內鏡下甲狀腺全切與近全切除術中甲狀旁腺保護

汪玖川 李明 王明虎

重慶市彭水縣人民醫(yī)院普外科，重慶 409600

甲狀腺全切與近全切除術是當前臨床治療甲狀腺疾病的常用術式，但無論是實施甲狀腺全切還是近全切除，患者術后甲狀旁腺功能低下發(fā)生風險均較高，其原因與麻醉、術中甲狀旁腺組織牽拉所致甲狀旁腺供血血管收縮、血栓，進而引發(fā)的甲狀旁腺甲狀腺激素分泌量減少有關[1-2]。因此，如何在甲狀腺手術中有效保護甲狀旁腺、避免喉返神經損傷，一直是外科臨床工作者關注的重點問題[3]。

作為一種淋巴示蹤劑，納米碳得到了廣泛關注，其在前哨淋巴結辨認與輔助淋巴結清掃中發(fā)揮作用。亦有學者指出，通過納米碳染色甲狀腺及淋巴引流系統(tǒng)，能夠為甲狀旁腺的術中辨認及保護提供理想的參考[4]。本文就納米碳在甲狀腺全切與近全切除術中對甲狀旁腺的保護作用進行了討論與總結，旨在為臨床實踐中甲狀旁腺的保護提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2015年3月至2018年3月擬于我院接受甲狀腺全切或近全切除術的113例患者納入此次研究，患者均經病理組織學檢查明確診斷，術前甲狀旁激素正常。排除已出現周圍組織浸潤的甲狀腺癌，既往有甲狀腺手術史者，合并甲狀腺功能亢進或減退者，以及因慢性腎衰接受維持性血液透析者。

113例患者中，男37例，女76例，年齡18～77歲，平均（42.15±9.86）歲，病理類型：巨大結節(jié)性甲狀腺腫6例，滿布結節(jié)的甲狀腺腫58例，甲狀腺癌49例。本研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署相關協(xié)議。

1.2 手術方法

113例患者中，51例行甲狀腺全切術，62例行甲狀腺次全切除術?；颊咝g前常規(guī)準備，行氣管插管全麻，在不破壞甲狀腺外科包膜的前提下切開頸白線，游離部分帶狀肌，顯露甲狀腺上、中、下極內側部分，使用1 mL注射器小兒頭皮針頭抽取納米碳混懸液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20073246，規(guī)格0.5 mL: 25 mg）0.5 mL，進針3～5 mm回抽無血后向甲狀腺上、中、下極各注射0.1 mL，退針回抽以避免納米碳外溢，紗布壓迫1～3 min。待甲狀腺和周圍淋巴結組織染色后行常規(guī)甲狀腺手術（若納米碳彌散效果不佳，則在游離外側后于可疑甲狀旁腺附近腺體追加注射）[5]。分離甲狀腺上、中、下極時識別未藍染的黃色組織團及相關血管，將其完整游離并保護其供血血管、喉返神經，清掃時骨骼化供血血管，完整切除周圍淋巴脂肪組織，若供血血管受損，則切除送病理檢查明確甲狀旁腺后種植于同側胸鎖乳突肌內[6]。

術后30 min、6 h、24 h復查血鈣及甲狀旁腺激素水平，若見血鈣低于2.0 mmol/L則給予血管擴張藥，以防止術后甲狀旁腺滋養(yǎng)血管痙攣、血栓形成所致甲狀旁腺功能低下。

1.3 觀察指標

記錄患者術中甲狀旁腺顯露情況，檢測其術后切除組織中是否存在甲狀旁腺，并據此評估甲狀旁腺保護及顯露情況。此外，觀察術后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況，探討納米碳對甲狀旁腺保護效果，總結手術體會。

2 結果

2.1 甲狀旁腺保護及顯露情況

113例患者中，102例（90.27%）術中發(fā)現甲狀旁腺≥2個，其余11例患者未發(fā)現甲狀旁腺或僅發(fā)現甲狀旁腺1個。術后切除組織病理組織學檢查共發(fā)現3例組織中有甲狀旁腺，甲狀旁腺誤切率為2.65%（3/113）。

2.2 低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況

術后21例（18.58%）患者發(fā)生低鈣血癥，經靜脈滴注葛根素或山莨菪堿、葡萄糖酸鈣后，其癥狀均于7 d內消失。8例（7.08%）患者發(fā)生甲狀旁腺功能減退，均為暫時性甲狀旁腺功能減退，恢復時間 15～24 d，平均（18.33±1.96）d。

3 討論

甲狀腺是機體最大的內分泌腺體，近年來，甲狀腺良惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸升高，多數觀點認為，除未分化癌外，甲狀腺腫瘤一經確診即應進行手術治療[7]。甲狀腺切除術可分為甲狀腺全切與近全切除兩種方式，術中主要操作包括原發(fā)病灶、周圍組織的切除以及各個區(qū)域淋巴結的清掃，大量研究表明，隨著甲狀腺切除范圍的擴大，患者術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯升高[8]。

甲狀旁腺功能減退的臨床表現包括指尖及口周麻木及刺痛感、手足與面部肌肉痙攣等，嚴重者可出現手足抽搐、低血壓、心力衰竭甚至死亡，對患者術后生存質量帶來了嚴重威脅[9]。因此，有效預防甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，是確保手術效果與手術安全性的關鍵所在。甲狀旁腺功能減退的發(fā)生主要與術中甲狀旁腺誤切以及甲狀旁腺供養(yǎng)血管結扎有關，既往有學者采用甲狀腺原位保護方法，即在甲狀腺下動脈3級分支的遠端切斷血管，避免阻斷甲狀旁腺血液供應，這一操作使患者術后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生風險得到明顯控制，但該方案仍未徹底解決術中甲狀旁腺辨認困難的問題，甲狀旁腺位置異?；虺鲅g野血染均可造成甲狀旁腺辨認失敗，影響甲狀旁腺保護效果[10-11]。

大多數人擁有4個甲狀旁腺，一般位于甲狀腺上、下極背側，由于起源原因，甲狀旁腺位置變化較大，特別是下甲狀旁腺的位置變異較多。另一方面，甲狀旁腺大小和外觀差異較大，也造成甲狀腺切除術中甲狀旁腺識別困難，易與周圍淋巴結與脂肪組織混淆[12]。因此，甲狀腺切除術中保護甲狀旁腺的關鍵在于甲狀旁腺的識別。

納米碳是納米級顆粒制成的混懸液，其顆粒直徑為150 nm，具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性。由于毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙則為120～500 nm且基膜發(fā)育不全，納米碳注射至甲狀腺組織后并不會進入血管，而是迅速進入淋巴管或毛細淋巴管，并在此區(qū)域內滯留、聚集，從而使甲狀腺及其引流區(qū)域內淋巴結黑染[13]。與此同時，甲狀旁腺并不會黑染，這一差別能夠為甲狀旁腺及淋巴結、甲狀腺的區(qū)分提供參考。

既往報道顯示，甲狀腺全切除術、近全切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率可達14%～60%[14-15]，而本研究113例患者術中均借助納米碳區(qū)分甲狀旁腺，其甲狀旁腺誤切率僅為2.65%，甲狀旁腺功能減退率低至7.08%，顯現出這一方案在指導甲狀旁腺顯露、預防甲狀旁腺損傷中的價值。同時，得益于術后鈣劑的規(guī)范補充，患者低鈣血癥發(fā)生率亦控制在20%以下，一方面有效避免了低鈣血癥對患者預后質量造成的不良影響，另一方面，血鈣濃度盡早恢復至正常水平也有助于甲狀旁腺功能的改善[16]。

在多年臨床實踐中，我們愈發(fā)認識到甲狀腺切除術中精細被膜解剖的重要性，這一原則強調將全部靠近腺體真被膜的血管進行分離、結扎，同時保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間組織，并確保所有操作均在緊貼甲狀腺固有被膜的基礎上處理進出甲狀腺3級血管[17]。同時，術中應保留血管小分支以及供應甲狀旁腺的小動脈，盡量做到血管完整、無損傷，以期在保護甲狀旁腺血液供應的基礎上，避免甲狀旁腺連同甲狀腺一起被切除[18]。

需要注意的是，雖然納米碳為安全無毒、染色效果良好、性能穩(wěn)定的淋巴示蹤劑，但對于滿布結節(jié)的結節(jié)性甲狀腺腫、巨大結節(jié)性甲狀腺腫等良性病變，常規(guī)注射納米碳的甲狀旁腺辨認效果并不佳，其原因一方面與該類病例結節(jié)較多、較大所致甲狀旁腺位置變化有關。另一方面，結節(jié)滿布所致正常腺體受壓，進而影響納米碳向周圍的擴散速度，也可對甲狀旁腺的識別造成影響[19]。針對該類患者，術中可適當游離甲狀腺至外側暴露中靜脈，并在中靜脈水平行初次注射，必要時可追加注射，一般可取得更為理想的甲狀腺背側、周圍淋巴結染色效果。

此外，甲狀旁腺血管痙攣也可誘發(fā)暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生發(fā)展[20]，因此，在強調術中精細操作、保護甲狀旁腺血液供應的基礎上，重視術后血鈣、甲狀旁腺激素監(jiān)測，及時發(fā)現并解除血管痙攣、預防血栓形成，對于甲狀旁腺功能減退的預防也有著重要意義。

綜上所述，甲狀腺全切與近全切除術中，向甲狀腺上、中、下極內側注射少量納米碳，能夠使甲狀腺及淋巴結黑染，為甲狀旁腺的顯露及保護創(chuàng)造有利條件，基于染色與識別結果實施甲狀腺切除，不僅能夠保證病變組織的精準切除，還可有效減少甲狀旁腺及其供養(yǎng)血管損傷，降低術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生風險，值得推廣。