腦萎縮與皮質(zhì)下缺血性血管病患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系

孫長(zhǎng)俠 孫斐 劉玲

聊城市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東聊城 252000

皮質(zhì)下缺血性血管?。⊿ubcortical ischemic vascular disease，SIVD）是由腦小血管狹窄或閉塞引發(fā)的腦缺血性疾病，SIVD也是血管性認(rèn)知功能損害和血管性癡呆的重要亞型，據(jù)報(bào)道，全世界約有20%的卒中由SIVD引發(fā)[1]。皮質(zhì)下缺血性血管病癥狀包括健忘、情緒改變、運(yùn)動(dòng)速度減慢、步態(tài)異常等，病程長(zhǎng)、且臨床癥狀特異性不明顯，其神經(jīng)影像學(xué)診斷主要參照皮質(zhì)下多發(fā)腔隙性腦梗死數(shù)量和（或）白質(zhì)高信號(hào)程度，但近年來(lái)SIVD發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，而患者發(fā)病早期認(rèn)知功能損害不明顯，易被忽視，造成治療時(shí)機(jī)貽誤[2-3]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)萎縮與腦小血管病密切相關(guān)[4]，而應(yīng)用廣泛皮層視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)估腦萎縮程度有著便捷、實(shí)用等優(yōu)勢(shì)，因此，觀察腦萎縮與SIVD患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系，有望為SIVD的早期診治提供一定參考。本研究目的即在于探討腦萎縮對(duì)SIVD患者認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

SIVD診斷依據(jù)顱腦MRI表現(xiàn)[5]，具體包括1）廣泛深部和腦室旁白質(zhì)病變：沿腦室前角軸測(cè)量擴(kuò)展的帽狀超過(guò)10mm或見(jiàn)不規(guī)則的暈（寬度超過(guò)10mm、邊界不規(guī)則、伸入深部白質(zhì)），和（或）彌漫的融合高信號(hào)（超過(guò)25mm，不規(guī)則），或廣泛的白質(zhì)病變（無(wú)邊界的彌漫性高信號(hào)），深部灰質(zhì)腔隙性梗死；2）腔隙性梗死：深部灰質(zhì)至少有5個(gè)腔隙性梗死灶，中等度白質(zhì)病變（擴(kuò)展的帽狀、不規(guī)則暈、彌漫融合的高信號(hào)，或廣泛白質(zhì)病變）。

征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。將2013年10月至2018年5月期間符合SIVD診斷且對(duì)此次研究知情同意自愿參與的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他腦部疾病或可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的疾??；2）入組前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腔隙性腦梗死；3）入組前24 h內(nèi)服用可能影響認(rèn)知功能的藥物；4）其他原因?qū)е碌哪X白質(zhì)病變。共142例患者入組。142例患者中，男73例，女69例，年齡60～85歲，平均（67.25±9.04）歲，合并癥：高血壓81例，糖尿病44例，冠心病37例。

1.2 研究方法

1.2.1 腦萎縮狀態(tài)評(píng)價(jià) 應(yīng)用頭顱MRI檢查、視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分和腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)患者腦萎縮狀態(tài)。視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分[6]：根據(jù)頭顱MRI T1圖像評(píng)估額葉、顳葉、頂葉萎縮程度，總分0～3分，0分為無(wú)萎縮，1分為輕度萎縮，2分為中度萎縮，3分為重度萎縮；各腦葉評(píng)分之和即為萎縮總分。腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分[7]：將大腦左右半球分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、基底核，各區(qū)域按0～3分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，各區(qū)域評(píng)分之和即為腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分，總分0～24分；得分越高則腦白質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重。腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)[8]：基于腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)頭顱MRI T1、T2、FLAIR圖像同腦脊液信號(hào)一致的圓形或卵圓形，直徑在3～15 mm內(nèi)、沿穿通動(dòng)脈分布的囊腔數(shù)量。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination,MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，MMSE量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）共5項(xiàng)內(nèi)容，總分30分，得分越低則認(rèn)知功能越差，總分＜27分即判定為認(rèn)知功能障礙[9]。

1.3 分析方法

按照患者M(jìn)MSE評(píng)分，將其分別納入認(rèn)知功能障礙組、認(rèn)知功能正常組，比較兩組患者腦萎縮狀態(tài)的差異。使用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與患者M(jìn)MSE評(píng)分的相關(guān)性，并應(yīng)用Logistic回歸分析，探討腦萎縮區(qū)域?qū)颊哒J(rèn)知功能損害的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、MMSE評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法；影響因素采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評(píng)分結(jié)果

142例患者平均MMSE評(píng)分（24.81±2.94）分，其中94例（66.20%）MMSE評(píng)分＜27分，納入認(rèn)知功能障礙組。

2.2 認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組腦萎縮狀態(tài)

除頂葉視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分外，認(rèn)知功能障礙組額葉、顳葉視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分，以及各區(qū)域腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)均高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腦萎縮狀態(tài)比較（±s）

表1 兩組患者腦萎縮狀態(tài)比較（±s）

注：與認(rèn)知正常組比較*P＜0.05

項(xiàng)目 區(qū)域 認(rèn)知功能障礙組（n=94）認(rèn)知功能正常組（n=48）視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分（分）額葉 2.15±0.38* 1.03±0.25顳葉 0.99±0.12* 0.06±0.01頂葉 1.05±0.14 0.02±0.00合計(jì) 3.97±0.52* 1.15±0.34腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分（分）額區(qū) 5.08±0.99* 3.58±0.43頂枕區(qū) 4.62±0.73* 1.56±0.24顳區(qū) 3.59±0.52* 1.05±0.21基底節(jié)區(qū) 1.97±0.26* 0.05±0.01合計(jì) 15.27±1.44* 6.18±0.76腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)（個(gè)）額區(qū) 6.25±0.97* 2.01±0.25頂枕區(qū) 2.95±0.64* 1.19±0.18顳區(qū) 2.66±0.53* 1.61±0.37基底節(jié)區(qū) 5.10±0.71* 2.02±0.66合計(jì) 17.15±2.08* 7.35±0.81

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），顳區(qū)腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與患者M(jìn)MSE評(píng)分相關(guān)性不明顯（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腦萎縮狀態(tài)與SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的相關(guān)性分析

2.4 影響因素分析

二元逐步Logistic回歸分析示，在排除性別、年齡、合并癥等因素影響后，受教育年限是影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的保護(hù)因素，視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)均為影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響SIVD患者M(jìn)MSE評(píng)分的二元逐步Logistic回歸分析

3 討論

SIVD多由腦內(nèi)小血管動(dòng)脈硬化或灌注不足所致皮質(zhì)下白質(zhì)和深部灰質(zhì)缺血性改變引發(fā)，額葉-皮質(zhì)下環(huán)路破壞被認(rèn)為是導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害發(fā)生發(fā)展的主要原因[10]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，腦白質(zhì)疏松程度、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)與SIVD患者認(rèn)知功能損害密切相關(guān)[11]，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注腦萎縮對(duì)SIVD患者認(rèn)知功能的影響[12]。

此次研究就SIVD患者認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，接近70%的SIVD患者存在認(rèn)知功能損害，其機(jī)制可能包括：1）在高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等眾多危險(xiǎn)因素的影響下，SIVD患者小動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加劇，并伴有自體調(diào)節(jié)能力下降、血腦屏障障礙、內(nèi)皮功能障礙、血管周圍間隙擴(kuò)大等病理生理改變，進(jìn)而引發(fā)腦小血管閉塞甚至狹窄，以及長(zhǎng)期腦灌注不足[13]。2）小血管閉塞所致完全梗死的腦組織最終液化，并在MRI圖像上表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，與此同時(shí)，狹窄引發(fā)的腦組織低灌注亦可造成星型膠質(zhì)細(xì)胞激活、變性，誘發(fā)細(xì)胞外間質(zhì)纖維化，腦小血管纖維化的發(fā)生發(fā)展使其彈性喪失，需氧代謝反應(yīng)減弱，進(jìn)而造成分子損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，并引發(fā)廣泛的腦室旁和深部白質(zhì)病變[14]。本研究Pearson相關(guān)性分析示，隨著腦白質(zhì)疏松程度的加劇、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)的增多，患者M(jìn)MSE評(píng)分呈下降趨勢(shì)，而二元逐步Logistic回歸分析亦顯示出腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)對(duì)MMSE評(píng)分的顯著影響，證明了上述結(jié)論。

腦萎縮普遍存在于老年人群中，屬生理性變化，同時(shí)，腦外傷、感染、腦缺血、腦缺氧等病理性改變亦可誘發(fā)腦萎縮的發(fā)生與發(fā)展。既往有研究指出，顳葉內(nèi)側(cè)面、皮質(zhì)下和皮質(zhì)萎縮可加強(qiáng)深部白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能的損害作用[15]。本研究中，兩組患者頂葉腦萎縮程度則無(wú)明顯差異，考慮與小血管病變不易累及頂葉有關(guān)[16]，而認(rèn)知功能障礙組額葉、顳葉腦萎縮程度明顯高于認(rèn)知功能正常組，說(shuō)明腦萎縮可對(duì)SIVD患者認(rèn)知功能造成影響。額葉前部廣泛存在的聯(lián)絡(luò)纖維不僅與機(jī)體精神、語(yǔ)言和隨意運(yùn)動(dòng)相關(guān)，也與記憶、判斷、抽象思維、情感、沖動(dòng)行為有關(guān)，而額葉對(duì)缺血的耐受性較差，故額葉萎縮常誘發(fā)認(rèn)知功能損害；顳葉與聽(tīng)覺(jué)信息的處理以及記憶、情感、語(yǔ)言有關(guān)，其內(nèi)側(cè)面重要組成部分為海馬體，而海馬體萎縮已被證實(shí)是阿爾茲海默癥患者認(rèn)知功能損害的重要機(jī)制[17]。

目前臨床關(guān)于SIVD患者腦萎縮的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，缺血性損害所致神經(jīng)元壞死、軸突及膠質(zhì)細(xì)胞丟失、皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)失聯(lián)后繼發(fā)變性，可能在SIVD患者腦萎縮的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色[18]。與此同時(shí)，當(dāng)前臨床評(píng)估腦萎縮程度的工具眾多，在腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、腔隙性腦梗死計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上，重視SIVD患者腦萎縮狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)了解其病情進(jìn)展、評(píng)估其認(rèn)知功能損害風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。

綜上所述，除腦白質(zhì)疏松程度、腔隙性腦梗死外，腦萎縮也在SIVD患者認(rèn)知功能損害發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，監(jiān)測(cè)SIVD患者腦萎縮程度變化，有望為認(rèn)知功能損害的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)提供參考，值得進(jìn)一步關(guān)注。