閉合復(fù)位聯(lián)合扇形克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果

龍雨，韋仁杰，覃炯

(廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院，廣西 河池 547000)

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘部骨折中的常見類型[1]，兒童肱骨髁上骨折再生能力強(qiáng)，因其并發(fā)癥多，骨折愈合后容易遺留肘內(nèi)翻、肘外翻、肘關(guān)節(jié)屈伸受限等后遺癥，理想的治療方法仍存在爭議，給小兒骨科醫(yī)生提出了巨大的挑戰(zhàn)。目前多采用骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，我院自2014年5月—2018年5月治療兒童肱骨髁上骨折112例，采用骨折閉合復(fù)位外側(cè)髁扇形克氏針內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲的兒童肱骨髁上Gartland分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、肱動脈斷裂、前臂骨筋膜室綜合征。本組入選112例，其中男81例，女31例，年齡3～14歲，平均7.8歲，3.5～8歲有98例。跌倒致傷102例，墜落傷8例，車禍傷2例。伸直型骨折104例，Gartland分型Ⅱ型43例，Ⅲ型61例;屈曲型骨折8例，Gartland分型Ⅱ型2例，Ⅲ型6例。5例入院時橈動脈未觸及搏動，指端毛細(xì)血管反應(yīng)慢。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合麻醉、臂叢麻醉或氣管插管全麻后，患者取仰臥位。C型臂透視下手法整復(fù)，采用三維手法復(fù)位方法[2]，依次糾正縮短移位、側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位及前后移位，前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲位，復(fù)位滿意后，自我粘纏繃帶將前臂與上臂固定在一起，暴露肘部術(shù)野。常規(guī)消毒、鋪孔布，C型臂透視下，于肱骨外上髁處鉆入3枚1.5～1.8 mm克氏針經(jīng)骨折線進(jìn)入骨折近端后穿出骨皮質(zhì)1～2 mm，克氏針呈扇形分布，交叉點(diǎn)位于皮膚外，克氏針折彎后剪去多余部分。術(shù)口覆蓋敷料后，根據(jù)肘關(guān)節(jié)腫脹情況，肘關(guān)節(jié)屈曲90°～100°位石膏托外固定3～4周，拆石膏托后漸進(jìn)加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周門診拆除內(nèi)固定克氏針。對5例入院時橈動脈未觸及搏動，行骨折手法復(fù)位克氏針固定后橈動脈觸及搏動，指端毛細(xì)血管反應(yīng)正常，未做血管探查。

1.3 臨床療效 根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)，提攜角丟失0°～5°，運(yùn)動丟失0°～5°;良，提攜角丟失5°～10°，運(yùn)動丟失5°～10°;一般，提攜角丟失10°～15°，運(yùn)動丟失10°～15°;差，提攜角丟失＞30°，運(yùn)動丟失＞30°。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組所有病例均獲得隨訪，隨訪3～26個月，平均8.6個月。其中優(yōu)86例，良24例，一般2例，優(yōu)良率為98.12%。有2例取克氏針時發(fā)現(xiàn)針眼感染、滲液，經(jīng)拔克氏針及換藥數(shù)天后治愈。通過X線檢查，所有病例均愈合，愈合時間2～4周。發(fā)生輕度肘內(nèi)翻2例(內(nèi)翻5°、10°)，輕度肘外翻2例(外翻8°、15°)。有9例術(shù)后2個月時肘關(guān)節(jié)伸-5°～-30°受限，經(jīng)加強(qiáng)功能鍛煉后均能伸至0°。

2.2 典型病例 患者，男，10歲，左肘關(guān)節(jié)跌傷腫痛、活動障礙2 h入院，入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為左肱骨髁上骨折，Gartland分型Ⅲ型。在臂叢麻醉下行閉合復(fù)位扇形克氏針外側(cè)內(nèi)固定及石膏托外固定，術(shù)后療效評價為優(yōu)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～圖4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片示左肱骨髁上骨折，骨折完全移位(左肘)

圖2 術(shù)后正側(cè)位片示骨折復(fù)位，扇形克氏針內(nèi)固定(左肘)

圖3 術(shù)后1個月正側(cè)位片示內(nèi)固定牢固，骨折線模糊(左肘)

3 討論

肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，而發(fā)病高峰為5～7歲[4-5]，以男性多見。在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骨骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，而在肱骨的內(nèi)、前方有肱動脈及正中神經(jīng)通過，如骨折處理不當(dāng)，會出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。Gartland分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折屬不穩(wěn)定骨折，保守治療容易繼發(fā)移位致畸形愈合及影響肘關(guān)節(jié)功能，故常須手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。目前認(rèn)為手法復(fù)位石膏托外固定僅基本適用于伸展Ⅰ型，其余各型無論是閉合還是開放骨折均需經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定加外固定[7-8]。

手術(shù)方式的選擇：常用的開放復(fù)位有后側(cè)入路、外側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路;后側(cè)入路雖然術(shù)野暴露清楚、復(fù)位滿意，但需切斷肱三頭肌，手術(shù)損傷大，術(shù)后肌組織瘢痕化，肘關(guān)節(jié)功能鍛煉周期長，功能恢復(fù)常不甚理想;外側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路雖然術(shù)口小，但術(shù)野暴露不滿意，影響復(fù)位效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于Gartland分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)被越來越多的醫(yī)生所采納[9]，且成為兒童移位型兒童肱骨髁上骨折的首選治療方法[10-12]。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定的克氏針固定方法有交叉固定或外側(cè)2、3枚針平行固定，克氏針交叉固定從內(nèi)髁進(jìn)針容易損傷尺神經(jīng)，有報(bào)道對41例經(jīng)皮內(nèi)外髁克氏針交叉固定肱骨髁上骨折，結(jié)果術(shù)后有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，尺神經(jīng)損傷率達(dá)4.9%[13];外側(cè)平行釘固定不符合力學(xué)穩(wěn)定，且外髁可進(jìn)針范圍小，進(jìn)針容易穿過肘關(guān)節(jié)腔，影響關(guān)節(jié)活動及術(shù)后功能鍛煉。采用閉合復(fù)位扇形克氏針外側(cè)進(jìn)釘固定的優(yōu)點(diǎn)：①克氏針呈扇形分布，交叉點(diǎn)在皮膚外，克氏針均經(jīng)骨折線進(jìn)入對側(cè)骨皮質(zhì)，盡可能分散克氏針在骨折線上穩(wěn)固內(nèi)外側(cè)柱，以提高固定的機(jī)械穩(wěn)定性[2]，能有力把持遠(yuǎn)側(cè)骨折端，防止遠(yuǎn)端骨滑移、松動、分離、旋轉(zhuǎn)等移位，符合生物力學(xué)原理;②從外髁進(jìn)釘，能有效避免損傷尺神經(jīng)，有文獻(xiàn)報(bào)道[11]外側(cè)交叉克氏針醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.3%，明顯低于內(nèi)外交叉克氏針的發(fā)生率3.4%;③在皮膚消毒前即完成復(fù)位固定，減少手術(shù)時間;④術(shù)中出血少，損傷小，可降低骨化性肌炎的發(fā)生，效果好，符合微創(chuàng)治療理念;⑤術(shù)后脫石膏克氏針不影響肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;⑥針尾暴露在皮膚外，術(shù)后不需二次住院取內(nèi)固定克氏針，門診取克氏針不需麻醉。我院自2014年5月始采用閉合復(fù)位外側(cè)髁扇形克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折112例，優(yōu)良率98.2%，取得滿意效果。其中4例發(fā)生輕度肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形為早期術(shù)者閉合復(fù)位經(jīng)驗(yàn)不足所致，2例針眼感染為患者依從性差，未按時回院術(shù)口換藥所致。無術(shù)中尺神經(jīng)損傷病例發(fā)生。術(shù)后無Volkman攣縮的發(fā)生。對于術(shù)前考慮血管損傷病例，除非有明確依據(jù)證明血管斷裂，作者不主張常規(guī)切開血管探查。本組5例入院時橈動脈未觸及搏動，指端毛細(xì)血管反應(yīng)慢，行骨折手法復(fù)位克氏針固定后橈動脈觸及搏動，指端毛細(xì)血管反應(yīng)正常，未作血管探查，術(shù)后恢復(fù)良好。

手術(shù)時機(jī)的選擇：目前國內(nèi)外對手術(shù)時機(jī)的選擇仍存在爭議。Walmsley等[14]認(rèn)為閉合復(fù)位的最佳時機(jī)是傷后12 h內(nèi)。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急診手術(shù)效果好，盡早手術(shù)有利閉合復(fù)位[8，15]。本組病例有100例為傷后12 h內(nèi)手術(shù)，其中85例為傷后9 h內(nèi)手術(shù);有2例入院時已超過傷后24 h，肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，入院后予接近肘關(guān)節(jié)伸直位石膏托固定，行脫水、消腫治療，第4、5 d手術(shù)治療，手術(shù)時均能順利骨折手法復(fù)位。筆者認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折手術(shù)時間盡量控制在傷后10 h內(nèi)，此時間段內(nèi)一般肘關(guān)節(jié)腫脹不很明顯，容易骨折手法閉合復(fù)位，如腫脹不很明顯，超過12 h亦可手術(shù)，如腫脹明顯到影響骨折復(fù)位，則消腫治療3～4 d后再手術(shù)。

綜上所述，閉合復(fù)位扇形克氏針外側(cè)固定兒童肱骨髁上骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、功能好、無需二次住院等優(yōu)點(diǎn)，且各級基層醫(yī)院基本都有C型臂透視機(jī)，值得在臨床推廣。