中國老年人慢性疼痛評估技術(shù)應(yīng)用共識(草案)

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會 《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會

1.撰寫目的

本共識(草案)制定的意圖是提供養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居家從事老年健康和服務(wù)業(yè)者及基層衛(wèi)生保健工作者相應(yīng)技術(shù)的應(yīng)用，評估分級在養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)內(nèi)的中國老年人的慢性疼痛，提供必要的知識教育老年健康和服務(wù)業(yè)者和老年人如何減輕疼痛。

2.概述

疼痛評估是指在疼痛治療前、治療中和治療后利用一定的方法測定和評價患者的疼痛強度和性質(zhì)。疼痛是一種主觀體驗，對于這種主觀感受進(jìn)行定量分析是臨床工作常見但也十分棘手的問題，目前還缺少對疼痛評估的客觀指標(biāo)，評估方法主要為主觀的測量與量表的測定。疼痛的評估也包括對疼痛全過程中不同因素相互作用的測量。

疼痛評估的目的：①明確診斷，判定疼痛性質(zhì)和特征，針對病因制定治療方案；②在疼痛診療過程中，通過動態(tài)評估及時調(diào)整治療方案，避免單純依賴患者回顧性比較而引起的偏差，對于老年患者尤為重要；③用定量的方法來評估不同治療方案的療效；④為臨床研究做出判斷分析和對照比較。

疼痛不僅與主訴者的生理、病理有關(guān)，還受許多其他因素影響，如情緒、心理、社會等，雖已建立多種疼痛測量方法，但迄今為止還沒有一種方法能達(dá)到客觀、精準(zhǔn)、簡便易行且適用于所有人群，所以疼痛評估的方法與指標(biāo)還需不斷改進(jìn)與完善。自我疼痛評估與本人的年齡、閱歷、語言表達(dá)及認(rèn)知能力密切相關(guān)，故在某些特殊人群的應(yīng)用中必須采用特殊方法，如嬰幼兒和老年人的疼痛評估。除此之外，有些老年人誤認(rèn)為疼痛是正常現(xiàn)象，是年齡增長的必然結(jié)果，致使有些慢性疼痛老年人一拖再拖，直到疼痛難忍或出現(xiàn)并發(fā)癥時才去就診，使相應(yīng)的疼痛治療變得更加棘手。所以，對于老年人的慢性疼痛診療，正確評估、準(zhǔn)確診斷、精準(zhǔn)微創(chuàng)治療、療效鞏固與隨訪均具有極大的挑戰(zhàn)性。

3.老年疼痛的特點

疼痛是老年人最常見的疾病之一，但目前關(guān)于我國老年人慢性疼痛發(fā)生率的權(quán)威調(diào)查還比較欠缺。國外研究表明獨立居住在社區(qū)的老年人慢性疼痛發(fā)生率為25%～76%，需要護(hù)理人員照顧的老年人慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)83%～93%。一項國外的社區(qū)調(diào)查顯示：慢性疼痛的老年人中，只有5%的老年人為單純一種疼痛，33%的老年人同時具有兩種疼痛，高達(dá)62%的老年人同時具有三種慢性疼痛，其中以骨骼肌肉疼痛最常見，發(fā)生率高達(dá)83%。按疼痛發(fā)生部位及發(fā)病機制，老年人慢性疼痛主要有肌肉軟組織疼痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)病理性疼痛三類。對大多數(shù)老年人來說，慢性疼痛是最常見的病癥，也是老年人最多的主訴，是嚴(yán)重降低老年人群生活質(zhì)量的一類常見疾病。慢性疼痛指急性損傷愈合后但疼痛仍持續(xù)存在且超過1個月，疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)月、數(shù)年乃至更長時間。據(jù)文獻(xiàn)報道，持續(xù)性疼痛狀態(tài)的發(fā)生率隨年齡增長而明顯增加，老年人退休、喪偶后生活狀態(tài)的改變會導(dǎo)致發(fā)生率進(jìn)一步增高，女性發(fā)生率高于男性。慢性疼痛對老年人的心理影響較急性疼痛更大，常導(dǎo)致失眠、情緒低落、食欲下降、活動受限、社交喪失，嚴(yán)重者則表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁、甚至自殺。老年人慢性疼痛以頸肩腰腿痛最多見，好發(fā)于腰背部、下肢、大關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié))等。隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，帶瘤生存的老年患者越來越多，控制不佳的癌痛也是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的慢性疼痛之一，持續(xù)的嚴(yán)重癌痛會明顯縮短患者的生存期。老年人群對家庭關(guān)愛的渴望、對社交需求的渴望、對自我價值再認(rèn)定的渴望均可表現(xiàn)為軀體化癥狀，其中最多見的就為慢性持續(xù)性疼痛。

4.老年患者疼痛的評估

疼痛評估是疼痛治療的前提，主要目的是判斷“疼痛是否存在”“是什么性質(zhì)的疼痛”“疼痛的程度”等。疼痛評估對做出正確的診斷、制訂治療方案具有重要的意義。

4.1 疼痛的初步主觀評估 在患者主訴或表現(xiàn)出疼痛時，醫(yī)護(hù)人員對患者的問診是十分重要的。一般詢問應(yīng)包括如下內(nèi)容：疼痛是如何發(fā)生的、疼痛發(fā)展過程、疼痛像什么、如何描述感受到的疼痛；疼痛部位和向何處放射；疼痛強度如何；疼痛與時間有何關(guān)系、疼痛發(fā)作的時間特點；使疼痛減輕或加重的因素是什么；疼痛發(fā)生時有無伴隨癥狀；疼痛發(fā)生后的治療情況、治療效果的評價、治療中有無并發(fā)癥發(fā)生；疼痛對日常生活(特別是睡眠)的影響；所患其他疾??；既往有無藥物濫用史、精神障礙史、外傷或手術(shù)史；是否使用過特殊藥物等。

4.2 疼痛部位評估 準(zhǔn)確的疼痛部位描述能幫助確定疼痛的來源，老年人經(jīng)常描述不清晰，必要時可要求疼痛者用一個手指指出明確的疼痛點或畫出部位。范圍較大時可用45區(qū)體表面積評分法進(jìn)行評估(圖1)。將人體全身分為45區(qū)，每個區(qū)內(nèi)標(biāo)有代表該區(qū)的號碼。請主訴者將自己的疼痛部位在圖中相應(yīng)部位畫出，每涂蓋一個區(qū)，則為1個疼痛記分，如無任何區(qū)涂蓋則為0分，總評分可反映出疼痛區(qū)域的數(shù)目。同時在相應(yīng)的疼痛區(qū)內(nèi)，分別使用四種不同的顏色進(jìn)行涂蓋，以表示無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最終查表計算疼痛范圍所占全部體表面積的百分比。45區(qū)法可反映出疼痛的范圍及變化，也可用于定量分析。45區(qū)法還可以反映疼痛的強度及變化。此方法的優(yōu)點是簡單，易于使用和評分；可同時確定患者的疼痛強度、部位、評分和面積；體表分區(qū)與解剖密切相關(guān)，所以特別有助于某些疼痛病理的診斷，在選擇手術(shù)及介入治療方法時十分有用；用體表面積的百分比來描述疼痛的范圍，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可信系數(shù)為0.997。缺點是皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋可受患者情感和疾病長期性的影響，不能用于評價精神病理學(xué)，因為其僅是患者疼痛的描述性評估。不適于頭痛患者。

疼痛區(qū)號各占體表面積百分比(%)25,26,274,5,163,8,9,10,11,30,31,32,331,2,21,22,23,24,44,456,7,12,13,28,29,36,37,38,3914,1519,20,42,4334,3517,18,40,410.501.001.501.752.002.503.003.504.004.75

圖1 45區(qū)體表面積評分法表疼痛區(qū)占體表面積的百分比

4.3 疼痛強度的評估 疼痛強度的評估是疼痛評估的重點也是難點。目前已研制出多種評估方法用于記錄和疼痛隨訪，臨床較常用的方法有視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、口述描繪評分法(verbal rating scale，VRS)、數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)、簡化的McGill疼痛問卷(short-form Mcgill Pain Questionnaire，SF-MPQ)、修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised，F(xiàn)PS-R)等。各種量表均有其適用人群和應(yīng)用重點，絕大多數(shù)量表應(yīng)用于年輕人都是比較可靠和實用的，但對于老年人，特別是文化程度低、視覺損害、語言表達(dá)障礙、認(rèn)知障礙等老年人疼痛的評估就會比較困難。應(yīng)用這些疼痛評估工具時，醫(yī)生首先應(yīng)了解適用人群、可靠性及有效性。有文獻(xiàn)研究報道不同疼痛強度評估量表在65歲以上的老年人中的使用情況，結(jié)果表明：修訂版面部表情疼痛量表的效度和信度較好；口述描述評分法可較好地描述疼痛；認(rèn)知和文化程度對視覺模擬評分法的評估結(jié)果影響最大。老年患者的疼痛評估應(yīng)靈活應(yīng)用各種方法，條件允許時可幾種方法同時應(yīng)用，互相修正，評估前進(jìn)行耐心恰當(dāng)?shù)亟忉專兄谔岣咦罱K評估的準(zhǔn)確性。

4.3.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：在一10cm長的直線上，一端標(biāo)記為0，另一端標(biāo)記為10，分別代表正常狀態(tài)沒有任何疼痛(0)和受試者可以想象的最劇烈最嚴(yán)重的疼痛(10)，受試者根據(jù)自己目前所感受到的疼痛程度，在直線0～10間的某一點做出記號，該點代表受試者目前所感受到的疼痛強度。對于疼痛程度的量化可記錄為從起點至記號處的距離。該方法與受試者的認(rèn)知和文化程度背景關(guān)系密切。相對簡化的方法是：使用一帶有可移動標(biāo)尺的直尺，正面標(biāo)記為0～10，背面為細(xì)化的0～10數(shù)字的視覺模擬評分尺，當(dāng)受試者滑動直尺上的標(biāo)尺時，檢查者就可以立即通過直尺背面的具體數(shù)字量化出受試者的疼痛程度，數(shù)字可精確到毫米。

4.3.2 口述描繪評分法(verbal rating scale，VRS)：此方法采用不同程度的形容詞來描述自身的疼痛強度。目前文獻(xiàn)報道有不同的VRS方法，根據(jù)評分等級的不同分為：4級評分法、5級評分法、6級評分法、12級評分法和15級評分法，其中5級評分法[無痛0分、輕度痛1分、中度痛2分，重度痛3分，極重度痛(不可忍受的痛)4分]在臨床中應(yīng)用最普遍?？谑雒枥L評分法所采用的疼痛程度描述詞通常從疼痛最輕到最重的順序排列，程度最輕的疼痛描述詞被評估為0分，以后逐級增加，每級增加1分，每個描述疼痛程度的形容詞都有相應(yīng)的評分，這樣可以更好地定量分析疼痛?；颊叩目傮w疼痛程度就是最接近疼痛水平的形容詞所代表的數(shù)字，此方法也便于疼痛的動態(tài)評估與觀察?？谑雒枥L評分法是同樣可用于疼痛緩解的評分，不同研究者的出發(fā)點不同，所采用的程度形容詞也有很大差異。在Dunclee提出的方法中描述詞匯為優(yōu)、良、中、差、可疑、沒有。在Huskisson提出的方法中采用的詞匯為無、輕微、中等、完全緩解。口述描繪評分法簡便易行，治療前、治療中、治療后不同時間點的評估還可以看出患者的疼痛感覺變化。但應(yīng)注意的是：老年患者感覺不敏感或?qū)Τ潭刃稳菰~的理解存在偏差，導(dǎo)致相應(yīng)的描述形容詞可能比實際疼痛要輕或重，給治療護(hù)理都會帶來一定的困難。

4.3.3 數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)：此方法最早由Budzynski和Melzack等提出，目前為臨床應(yīng)用最廣泛，疼痛機構(gòu)診治患者時最常使用的方法之一。①11點數(shù)字評分法(the 11-point numeric rating scale,NRS-11)：此方法將整體疼痛程度等級用0～10這11個點來描述，受試者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行打分，0代表無疼痛，之后隨著數(shù)值的增加疼痛強度也逐漸加重，10表示最劇烈最嚴(yán)重的疼痛。此法是臨床上簡單、最常使用的主觀疼痛測量方法，容易被患者理解和接受，可以口述也可以記錄，結(jié)果相對較為可靠。②101點數(shù)字評分法(the 101-point numeric rating scale,NRS-101)：與上述的11點數(shù)字評分法相似，使用從0～100共101個點代表整體疼痛，0表示無痛，100表示最劇烈最嚴(yán)重的疼痛，受試者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行打分。由于數(shù)字的增加，可供選擇的點明顯增多，從而使疼痛的評分更加數(shù)據(jù)化，可用于臨床科研和鎮(zhèn)痛的研究領(lǐng)域?？蓱?yīng)用NRS動態(tài)測定疼痛治療過程中的疼痛變化，但評估不宜過于頻繁，至少應(yīng)以小時為單位進(jìn)行間歇評估。定期評估與單次評估相比，能提供疼痛隨時間變化的規(guī)律和治療后疼痛緩解的詳細(xì)資料。但如果疼痛評估過于頻繁則可能導(dǎo)致受評者出現(xiàn)焦慮和情緒不穩(wěn)定，對評估的準(zhǔn)確性造成影響。另外，焦慮和情緒不穩(wěn)定也會加重疼痛感覺。

4.3.4 簡化的McGill疼痛問卷表(Shot-form Mcgill Pain Questionnaire，SF-MPQ)：McGill疼痛問卷表(Mcgill Pain Questionnaire,MPQ)比較煩瑣，臨床上應(yīng)用不便，1987年Melzack在McGill疼痛問卷表基礎(chǔ)上提出一種簡化的疼痛問卷，并將視覺模擬評分法加入其中，成為一種簡便實用的綜合性問卷，稱簡化的McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)。SF-MPQ由11個感覺類(包括跳痛、反射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛)和4個情感類(包括疲勞、不適感、恐怖感、折磨感)對疼痛的描述詞以及現(xiàn)時疼痛強度(present pain intensity,PPI，分為6級：無痛、微痛、疼痛不適、痛苦、可怕、極度痛)和VAS組成。對描述詞“無”“輕”“中”和“重”分別賦予0～3分，以表示不同的程度等級。SF-MPQ不僅可以求出不同分類的疼痛評級指數(shù)(pain rating index,PRI)，而且還可以求出總的PRI，所以適用于檢測時間有限而又希望獲得較多疼痛強度信息時。同經(jīng)典MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評價方法。

4.3.5 修訂版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised，F(xiàn)PS-R)：修訂版面部表情疼痛量表將數(shù)字或程度形容詞轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌拿娌勘砬?，使受試者更容易理解與配合，這些面部表情代表傷害所造成疼痛的嚴(yán)重程度。最左邊的表情代表無痛，從左至右的表情表示疼痛越來越嚴(yán)重，最右邊的表情代表最劇烈的疼痛(圖2)。讓受試者選擇一個能代表其疼痛程度的表情。

圖2 修訂版面部表情疼痛量表

4.4 行為觀察 疼痛，特別是慢性疼痛對人體的生理和心理都造成嚴(yán)重的不良影響，導(dǎo)致疼痛人群表現(xiàn)出思維、行為和舉止的變化。醫(yī)務(wù)人員可以通過這些表現(xiàn)間接了解患者的疼痛程度，所以細(xì)致觀察這部分人群的各種表現(xiàn)，特別是那些溝通障礙、表達(dá)障礙的人群是十分重要的。2002年美國老年醫(yī)學(xué)會提出6種與老年人疼痛相關(guān)的行為，即：①面部表情包括皺眉、傷心的表情、驚恐面容、做鬼臉、前額皺紋、閉眼、扭曲的表情、快速眨眼等；②語言和發(fā)音包括嘆氣、呻吟、哼哼聲、叫喊、呼吸重、求幫助；③身體運動包括身體僵硬、姿勢緊張、驚恐、活動受限、步態(tài)或活動度改變；④人際交往的改變包括攻擊性、抵制護(hù)理、社交減少、社會不適應(yīng)、孤僻、辱罵他人等；⑤活動方式和日常行為的改變包括拒絕進(jìn)食、食欲改變、休息時間增加、休息方式改變、日?；顒油蝗煌Ｖ沟龋虎蘧駹顟B(tài)改變包括哭喊、流淚、易怒、抑郁等。UBA疼痛行為量表(UBA pain behavior scale)對一些與疼痛相關(guān)的行為進(jìn)行了定量測定，包括10項疼痛行為指標(biāo)，每一項用無(0)、偶爾(1/2)、經(jīng)常(1)進(jìn)行評定，患者對各項行為指標(biāo)選擇的總指標(biāo)即為疼痛行為得分。此量表是一種使用簡便、可靠、結(jié)果可信的間接疼痛評價方法。評估前檢測人員需要接受必要的訓(xùn)練，以統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)，提高評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.5 認(rèn)知障礙患者疼痛評估工具 隨著年齡增長，各種基礎(chǔ)疾病的增加，老年人群特別是高齡人群中各種認(rèn)知功能障礙的比例逐漸增高，對這類人群的疼痛評估更為困難。目前已有十余種評估量表應(yīng)用于這些特殊人群，如Abbey疼痛評估量表、癡呆患者不適評估-長期護(hù)理方案、阿爾茨海默癡呆不適評估量表、Doloplus-2疼痛評估量表、非言語性疼痛指標(biāo)表、FLACC疼痛評估量表、交流障礙患者疼痛評估工具、語言交流障礙老年人疼痛評估表、重度癡呆疼痛評估表、老年癡呆患者疼痛評估表、癡呆患者疼痛評分、最小數(shù)據(jù)疼痛評估工具、成人非言語疼痛評估量表等。這些量表各有不同的觀察側(cè)重點，在臨床中應(yīng)靈活使用。

4.6 老年患者疼痛治療的注意事項 老年患者因其自身特點，疼痛治療也具有一定的特殊性?？傮w來講應(yīng)注意以下幾點：①綜合評估，查找疼痛的原因，鑒別有無腫瘤與器質(zhì)性疾??；②藥物使用時需要注意藥物的不良反應(yīng)、多重用藥的相互作用以及對原有其他基礎(chǔ)疾病的影響；③盡量使用無創(chuàng)或微創(chuàng)的手段進(jìn)行治療，以消除癥狀為主要目標(biāo)；④加強治療后的正確鍛煉，鞏固和維持療效；⑤關(guān)注身心問題，適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，加強人文關(guān)懷。⑥充分認(rèn)識老年患者疼痛的復(fù)雜性，以疼痛科為主導(dǎo)，進(jìn)行多學(xué)科合作，促進(jìn)患者早日消除疼痛。

執(zhí)筆:華震(北京醫(yī)院疼痛科，國家老年醫(yī)學(xué)中心)、張宏業(yè)(北京醫(yī)院疼痛科，國家老年醫(yī)學(xué)中心)；邱蕾(北京醫(yī)院保健醫(yī)療部，國家老年醫(yī)學(xué)中心)