功能性電刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對男性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿動力學(xué)及性功能的影響

游云超 李春茂 楊爍 張杰 張金燕

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，四川達(dá)州 635000

控制人體排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損所致的膀胱尿道功能障礙統(tǒng)稱為神經(jīng)源性膀胱，尿不暢及尿潴留為其最常見的臨床表現(xiàn)[1-2]。脊髓損傷是因各種原因所致脊髓結(jié)構(gòu)及功能方面的損害，可導(dǎo)致?lián)p傷平面下出現(xiàn)運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致尿路感染、慢性腎衰竭等嚴(yán)重后果，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，因此迅速恢復(fù)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱具有重要的意義[3]。過去采用的藥物、間歇導(dǎo)尿等治療方法，因治療周期過長且并發(fā)癥較多而不被接受。多項研究顯示功能性電刺激及膀胱功能訓(xùn)練均可明顯改善神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能[4-5]，但目前對于兩者聯(lián)用的研究較少，特別是對于膀胱尿動力學(xué)及性功能方面研究鮮見報道。因此，本研究旨在為功能性電刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對男性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年1月在我院接受治療的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱男患者78例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》[6]中的相關(guān)診斷；2）男性；3）影像學(xué)檢查顯示脊髓外傷、手術(shù)病史及脊髓病變，按美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）脊髓損傷神經(jīng)功能評級[7]B～D級；4）患者神智清醒智力正常，與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙；5）患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）脊髓損傷急性期或休克期；2）生命體征不穩(wěn)、意識或認(rèn)知障礙的患者；3）既往有尿道損傷病史的患者；4）其他泌尿系統(tǒng)疾病的患者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組各39例。其中對照組年齡23～59歲，平均（38.27±7.10）歲；病程2～5個月，平均（3.19±1.27）個月；損傷部位：頸髓8例，胸髓13例，腰髓18例。觀察組年齡22～58歲，平均（38.14±7.05）歲；病程2～4個月，平均（3.05±1.14）個月；損傷部位：頸髓9例，胸髓14例，腰髓16例。兩組患者年齡、病程、損傷部位等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)功能訓(xùn)練，具體操作如下，1）制定飲水計劃：每日早、午、晚餐進(jìn)餐時各飲400mL溫開水，另外在10:00、16:00及20:00各飲200mL，將每天飲水量控制在2000mL以內(nèi)；2）間歇導(dǎo)尿：白天每2h開放1次，夜間3～4h開放1次，次日在進(jìn)行膀胱沖洗后將導(dǎo)尿管拔除，初次拔除導(dǎo)尿管時若患者仍無法自主排尿則降低導(dǎo)尿間隔時間改為每4～6h，或依據(jù)膀胱充盈程度確定導(dǎo)尿時間，導(dǎo)尿前對患者殘余尿量進(jìn)行檢查，調(diào)整間歇導(dǎo)尿時間使兩次導(dǎo)尿間可自動排尿200mL以上；3）手法輔助膀胱功能訓(xùn)練：在導(dǎo)尿前10min通過叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴張肛門或叩擊骶尾部等方法尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點，每次排尿前對促發(fā)點刺激3～5min以促進(jìn)患者自行排尿。同時還可輕按腹部以增高膀胱內(nèi)壓力而引起排尿，同時囑患者作正常排尿動作以對排尿意識進(jìn)行訓(xùn)練。

觀察組在此基礎(chǔ)上加以功能性電刺激治療，以美國Chattanooga公司生產(chǎn)的2777型神經(jīng)肌肉點刺激儀進(jìn)行治療，將電極分2組，分別置于恥骨上體表膀胱投影區(qū)及第2骶后孔及第4骶后孔體表投影區(qū)，采用頻率為20Hz，間期0.3ms，振幅為0～80V的負(fù)極矩形脈沖進(jìn)行刺激。電流強度為最大耐受量，感覺消失及減退的患者視刺激區(qū)肌肉收縮情況加大電流量，最大不可超過50mA，刺激10min，間歇5min，20min一次，每次1d。兩組患者均以6周為1個療程。

1.3 評價指標(biāo)

對比兩組患者療效、尿動力學(xué)參數(shù)、性功能、達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)為顯效：患者尿動力學(xué)參數(shù)較治療前改善≥50%，改善：患者尿動力學(xué)參數(shù)較治療前改善10%～50%；惡化：尿動力學(xué)參數(shù)較治療前改善≤10%。

尿動力學(xué)參數(shù)：在治療前及療程結(jié)束后采用加拿大Laborie公司生產(chǎn)的Laborie Triton型尿動力學(xué)檢查儀對患者最大逼尿肌收縮壓、膀胱容量、殘余尿量及膀胱順應(yīng)性等尿動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢查。

性功能：在治療前及療程結(jié)束后采用國際勃起功能指數(shù)問卷-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）及射精功能評分（CIPE）對患者性功能進(jìn)行評價，IIEF-5共5個條目，每個條目0～5分，總分0～25分，得分越高性功能越好。CIPE量表共10個條目，每個條目0～5分，總分0～50分，得分越高射精功能越好。

平衡膀胱狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)1周自解尿量及殘余尿量比值接近3:1即為平衡膀胱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組有效率為97.43%，明顯高于對照組的84.62%（P＜0.05）。結(jié)果見表 1。

表1 兩組患者療效對比（n%）

2.2 兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)對比

干預(yù)后兩組患者最大逼尿肌收縮壓、殘余尿量明顯下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后兩組膀胱容量及膀胱順應(yīng)性明顯升高，但觀察組升高更明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)對比（±s）

表2 兩組患者尿動力學(xué)參數(shù)對比（±s）

組別 時間 最大逼尿肌收縮壓（cmH20） 膀胱容量(mL) 殘余尿量（mL） 膀胱順應(yīng)性(cmH20/mL)對照組 干預(yù)前 72.18±21.09 257.29±58.33 145.28±73.09 3.85±1.72（n=39） 干預(yù)后 61.30±13.39 280.27±61.19 116.57±53.91 4.61±1.95 t值 2.720 -1.698 1.974 -1.825 P值 0.004 0.047 0.026 0.036觀察組 干預(yù)前 72.51±20.85 256.69±59.30 146.75±62.99 3.91±1.89（n=39） 干預(yù)后 53.81±11.59 313.29±75.82 72.18±24.90 6.22±2.09 t值 4.896 -3.672 6.875 -5.120 P值 0.000 0.000 0.000 0.000干預(yù)前t/P值 -0.069/0.472 0.045/0.482 -0.095/0.462 -0.147/0.442干預(yù)后t/P值 2.641/0.005 -2.116/0.019 4.668/0.000 -3.517/0.000

2.3 兩組患者性功能指標(biāo)對比

干預(yù)后兩組患者IIEF-5及CIPE評分均明顯上升，但觀察組上升幅度更大，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者性功能指標(biāo)對比（x±s）

2.4 兩組患者達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間對比

觀察組達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)明顯大于對照組，達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)時間明顯較對照組短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 兩組患者達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間對比（±s）

表4 兩組患者達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)及時間對比（±s）

達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)時間（d）對照組（n=39） 29（74.36） 43.18±7.54觀察組（n=39） 36（92.31） 32.30±5.29 t /χ2值 4.523 7.377 P值 0.033 0.000組別 達(dá)到平衡膀胱狀態(tài)例數(shù)

3 討論

大量研究結(jié)果顯示正常人排尿時逼尿肌處于收縮狀態(tài)，而括約肌處于舒張狀態(tài)，因二者存在壓力差而使尿液順利排出，此為生理排尿模式[8]。當(dāng)患者脊髓受損后控制膀胱功能的脊上中樞受損而致神經(jīng)源性逼尿肌反射亢進(jìn)及括約肌協(xié)同失調(diào)而引起膀胱高壓力、低容量膀胱、尿失禁等發(fā)生率明顯升高從而增加了神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率。神經(jīng)源性膀胱可導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱輸尿管返流、腎積水等，不僅增加上尿路感染的風(fēng)險，腎內(nèi)壓力長期升高還可對患者腎功能造成不可逆的損傷[9]。

目前對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療方法有電刺激法、神經(jīng)吻合術(shù)、干細(xì)胞治療、藥物注射、手法訓(xùn)練等，多項研究顯示電刺激法及膀胱功能訓(xùn)練對于神經(jīng)源性膀胱療效顯著，但對于兩者聯(lián)合使用方面的研究較少。

膀胱功能訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論及條件反射原理，通過患者主觀意識活動及功能鍛煉以改善其膀胱儲尿肌排尿的功能，從而使排尿功能得以恢復(fù)的一種鍛煉，但此種鍛煉需要患者主觀意識配合功能鍛煉，不同患者因理解能力、主觀能動性的不同而使得治療結(jié)果有較大的差異[10]。而功能性電刺激則采用低頻脈沖電流以刺激患者骶神經(jīng)，而使其興奮性或一致性神經(jīng)通路被活化，從而對逼尿肌、括約肌及盆底的肌肉運動進(jìn)行調(diào)節(jié)而達(dá)到促進(jìn)排尿的作用，此治療過程不受患者主觀意識的影響，因而聯(lián)合治療療效更為穩(wěn)定、確切[11]。

尿動力學(xué)參數(shù)在神經(jīng)源性膀胱診斷中具有重要的價值，其主要通過定性、定量參數(shù)對下尿路功能及功能障礙進(jìn)行客觀描述而為臨床提供了客觀而準(zhǔn)確的指標(biāo)[12]。本研究中干預(yù)后兩組患者最大逼尿肌收縮壓、殘余尿量明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05），干預(yù)后兩組膀胱容量及膀胱順應(yīng)性明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。分析原因為患者在進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練時首先對患者尿動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測以評估患者上尿路受損情況，通過尿動力學(xué)參數(shù)分析后在安全膀胱容量條件下進(jìn)行間歇導(dǎo)尿、飲水計劃及膀胱功能訓(xùn)練可使治療更具針對性，從而使患者的尿動力學(xué)參數(shù)得以改善。觀察組在此基礎(chǔ)上加以功能性電刺激，電刺激對陰部神經(jīng)傳入纖維進(jìn)行激活而抑制盆神經(jīng)，同時還可激活腹下神經(jīng)，當(dāng)電刺激信號反饋至脊髓后可作用于脊髓的上下聯(lián)系而對膀胱功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時電刺激還可使未完全喪失功能或處于抑制狀態(tài)的神經(jīng)纖維的再生及修復(fù)從而加速神經(jīng)沖動的傳遞，改善排尿障礙[13]。

脊髓損傷后不僅可引起癱瘓，還可致膀胱功能障礙及性功能障礙。脊髓損傷后性功能障礙主要表現(xiàn)為勃起功能障礙及排精功能障礙，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示脊髓損傷后約有40%的患者可有陰莖神經(jīng)性及發(fā)射性勃起，甚至在導(dǎo)尿過程中也處于勃起狀態(tài)，增加了導(dǎo)尿難度[14]。膀胱功能訓(xùn)練中叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴張肛門或叩擊骶尾部等方法不僅可對控制膀胱功能相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行刺激，還可刺激性功能相關(guān)神經(jīng)叢從而使患者性功能相關(guān)指標(biāo)得以改善。觀察組加以電刺激調(diào)節(jié)ATP-鈣離子通道、P2X3受體及β2腎上腺素能受體實現(xiàn)平衡，同時促進(jìn)神經(jīng)生長因子的表達(dá)，使因脊髓損傷而受累的性功能相關(guān)神經(jīng)得以恢復(fù)，改善患者性功能[15]。多項研究證實電刺激對于膀胱功能調(diào)節(jié)主要通過支配膀胱尿道中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)的興奮性及抑制性而實現(xiàn)，而該調(diào)節(jié)為雙向調(diào)節(jié)，不僅對于亢進(jìn)的膀胱功能有抑制作用，同時對逼尿肌無力及尿道平滑肌功能不全具有興奮的作用，從而使患者的神經(jīng)源性膀胱得以迅速達(dá)到平衡狀態(tài)[16-18]。

綜上所述，功能性電刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練與單純膀胱功能訓(xùn)練相比，可明顯改善男性脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱尿動力學(xué)及性功能，幫助恢復(fù)平衡膀胱狀態(tài)。因本研究為單中心研究，取得的結(jié)果有一定的偏差，下一步將進(jìn)行多中心擴大樣本量的研究。