燒傷患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成原因分析及護(hù)理

朱卉琪 孫 媛 楊 娟 吳 靜 王薇薇 周宜芳

作者單位：中國人民解放軍陸軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院 燒傷整形科 221004

燒傷患者并發(fā)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis of the extremity,DVT)形成是燒傷危重患者較為常見的并發(fā)癥之一，是目前公認(rèn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因其極易被忽視，多數(shù)患者未能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和診治，以至于發(fā)生致命性肺栓塞及遠(yuǎn)期的深靜脈功能不全。燒傷患者DVT形成的臨床特點(diǎn)及治療的特殊性決定了護(hù)理工作的特殊性[1]，目前對(duì)燒傷患者DVT的防治和護(hù)理已被廣泛關(guān)注。因此，在日常工作中如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防DVT的形成，并減少其對(duì)患者健康的危害，是燒傷科護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題之一[2]。2012年1月至2018年12月對(duì)7例DVT形成的燒傷患者進(jìn)行積極的溶栓治療和精心護(hù)理，取得了良好的效果，進(jìn)行回顧性分析報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2018年12月收治的燒傷患者中，住院治療期間并發(fā)深靜脈血栓形成的患者共7例，年齡39～79歲，中位年齡56歲，其中男性患者3例，女性患者4例。下肢燒傷3例，軀干燒傷1例，全身多處大面積燒傷3例。

1.2 檢查方法 7例燒傷患者于長(zhǎng)期臥床期間出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，伴Homans征或Neuhofs征陽性。采用彩色多普勒超聲檢查儀檢查，明確下肢DVT形成。在DSA引導(dǎo)下，阻斷患肢淺靜脈經(jīng)足背靜脈置入靜脈留置針注入對(duì)比劑碘海醇15ml，觀察深靜脈阻塞的程度及血栓的范圍。

1.3 治療方法 對(duì)經(jīng)彩色多普勒超聲及DSA檢查明確DVT形成的患者，使用Philips公司Integris Alluru Monoplane三維數(shù)字減影血管造影(three dimensional digital subtraction angiography,3D DSA)系統(tǒng)引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮健側(cè)股靜脈穿刺置入5F導(dǎo)管鞘先行下腔靜脈造影，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5F豬尾導(dǎo)管后，以20ml/s注射速度注入對(duì)比劑碘比醇30ml(含碘量350mg/ml)，了解雙側(cè)腎靜脈開口位置，于雙側(cè)腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器。然后經(jīng)導(dǎo)管鞘送入溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管頭端置于血栓內(nèi)(圖1a)，用肝素帽封好溶栓導(dǎo)管尾端，每6小時(shí)經(jīng)溶栓導(dǎo)管緩慢推注10萬單位尿激酶溶液20ml(將10萬單位尿激酶加入20ml生理鹽水中稀釋)，常規(guī)抗凝并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。24小時(shí)進(jìn)后行DSA復(fù)查，適時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管，直到血栓全部溶解(圖1b)，最后取出下腔靜脈濾器。

1.4 治療效果 本組7例燒傷后下肢深靜脈血栓形成患者，均采用下腔靜脈濾器置入，患肢深靜脈留置溶栓導(dǎo)管，5例治療7～10天血栓完全溶解，患者肢體腫脹疼痛消失，癥狀緩解，雙下肢對(duì)應(yīng)平面周徑相差小于1cm。經(jīng)彩色多普勒超聲及足背靜脈留置針造影檢查，血栓完全溶解，血管通暢，5例患者于濾器置入第10～14天內(nèi)取出。另有2例年齡大于60歲患者，溶栓治療超過14天，濾器未取出，終身留置。

a)溶栓前，左側(cè)股靜脈造影顯示左下肢股靜脈內(nèi)可見充盈缺損影，左側(cè)股靜脈血栓形成，將溶栓導(dǎo)管放置于血栓內(nèi)。b)溶栓后，經(jīng)足背靜脈造影見左側(cè)股靜脈充盈缺損影消失，靜脈回流良好。圖1 患者女性，51歲，熱液傷左下肢后收治入科，左下肢腫脹3天。

2.護(hù)理

2.1 預(yù)防性護(hù)理 對(duì)因嚴(yán)重?zé)齻栝L(zhǎng)期臥床或局部制動(dòng)的患者進(jìn)行相關(guān)宣教工作，講解DVT形成的病因、危險(xiǎn)因素以及DVT的相關(guān)預(yù)防知識(shí)。對(duì)于高齡(年齡>50歲)患者、下肢燒傷及合并糖尿病患者、高血壓患者，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，鼓勵(lì)患者用科學(xué)的方法預(yù)防DVT的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防DVT的第一步，對(duì)所有重度燒傷患者精確評(píng)估，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防[3]。對(duì)于下肢燒傷活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床患者，進(jìn)行抗感染治療的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。指導(dǎo)愈合期燒傷患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，抬高患肢，必要時(shí)被動(dòng)活動(dòng)患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2 病情觀察 置管溶栓患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)將患者安置在氣墊床上，2～4小時(shí)幫助患者調(diào)整1次體位，左右交替?zhèn)扰P，下肢屈曲角度不宜過大，防止溶栓導(dǎo)管折斷。密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、體溫、血壓1次/2小時(shí)。

2.3 深靜脈置管護(hù)理 對(duì)于留置深靜脈置管的患者，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每日定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，并覆蓋無菌敷料。注藥、輸液完畢后，以正壓方式推注肝素稀釋液封管，導(dǎo)管末端連接正壓接頭，并以無菌紗布包裹。若導(dǎo)管內(nèi)附著血栓或空氣，導(dǎo)致導(dǎo)管不通，應(yīng)立即聯(lián)系介入科醫(yī)生會(huì)診，必要時(shí)在DSA引導(dǎo)下將其撤出并更換溶栓導(dǎo)管，嚴(yán)禁強(qiáng)行推注藥液。

2.4 患肢護(hù)理 燒傷患者植皮術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄患肢皮膚的溫度、色澤及感知度的變化。對(duì)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛的患者，囑患者臥床休息，抬高患肢15°～30°，以促進(jìn)血液循環(huán)，積極配合醫(yī)生檢查患肢腫脹程度，以軟尺測(cè)量患肢的周徑，同健側(cè)下肢比較并做好記錄。每日做1次小腿腓腸肌靜脈叢的捫診檢查，如有壓痛可做腓腸肌局部壓痛試驗(yàn)，陽性提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。此時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生，建議進(jìn)行必要的床旁超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，及時(shí)聯(lián)系介入放射科醫(yī)生會(huì)診，根據(jù)病情決定是否需要放置下腔靜脈濾器進(jìn)行溶栓治療。

2.5 溶栓護(hù)理

2.5.1 術(shù)前心理護(hù)理：下腔靜脈濾器置入聯(lián)合留置溶栓導(dǎo)管溶栓是燒傷科一項(xiàng)新技術(shù)?；颊邔?duì)濾器的置入方法、介入手術(shù)操作過程以及溶栓效果缺乏認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此，應(yīng)對(duì)患者及家屬要做好耐心細(xì)致的解釋工作，介紹溶栓成功的病例以及留置導(dǎo)管溶栓的注意事項(xiàng)。消除患者緊張、恐懼的心理，提高患者對(duì)治療的依從性和樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，促進(jìn)其早日康復(fù)[4]。

2.5.2 注入溶栓藥物后的護(hù)理：留置溶栓導(dǎo)管溶栓時(shí)，溶栓導(dǎo)管頭端置入血栓的內(nèi)部，推注溶栓藥物采用脈沖注射方式，注射藥液期間可輕輕按摩患肢，注射完畢用肝素帽封好溶栓導(dǎo)管尾端，嚴(yán)格無菌操作。每6小時(shí)經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式推注10萬單位尿激酶溶液20ml，常規(guī)抗凝，每次推注完畢，觀察溶栓導(dǎo)管局部皮膚情況，觀察有無滲血或有無導(dǎo)管脫出等。溶栓期間患肢局部制動(dòng)，防止溶栓導(dǎo)管移位或穿刺點(diǎn)出血，做好穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理記錄。

2.5.3 術(shù)后觀察：留置導(dǎo)管使用尿激酶溶栓加上抗凝藥物的應(yīng)用，多數(shù)患者有出血的傾向。因此，在溶栓過程中要密切監(jiān)測(cè)凝血5項(xiàng)，24小時(shí)復(fù)查1次，注意觀察患者置管部位有無出血，同時(shí)觀察有無牙齦出血、血尿、黑便等，一旦發(fā)現(xiàn)要立即報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)處理。

3.討論

3.1 燒傷患者深靜脈血栓形成的相關(guān)因素 ①燒傷患者長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少：大面積燒傷患者中，深靜脈血栓形成3例；②留置深靜脈置管針：燒傷患者深靜脈留置置管針，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成2例；③抗凝治療不夠：燒傷患者植皮術(shù)后未接受抗凝治療的患者中深靜脈血栓形成2例。④燒傷患者皮膚完整性降低：大面積燒傷患者血漿液體大量參出，血液濃度增大、黏稠度增加，從而增加DVT的發(fā)生[5]。⑤輸血：燒傷患者大量輸血，體內(nèi)血小板血小板數(shù)量增加，引起血液凝聚性增強(qiáng)，血液中凝血酶等含量增多，易形成血栓[6]。⑥手術(shù)：大面積嚴(yán)重?zé)齻颊咭啻芜M(jìn)行削痂、植皮等治療措施，在手術(shù)過程中麻醉、鎮(zhèn)靜等藥物的使用，會(huì)使肌肉出現(xiàn)收縮功能暫停，將大幅促進(jìn)DVT的發(fā)生率[7]。

3.2 燒傷患者深靜脈血栓形成原因分析 DVT是燒傷患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)有下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、局部皮溫升高等，重者栓子脫落進(jìn)入肺部可發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。燒傷患者深靜脈血栓形成的原因主要有：①軀干燒傷患者處于被動(dòng)臥位，下肢燒傷患者長(zhǎng)期臥床，抑或創(chuàng)面疼痛限制患者運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肢體活動(dòng)減少，下肢靜脈血流緩慢，使血液中的細(xì)胞成分停滯于血管壁，形成血栓。②長(zhǎng)期臥床患者長(zhǎng)時(shí)間處于肢體制動(dòng)狀態(tài)以及燒傷原因直接造成股靜脈局部的損傷，反復(fù)多次的靜脈穿刺均可造成血管壁的損傷，促使DVT的形成。③血液的高凝狀態(tài)，高齡患者常合并內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病等均成為深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。④大面積燒傷患者由于補(bǔ)液需要，長(zhǎng)期留置深靜脈置管針，無菌操作不嚴(yán)格或者穿刺點(diǎn)周圍炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致血栓形成。

3.3 燒傷患者深靜脈血栓的預(yù)防 如何預(yù)防大面積燒傷患者DVT的形成，是我們護(hù)理工作所面臨的一項(xiàng)重要課題。大面積燒傷患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先要提醒醫(yī)生應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，尤其是大于60歲且合并其他疾病的高齡患者。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，低分子肝素在特重度燒傷救治中可顯著改善患者的凝血異常，有效預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生。其次，責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)密觀察并記錄重度燒傷患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此外，護(hù)士在日常治療護(hù)理過程中，要對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防DVT知識(shí)宣教，能夠有效防止DVT的發(fā)生。

近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，下腔靜脈濾器置入已廣泛應(yīng)用于臨床，有效地阻止DVT形成患者血栓脫落引起的肺動(dòng)脈栓塞。總之，對(duì)燒傷后并發(fā)DVT形成的患者，應(yīng)積極配合醫(yī)生遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)做好抗凝及溶栓的治療與護(hù)理，做到嚴(yán)密觀察、細(xì)致護(hù)理，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生具有積極臨床意義。