肝門(mén)部膽管癌根治切除術(shù)預(yù)后的影響因素分析

馬耀增

(河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外二科，河南 洛陽(yáng) 471002)

肝門(mén)部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指發(fā)生在肝總管上段、左肝管、右肝管及左右肝管匯合部的高位膽管癌，其發(fā)病率約占肝內(nèi)外膽管癌的60%～70%，且有逐年攀升的趨勢(shì)[1]。HCCA起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不典型，后期多表現(xiàn)為無(wú)痛性、持續(xù)加重的黃疸，并伴有體重下降、皮膚瘙癢，瘤體呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、侵犯肝門(mén)部血管，加之癌灶部位特殊，給根治切除術(shù)帶來(lái)極大的困難。隨著影像學(xué)技術(shù)、外科手術(shù)技能的進(jìn)步，HCCA的根治切除率也不斷提高，但整體預(yù)后亦欠佳[2-3]。在HCCA外科手術(shù)治療中，臨床強(qiáng)調(diào)的是在確?；颊甙踩那疤嵯卤M量做到根治性切除(R0切除)，但對(duì)于是否應(yīng)血管重建、化療等問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議[4]。本研究回顧性分析我院2012年2月—2017年2月期間行根治切除術(shù)治療的135例HCCA患者的臨床資料，以探討影響其預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年2月—2017年2月期間行根治切除術(shù)治療的135例HCCA患者的臨床資料，男76例，女59例;年齡30～78歲，平均(57.21±6.28)歲;Bismuth-Corlette臨床分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型26例，Ⅲa型30例，Ⅲb型38例，Ⅳ型29例;納入標(biāo)準(zhǔn)：①劉允怡著《肝門(mén)部膽管癌》中HCCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②經(jīng)術(shù)前檢查和術(shù)后病理證實(shí)為HCCA;③術(shù)前未接受過(guò)抗腫瘤相關(guān)治療;④可耐受手術(shù)治療者;⑤行HCCA根治切除術(shù)治療者;⑥無(wú)其他嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者;⑦臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后短期內(nèi)死亡者;②腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移者;③接受根治切除術(shù)治療但病理診斷不明確者;④術(shù)后病理證實(shí)非HCCA者;⑤門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈主干等血管局部受累嚴(yán)重者;⑥臨床資料不全者;⑦非根治切除術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)與隨訪 所有患者均行根治切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)+術(shù)后腹腔化療，行ⅣB段+Ⅴ段+尾葉切除39例，左半肝切除32例，左三葉+尾葉切除35例，右半肝+尾葉切除17例，右三葉切除12例，完整切除腫瘤，以R0切除為準(zhǔn)。隨訪：以電話、門(mén)診復(fù)查、家訪的形式開(kāi)展，術(shù)后門(mén)診復(fù)查(包括血清學(xué)檢查、腹部B超)3個(gè)月/次，腹部CT和胸部X線6個(gè)月/次，存活時(shí)間為患者確診至死亡或隨訪截至的時(shí)間，以月表示，末次隨訪時(shí)間為2017年11月。

1.3 資料收集與分析 收集預(yù)后影響因素，包括性別、年齡、術(shù)前腹痛、TNM分期、腫瘤直徑、術(shù)前糖類抗原125(CA125)、術(shù)前糖類抗原19-9(CA19-9)、術(shù)前癌胚抗原(CEA)、術(shù)前最高血清總膽紅素(TBil)、血管重建、術(shù)中出血、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、Bismuth-Corlette臨床分型、術(shù)后并發(fā)癥等資料。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存率、中位生存期等結(jié)果的估算采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行影響預(yù)后的單因素分析，采用Cox回歸模型進(jìn)行影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 隨訪時(shí)間1～69個(gè)月，135例患者中，生存時(shí)間最短7個(gè)月，最長(zhǎng)＞69個(gè)月，中位生存時(shí)間23個(gè)月;105例死亡，其中1例死于敗血癥，104例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;術(shù)后1年生存率、3年生存率、5年生存率分別為74.81%、35.56%、22.22%;總體生存曲線見(jiàn)圖1，隨著手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者累計(jì)生存率呈下降趨勢(shì)。

圖1 135例行根治切除術(shù)HCCA患者術(shù)后總體生存曲線

2.2 影響135例行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的單因素分析 TNM分期、Bismuth-Corlette臨床分型、術(shù)前CA125、術(shù)前CA19-9、術(shù)前CEA、術(shù)前最高血清TBil、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤分化程度是顯著影響行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的單因素(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響135例行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的單因素分析

2.3 影響135例行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的多因素分析 TNM分期(OR=4.672)、術(shù)前CA19-9(OR=3.022)、術(shù)前 CEA(OR=2.174)、術(shù)前最高血清TBil(OR=2.731)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=3.863)、血管侵犯(OR=2.658)、腫瘤分化程度(OR=4.946)是影響根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響135例行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

HCCA是膽道系統(tǒng)中最致命、最常見(jiàn)的惡性腫瘤，多起源于膽管上皮，存在生物多樣性，大多惡性程度較高，患者可死于梗阻所致的肝臟衰竭、急性梗阻性化膿性膽管炎，往往預(yù)后較差[6]。手術(shù)切除是目前唯一可能治愈HCCA的方法，根治切除術(shù)治療效果明顯優(yōu)于姑息性切除術(shù)，但由于癌灶所在的解剖位置特殊，根治切除術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期療效亦不理想[7]。Bismuth-Corlette分型是用依據(jù)癌灶縱向累及膽管范圍的分型方法，該分型能較好地揭示腫瘤侵犯的部位，對(duì)合理選擇手術(shù)方案具有重要的臨床價(jià)值，在臨床應(yīng)用較為廣泛，但未考慮淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、是否侵犯血管和門(mén)靜脈、有無(wú)肝臟萎縮及腫瘤與鄰近器官、組織的解剖關(guān)系等因素，因此，對(duì)行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的預(yù)測(cè)存在一定的局限性[8-9]。本研究回顧性分析我院2012年2月—2017年2月期間行根治切除術(shù)治療的135例HCCA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年生存率、3年生存率、5年生存率分別為74.81%、35.56%、22.22%，TNM 分期、術(shù)前 CA19-9、術(shù)前CEA、術(shù)前最高血清TBil、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤分化程度是影響根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

TNM分期是以術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果為判斷依據(jù)的分期系統(tǒng)，納入了腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素，不僅有助于術(shù)后輔助治療的指導(dǎo)，還能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，Bismuth-Corlette分型和TNM分期均為顯著影響行根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的單因素，但Bismuth-Corlette分型不是影響其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TNM分期的相對(duì)危險(xiǎn)度為4.672;說(shuō)明術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)后病理結(jié)果存在出入。術(shù)前CA19-9、CEA水平是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，兩者水平的高低與TNM分期一致，廣泛用于HCCA的診斷，HCCA術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者的血清CA19-9、CEA水平明顯升高，因此，可用于根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后的判斷[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前最高血清TBil是影響根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HCCA患者多存在不同程度的黃疸癥狀，長(zhǎng)期的梗阻性黃疸導(dǎo)致膽汁淤積，血清TBil升高，進(jìn)而損傷患者的肝腎功能，降低其手術(shù)耐受性，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，術(shù)前建議先行膽管引流，待TBil恢復(fù)至正常水平后再行手術(shù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯是影響根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是公認(rèn)的HCCA患者重要的預(yù)后預(yù)測(cè)因素，右動(dòng)脈走行于左右膽管交叉處正下方，容易被腫瘤侵犯，腫瘤還常侵犯膽管同側(cè)的門(mén)靜脈，本研究對(duì)于侵犯門(mén)靜脈者聯(lián)合了半肝切除，以防術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。HCCA瘤體多呈良性表現(xiàn)，生長(zhǎng)較緩慢，高分化瘤體惡性程度較低，向周圍組織浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間較晚，更容易做到根治性切除，延長(zhǎng)患者的生存期[14-15]。本研究結(jié)果顯示，低分化HCCA患者5年生存率為0.00%，顯著低于高分化和中分化者，OR值為4.946，說(shuō)明腫瘤分化程度是影響根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，根治切除術(shù)(R0切除)能延長(zhǎng)HCCA患者的生存期，但總體預(yù)后不理想，TNM分期、術(shù)前CA19-9、術(shù)前CEA、術(shù)前最高血清TBil、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤分化程度是影響根治切除術(shù)HCCA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。