2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者肝臟硬度和脂肪變性程度研究

張 凡 葉春艷 何 軍 韓 艷 李文堅(jiān)

近年來(lái)，隨著不良生活習(xí)慣的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)肥胖患者日益增多，且趨向低齡化。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)生率也逐年增加，并且多數(shù)存在代謝綜合征。目前NAFLD患者的肝臟發(fā)生脂肪變性及進(jìn)一步纖維化和肝硬化的機(jī)制，并不完全清楚。肝臟活檢是評(píng)價(jià)肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝活檢是有創(chuàng)的，且肝組織活檢標(biāo)本受取樣誤差影響易導(dǎo)致肝纖維化準(zhǔn)確性不足及肝硬化漏診，并不適于推廣為NAFLD患者常規(guī)檢查手段。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography，TE)可通過(guò)測(cè)量肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)反映肝纖維化程度，通過(guò)受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)定量檢測(cè)肝脂肪變。由于其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速、易于操作、可重復(fù)性、安全性和耐受性好的特點(diǎn)，目前已被多個(gè)國(guó)家用于NAFLD患者臨床評(píng)估的重要手段。本研究納入198例T2DM合并NAFLD患者，利用FibroScan瞬態(tài)彈性成像技術(shù)評(píng)估患者肝臟脂肪變性和纖維化程度。

資料與方法

1.研究對(duì)象：前瞻性納入2017年2月～2018年7月常州市第三人民醫(yī)院診斷為T(mén)2DM合并NAFLD的住院患者198例。T2DM 的診斷均符合1999年WHO及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD診斷符合2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷彌漫性脂肪肝至少符合以下判定標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)：①肝臟有彌漫性的回聲增強(qiáng)；②肝臟內(nèi)管道結(jié)構(gòu)不清；③肝區(qū)遠(yuǎn)場(chǎng)超聲束回聲衰減。排除標(biāo)準(zhǔn)：①<18歲；②每周飲酒折合酒精量>140g(男性)或70g(女性)；③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；④孕婦；⑤肝臟占位性病變；⑥置入有心臟起搏器；⑦拒絕行FibroScan檢查。所有受試者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)常州市第三人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.人口學(xué)特征及生化指標(biāo)測(cè)定：常規(guī)測(cè)量患者身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)。參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)生部)中國(guó)超重和肥胖癥預(yù)防控制指南定義，BMI<18.5 kg/m2為體重過(guò)低；18.5～23.9kg/m2為正常體重；24.0～27.9kg/m2為超重；≥28.0kg/m2為肥胖。測(cè)量患者血壓，收縮壓<140mmHg(1mmHg=0.133kPa)且舒張壓<90mmHg為正常血壓；收縮壓140～159mmHg和(或)舒張壓90～99mmHg為1級(jí)高血壓(輕度)；收縮壓160～179mmHg和(或)舒張壓100～109mmHg為2級(jí)高血壓(中度)；收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg為3級(jí)高血壓(重度)。全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(7600S)檢測(cè)空腹血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、白蛋白(ALB)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)。

3.LSM及CAP測(cè)定：使用FibroScan-502機(jī)型(法國(guó)Echosens公司)M型探頭同時(shí)完成LSM及CAP測(cè)定，分別用于無(wú)創(chuàng)定量評(píng)價(jià)肝纖維化及脂肪變程度。測(cè)量時(shí)患者仰臥，右手放在頭后，暴露肝右葉區(qū)的肋間隙。通常取劍突水平線、右腋中線及肋骨下緣所包圍的區(qū)域?yàn)闄z測(cè)區(qū)域。探頭垂直緊貼于皮膚，于肋間隙選定測(cè)量位置, 檢查者按探頭按鈕開(kāi)始采集圖像并獲得測(cè)量值。10次成功測(cè)定值的中位數(shù)即為最終測(cè)定值，對(duì)于有效TE檢測(cè)，要求操作成功率≥60%且四分位數(shù)間距(inter quartile range，IQR)/中位數(shù)(median)即IQR/M≤0.3。依LSM值將肝纖維化分為4個(gè)等級(jí)[1]：<7.0kPa為F0F1(無(wú)或輕微纖維化)；7.0～8.6kPa為F2(顯著纖維化)；8.7～10.2kPa為F3(進(jìn)展期纖維化)；≥10.3kPa為F4(肝硬化)。依CAP值將肝脂肪變分為4個(gè)等級(jí)：<238dB/m為S0(無(wú)肝脂肪變)；238～258dB/m為S1(輕度肝脂肪變)；259～291dB/m為S2(中度肝脂肪變)；≥292dB/m為S3(重度肝脂肪變)。

結(jié) 果

1.一般情況：本次前瞻性納入診斷為T(mén)2DM合并NAFLD的住院患者共198例，其中21例LSM測(cè)定失敗，6例血清檢測(cè)不完整，共171例(86.4%)患者納入分析?；颊咭话闱闆r、生化指標(biāo)、纖維化及脂肪變情況見(jiàn)表1。

2.CAP值及LSM值分析：所有患者的CAP值為315.2±42.5dB/m，不同肝脂肪變等級(jí)的CAP值分別為：S0：187.8±22.1dB/m；S1：251.4±6.1dB/m；S2：277.4±9.1dB/m；S3：335.6±27.0dB/m。所有患者的LSM值為中位數(shù)為6.8kPa，IQR為5.1～9.0kPa，不同肝脂肪變等級(jí)的LSM值分別為：S0：中位數(shù)為3.6kPa，IQR為2.8～3.7kPa；S1：中位數(shù)為4.6kPa，IQR為4.2～5.6kPa； S2：中位數(shù)為5.3kPa，IQR為4.2～6.2kPa；S3：中位數(shù)為7.7kPa，IQR為6.0～10.1kPa。

表1 171例T2DM合并NAFLD患者的一般情況 [n(%)，M(IQR)]

171例患者中，有4.1%(7/171)患者有輕度脂肪變性，有21.6%(37/171)患者有中度脂肪變性，有71.3%(122/171)患者重度脂肪變性。有28.7%(49/171)患者存在顯著肝纖維化(F2～F3，7.0～10.2kPa)，有17.5%(30/171)患者LSM值提示肝硬化(F4，≥10.3kPa)。與沒(méi)有或輕中度脂肪變性(S0～S2)患者比較，重度脂肪變性(S4)患者中顯著肝纖維化(LSM：7.0～10.2kPa)比例及肝硬化(LSM≥10.3kPa)比例均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表2。

表2 不同肝脂肪變性程度患者肝纖維化程度比較 [n(%)]

3.肝纖維化危險(xiǎn)因素單因素及多因素Logistic回歸分析：以LSM≥7kPa與患者年齡、性別、BMI、高血壓、ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、TG、CHOL、ALB、HbA1c、CAP做單因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示高BMI、高ALT、高AST及高CAP值可能是肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而患者年齡、性別、血壓、GGT、ALP、TBIL、TG、CHOL、ALB、HbA1c跟肝纖維化沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)。因AST與ALT存在較強(qiáng)的共線性，故只保留ALT，以LSM≥7kPa與年齡、性別、BMI、高血壓、ALT、GGT、ALP、TBIL、TG、CHOL、ALB、HbA1c、CAP做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示高ALT和高CAP值可能是肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表3。

表3 肝纖維化危險(xiǎn)因素單因素及多因素Logistic回歸分析

討 論

既往研究認(rèn)為，肝臟脂肪變性是由于T2DM和肥胖患者存在胰島素抵抗造成的[2]。但一些研究表明，在很多病例里，脂肪變性先于血糖升高及代謝綜合征發(fā)生[3,4]。因此，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和T2DM之間可能存在一種雙向的因果關(guān)系[5,6]。NAFLD患者有較高比率會(huì)發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)，進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化。目前多數(shù)醫(yī)生和患者對(duì)于影響患者生命和生活質(zhì)量的糖尿病的并發(fā)癥越來(lái)越重視，但是既往更多關(guān)注心血管等方面的問(wèn)題，肝臟作為一個(gè)新的靶器官受到了越來(lái)越多的關(guān)注。隨著現(xiàn)代人的飲食習(xí)慣和生活方式的改變，肥胖的群體日益龐大，越來(lái)越多的糖尿病患者出現(xiàn)肝酶(ALT/AST)升高，而肝臟超聲檢查也會(huì)發(fā)現(xiàn)不同程度的脂肪變性。

隨著治療慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染和控制慢性乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)制的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)，由于肝炎病毒感染引起的肝硬化的比率正逐年降低。而T2DM的發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，全世界預(yù)計(jì)在2030年達(dá)到7.7%，在T2DM患者中NAFLD的發(fā)生率很高，達(dá)到近60%，脂肪變性引起的肝硬化比率將越來(lái)越高[7,8]。NASH患者患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，估計(jì)達(dá)0.3%/年，所以早期診斷和分期篩選十分重要[9]。

在大多數(shù)病例里，脂肪變性是發(fā)展成為NASH的第一步。筆者利用FibroScan的CAP這一非侵入性的工具對(duì)患者肝臟脂肪變性分級(jí)評(píng)估。研究證實(shí)CAP在鑒別中重度肝脂肪變有較高的敏感度和特異性，在鑒別中度肝脂肪變時(shí)的準(zhǔn)確性達(dá)到93%，而鑒別重度肝脂肪變的準(zhǔn)確性為94%[10]。本研究中有97.1%的患者有脂肪變性，其中中度和重度的病例有93.0%。

T2DM合并NAFLD的患者，如果疑似為NASH，應(yīng)建議行肝臟組織活檢。但由于糖尿病的發(fā)生率很高，常規(guī)開(kāi)展肝活檢很難實(shí)現(xiàn)，TE被越來(lái)越多的作為肝活檢的替代方法應(yīng)用于肝纖維化的評(píng)估。TE技術(shù)最早被用于評(píng)估丙肝患者的肝臟纖維化，后來(lái)逐步應(yīng)用于慢性乙肝患者和NAFLD患者，作為評(píng)估肝臟纖維化，尤其是對(duì)中重度肝纖維化的鑒別的一個(gè)可靠性指標(biāo)。非侵入性、快速簡(jiǎn)便、可重復(fù)、價(jià)格便宜、可多中心檢測(cè)是TE技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)最大的缺點(diǎn)是測(cè)量的有效性問(wèn)題，只使用M探針的情況下，只有85%的測(cè)量有效[11]。如果使用M和XL探針,可以有多達(dá)93%的患者有效測(cè)量[12]。本研究中有效測(cè)量為89.4%，測(cè)量失敗的患者多數(shù)為超重或肥胖患者。T2DM患者由于大多數(shù)要進(jìn)行定期體檢，可以更容易進(jìn)行肝臟疾病的篩查。本研究中，通過(guò)TE檢測(cè)LSM值，提示有28.7%患者存在顯著肝纖維化(7.0～10.2kPa)，有17.5%患者有肝硬化(≥10.3kPa)，一共有46.2%患者可能有較為嚴(yán)重的肝臟纖維化改變。

目前，肝纖維化分級(jí)的LSM界值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估顯著纖維化的界值，有7.0kPa、8.0kPa和7.6kPa等標(biāo)準(zhǔn)[13,14]。評(píng)估丙肝患者肝硬化的界值，有12.5kPa和14.0kPa, 評(píng)估乙肝患者肝硬化的界值，有12.5kPa和13.4kPa，對(duì)酒精性脂肪性肝炎(ASH)患者，建議的界值是22.4kPa[15～17]。有研究提出7.0kPa較低，建議用>8.0kPa作為判斷顯著肝纖維化的標(biāo)準(zhǔn)值，使用>8.0kPa預(yù)測(cè)糖尿病患者肝纖維化程度，發(fā)現(xiàn)有17.2%的患者存在顯著肝纖維化[1,13]。本研究中，如果使用8.0kPa作為界值，顯著肝纖維化患者的比例將變成34.5%(59/171)。不管采用哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以明確的是，T2DM合并NAFLD的患者中顯著肝纖維化的比例均較高。肝功能檢測(cè)可以做為T(mén)2DM合并NAFLD的患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，轉(zhuǎn)氨酶的升高常常預(yù)示著炎癥的存在，可能為NASH，需排除病毒感染因素。

使用FibroScan的TE技術(shù)完成LSM及CAP測(cè)定簡(jiǎn)便而快速，重度肝臟脂肪變性提示肝臟顯著纖維化的可能性明顯增加[13]。本研究中，與沒(méi)有或輕中度脂肪變性(S0～S2)患者比較，重度脂肪變性(S4)患者中顯著肝纖維化(LSM：7.0～10.2kPa)比例及肝硬化(LSM≥10.3kPa)比例均更高，也證明了這一點(diǎn)。但是，在輕中度脂肪變性患者中也有顯著肝纖維化及肝硬化病例，因此，利用LSM評(píng)估糖尿病患者的肝纖維化程度應(yīng)應(yīng)用于全體人群，而不局限于重度脂肪變性患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，高ALT和高CAP值可能是T2DM合并NAFLD的患者肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及CAP可以評(píng)估患者發(fā)生肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。年齡、性別、血壓等因素未發(fā)現(xiàn)與肝纖維化的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)。本研究通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)TE，測(cè)量LSM和CAP值，發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD的患者中，97.1%有不同程度的脂肪變性，46.2%有顯著的肝纖維化。因此，LSM檢測(cè)應(yīng)該作為T(mén)2DM合并NAFLD的患者的常規(guī)檢查，尤其是對(duì)于有轉(zhuǎn)氨酶升高或者CAP值較高的患者，LSM應(yīng)作為重要評(píng)估指標(biāo)。肝纖維化分級(jí)的LSM界值尚待進(jìn)一步研究確定，但>7.0kPa提示患者有較為明顯的肝臟損害，必要時(shí)可選擇行肝組織活檢明確診斷。本研究的不足之處是沒(méi)有用肝臟組織活檢等方法對(duì)肝纖維化進(jìn)行評(píng)估，來(lái)確定肝纖維化的程度。另外，也不能完全排除排除有無(wú)其他可能引起肝臟損害的疾病存在。

總之，利用FibroScan的TE技術(shù)，通過(guò)CAP定量檢測(cè)肝脂肪變性程度，通過(guò)測(cè)量LSM反映肝纖維化程度，可以有效地對(duì)T2DM合并NAFLD的患者肝脂肪變、肝臟纖維化進(jìn)行篩查和評(píng)估，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。