高血壓患者的適宜隨訪時(shí)間和頻率

李志芳 段培芬 劉新太 姬忠保 馮向先 武陽(yáng)豐

2017年《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》中指出，高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥如腦卒中、冠心病、心力衰竭等致殘和致死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界平均水平[1,2]。2009年我國(guó)將高血壓規(guī)范化管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，截至 2016 年底，規(guī)范化管理人數(shù)達(dá)到 9023 萬(wàn)人，這意味著高血壓規(guī)范化管理進(jìn)入正軌。而評(píng)價(jià)高血壓規(guī)范化管理效果的研究顯示[3～5]：規(guī)范化管理成本高、效果均衡不一，尤其是農(nóng)村地區(qū)效果并不理想。在高血壓規(guī)范化管理工作中，究竟需要多長(zhǎng)時(shí)間隨訪患者一直缺乏有科學(xué)依據(jù)的說(shuō)法。這個(gè)問(wèn)題也直接影響了規(guī)范管理的成本和效果，有必要加以研究。

我松了一口氣。這是我第五次找林強(qiáng)信了，前四次都未獲準(zhǔn)，我不得不一次次升級(jí)辭工的理由。我甚至準(zhǔn)備好了第六次的辭工理由，也是頂峰造極的理由，我會(huì)說(shuō)我爺爺奶奶外公外婆突然都死了，就那么巧，我是唯一的孫子外孫，我必須回家為四老送終。我看你批不批？

“中國(guó)農(nóng)村健康行動(dòng)”是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所和美國(guó)慢性病預(yù)防健康促進(jìn)中心聯(lián)合資助，在我國(guó)5省10縣120個(gè)村范圍內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)心血管疾病規(guī)范化管理的整群隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)由村醫(yī)提供的心血管病高危人群規(guī)范化管理是否能夠有效降低全村人群的血壓水平[6]。本文數(shù)據(jù)來(lái)源于山西省項(xiàng)目點(diǎn)，將接受規(guī)范化管理人群中的所有高血壓患者納入研究分析，探討高血壓規(guī)范化管理的隨訪時(shí)間及頻率，為制定農(nóng)村地區(qū)高血壓最佳規(guī)范化管理模式提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象:研究對(duì)象來(lái)源于“中國(guó)農(nóng)村健康行動(dòng)”山西項(xiàng)目點(diǎn)[6]。山西省高平市和晉城市陽(yáng)城縣共12個(gè)村參加了該項(xiàng)目,研究期間有651例心血管病高?；颊呓邮芰舜遽t(yī)提供的規(guī)范化管理。本研究選擇其中基線收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者作為高血壓研究對(duì)象，最終納入研究且完成隨訪次數(shù)≥12次的高血壓患者463例，共完成7310人次隨訪。

2.規(guī)范化管理方法及內(nèi)容：鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化管理的內(nèi)容主要包括4個(gè)方面：(1)按照如上標(biāo)準(zhǔn)檢出高?；颊?，并建立《心腦血管病高危人群病例管理記錄冊(cè)》。首診記錄包括一般信息、生活習(xí)慣、常見(jiàn)慢性病患病情況、診療及服藥情況等內(nèi)容。(2)循證治療：包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療首先推薦利尿劑和小劑量阿司匹林，鼓勵(lì)使用其他有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的降壓藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和他汀類藥物。非藥物治療措施有勸導(dǎo)減鹽、戒煙、減重、增加體育鍛煉等。(3)定期隨訪(1次/月)：隨訪記錄包括新發(fā)疾病、血壓、體重、服藥及生活習(xí)慣改變等內(nèi)容。(4)及時(shí)轉(zhuǎn)診：對(duì)出現(xiàn)急癥、次急癥或病情加重的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。具體規(guī)范化管理的細(xì)節(jié)參見(jiàn)前期發(fā)表的文章[9]。所有研究對(duì)象接受知情同意，并簽署知情同意書(shū)，方可納入研究。該研究方案通過(guò)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)倫理審查(倫理審查批號(hào)：IRB00001052-10045)。

3.相關(guān)指標(biāo)定義及變量賦值：血壓控制率：血壓得到有效控制者(SBP<140mmHg和DBP<90mmHg)占高血壓患者的比例；血壓控制率：合格=1，不合格=0；性別：男性=1，女性=0；年齡：<65歲=1，≥65歲=2；基礎(chǔ)血壓：<160mmHg=1，≥160mmHg=2；隨訪次數(shù)：首診=0，第1～15個(gè)月隨訪分別賦值為1～15。

但是，一條精子所含的酶量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，只有在許多精子的共同努力下，才能殺出一條血路，讓幸運(yùn)的那個(gè)英雄攻破卵細(xì)胞最后的壁壘。

血壓與心血管事件的關(guān)系決定有效控制血壓是心血管疾病發(fā)生的有效措施，也是心血管疾病規(guī)范化管理項(xiàng)目的重要考核指標(biāo)[7～11]。我國(guó)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)差距大，有研究結(jié)果顯示：我國(guó)低收入地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)得分低，患病率卻接近甚至超過(guò)城市[12～16]。因此，利用有限的衛(wèi)生資源，尤其在農(nóng)村地區(qū)尋找最佳的高血壓的規(guī)范化管理模式具有非常重要的意義。

結(jié) 果

3.不同隨訪時(shí)間血壓控制率變化趨勢(shì)的分析:血壓控制率隨著隨訪次數(shù)逐漸提高，上升趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=319.80，P<0.05)；不同性別、年齡、基礎(chǔ)收縮壓分組間，血壓控制率變化趨勢(shì)保持一致(表3，圖4～圖6)。

4.質(zhì)量控制：村醫(yī)接受來(lái)自北京心血管病專家和項(xiàng)目部人員的規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可實(shí)施干預(yù)管理；當(dāng)?shù)仨?xiàng)目專員每2個(gè)月對(duì)參加村進(jìn)行訪視，檢查村醫(yī)隨訪工作并形成評(píng)估報(bào)告；省級(jí)項(xiàng)目協(xié)調(diào)員每3個(gè)月對(duì)上報(bào)的信息進(jìn)行電話抽查，每6個(gè)月入戶抽樣核查；村醫(yī)的醫(yī)療和隨訪行為評(píng)估指標(biāo)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予一定經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。血壓檢查所用血壓計(jì)是歐姆龍HEM-7301IT型號(hào)，體重計(jì)是歐姆龍HN-283型號(hào)，使用前經(jīng)過(guò)廠家統(tǒng)一矯正。

表1 研究對(duì)象一般情況表

Δ1mmHg=0.133kPa

2.不同隨訪時(shí)間血壓變化趨勢(shì)的分析:平均收縮壓隨著隨訪次數(shù)增加呈下降趨勢(shì)(F收縮壓=26.13，P收縮壓<0.05)，前3個(gè)月隨訪平均收縮壓由166.5mmHg下降至139.5mmHg，第4～6個(gè)月隨訪由138.8mmHg下降135.4mmHg，第6個(gè)月之后維持134mmHg左右水平，且不同性別、年齡和基礎(chǔ)血壓分組間，平均收縮壓變化趨勢(shì)保持一致(表2，圖1～圖3)。

1.一般情況:選擇≥12次隨訪463例高血壓患者納入數(shù)據(jù)分析，隨訪7310人次，男女性別比例為0.95∶1，年齡中位數(shù)為65歲(表1)。

根據(jù)電氣試驗(yàn)要求對(duì)絕緣抱桿進(jìn)行工頻耐壓試驗(yàn)，如圖10所示。試驗(yàn)電壓為45 kV，持續(xù)1 min[5-6]〗試驗(yàn)過(guò)程中，絕緣抱桿無(wú)火花、飛弧或擊穿現(xiàn)象，裝置無(wú)明顯發(fā)熱。試驗(yàn)表明，綜合絕緣抱桿絕緣性能滿足帶電作業(yè)要求。

討 論

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)由項(xiàng)目專員和項(xiàng)目協(xié)調(diào)員定期審核，保證信息完整真實(shí)。采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人進(jìn)行錄入，經(jīng)過(guò)一致性檢驗(yàn)后形成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法有重復(fù)測(cè)量資料的方差分析、重復(fù)測(cè)量資料的廣義估計(jì)方程等方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同分組間收縮壓變化趨勢(shì)表

圖1 不同性別間收縮壓變化趨勢(shì)圖

圖2 不同年齡組間收縮壓變化趨勢(shì)圖

圖3 不同基礎(chǔ)收縮壓分組間收縮壓變化趨勢(shì)圖

李園等[17]在我國(guó)8省(自治區(qū))高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀的研究中報(bào)道規(guī)范管理(隨訪次數(shù)≥4次)滿1年高血壓患者血壓控制率為50.3%(城市為62.0%，農(nóng)村為36.6%)；王增武等[18]報(bào)道社區(qū)規(guī)范化管理(高危患者：1次/月，中?；颊撸?次/2個(gè)月，低?；颊撸?次/3個(gè)月)滿1年的高血壓患者血壓控制率達(dá)74.7%，可見(jiàn)規(guī)范化管理的隨訪時(shí)間和頻率直接影響到研究效果。我國(guó)高血壓社區(qū)管理成本分析的研究顯示，按照高?；颊?次/月、中?；颊?次/2個(gè)月和低?；颊?次/3個(gè)月隨訪模式，高血壓患者收縮壓水平每降低1mmHg，需要年人均管理成本為3.6元[3]。我國(guó)約有2.7億高血壓患者，每患者收縮壓僅降低1mmHg，每年就約需要10億元人民幣的管理成本。因此，合理安排隨訪時(shí)間和周期是保證管理效果和節(jié)約成本的前提。而以往對(duì)高血壓規(guī)范化管理效果的評(píng)價(jià)研究多數(shù)集中在評(píng)價(jià)其1年或更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的干預(yù)效果，對(duì)于新納入高血壓患者最少需要規(guī)范化管理多長(zhǎng)時(shí)間，血壓達(dá)標(biāo)后，再次隨訪的時(shí)間間隔和頻率并沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)支撐[18～20]。

本研究采取1次/月的隨訪頻率，1～3個(gè)月隨訪平均收縮壓快速下降， 4～6個(gè)月下降緩慢，第6個(gè)月隨訪后平均收縮壓維持穩(wěn)定水平,血壓控制率前6個(gè)月上升明顯，且在不同性別、年齡、基礎(chǔ)血壓分組間,平均收縮壓和血壓控制率變化趨勢(shì)均保持一致，而不同基礎(chǔ)收縮壓組間心血管事件累積發(fā)生率有明顯差異。這提示對(duì)新納入管理的高血壓患者前3～6個(gè)月最好每個(gè)月隨訪1次，血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定后可以1次/3個(gè)月頻率再隨訪。我國(guó)2017版的《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)提出對(duì)年齡≥18歲的成年高血壓患者[SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg]實(shí)施藥物治療和生活方式干預(yù)結(jié)合的管理模式，規(guī)定對(duì)高血壓患者進(jìn)行1次/2～4周隨訪調(diào)藥，血壓達(dá)標(biāo)后以1次/3個(gè)月周期隨訪[21]。本研究結(jié)果與《指南》提出的高血壓患者規(guī)范化管理建議基本保持一致，但為保證人群的血壓控制率，更進(jìn)一步提出新納入高血壓患者前3～6個(gè)月最好1次/月的隨訪建議。同時(shí)，對(duì)基礎(chǔ)收縮壓較高的高血壓患者應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)碾S訪頻率調(diào)整。

農(nóng)田水利現(xiàn)代化是水利現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，是農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)國(guó)家現(xiàn)代化的基礎(chǔ)支撐和保障。加快農(nóng)田水利現(xiàn)代化建設(shè)步伐，對(duì)于改造傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)、增強(qiáng)農(nóng)業(yè)抗御自然災(zāi)害能力、提高農(nóng)田水利綜合效益、實(shí)現(xiàn)水資源可持續(xù)利用和農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展、保障國(guó)家糧食安全意義重大。

表3 不同分組間血壓控制率變化趨勢(shì)表

圖4 不同性別間血壓控制率變化趨勢(shì)圖

圖5 不同年齡組間血壓控制率變化趨勢(shì)圖

圖6 不同基礎(chǔ)收縮壓分組間血壓控制率變化趨勢(shì)圖

圖7 不同性別間累積發(fā)生率變化趨勢(shì)圖

圖8 不同年齡組間累積發(fā)生率變化趨勢(shì)圖

圖9 不同基礎(chǔ)收縮壓分組間累積發(fā)生率變化趨勢(shì)圖

綜上所述，建議新納入規(guī)范化管理的高血壓患者最好前3～6個(gè)月每個(gè)月隨訪1次，血壓達(dá)標(biāo)后以1次/3個(gè)月頻率保持周期性隨訪。但是由于本項(xiàng)目隨訪時(shí)間短，樣本量小，研究人群為心腦血管疾病高危人群，故本研究結(jié)論僅是建議，更加可靠的結(jié)果，需要今后深入研究探討。