量化切除部分中鼻甲對(duì)鼻竇炎手術(shù)療效影響的初步觀察

韋明壯，羅綺寧，宋衛(wèi)軍，曹煥光，黃嘉韻，李湘，張曉忠

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528200;

2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病理科，廣東 佛山 528200;

3.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200)

作為鼻內(nèi)鏡鼻竇炎手術(shù)治療的輔助手段，中鼻甲部分切除術(shù)常有實(shí)施，但存在爭(zhēng)議，如何合理處理中鼻甲亦無統(tǒng)一指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過CT掃描結(jié)果測(cè)量鼻竇炎患者的中鼻甲垂直部的長(zhǎng)度(以下稱中鼻甲長(zhǎng)度)來決定中鼻甲的切除與否和切除多少，觀察治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月—2017年12月間，在我院診治的成年慢性鼻竇炎患者60例(120側(cè))，男37例，女23例，年齡20～79歲，平均年齡43.70歲;主要臨床表現(xiàn)為鼻塞(60例)、黏液或黏膿涕(53例)、頭面脹痛(39例)、嗅覺下降或減退(均為雙側(cè)性)(25例)。鼻腔檢查雙側(cè)鼻息肉39例(65.00%)，單側(cè)7例(左4例右3例)。病程6個(gè)月～20年。慢性鼻竇炎診斷要符合“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)”標(biāo)準(zhǔn)[1];無前期手術(shù)史。無頑固性高血壓、糖尿病、心臟病等全身各系統(tǒng)慢性病者;CT測(cè)量中鼻甲垂直部長(zhǎng)度≥25 mm，理由是我們前期研究[2]顯示正常組中甲垂直部長(zhǎng)度均數(shù)為(21.36±2.99)mm，為了有足夠的切除空間，使得切除3～4 mm的中甲垂直部游離緣后，殘留的中甲垂直部為21 mm左右，接近正常;如切除的部分太少(＜2 mm)，實(shí)際操作有困難。真菌性、變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎及中鼻甲垂直部長(zhǎng)度＜21 mm患者不納入研究。分組：隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例，各組的性別、年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。因科室醫(yī)生要對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行手術(shù)，病人需簽署知情同意書，均無法施盲，所選研究對(duì)象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。

表1 術(shù)前兩組性別和年齡分布情況

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量中鼻甲垂直部長(zhǎng)度 通過螺旋CT檢查結(jié)果測(cè)量中鼻甲垂直部長(zhǎng)度：起自中鼻甲在顱底的附著點(diǎn)，下點(diǎn)為游離緣，當(dāng)病變嚴(yán)重?zé)o法辨認(rèn)游離緣時(shí)，下點(diǎn)取中鼻甲骨性游離緣下1～2 mm[2](見圖1)，應(yīng)用Lund-mackey CT評(píng)分法[1]評(píng)估鼻竇炎程度;鼻內(nèi)鏡檢查觀察鼻息肉情況。見表2。

圖1 中鼻甲的測(cè)量

表2 術(shù)前兩組中鼻甲垂直部長(zhǎng)度及鼻竇炎程度情況

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前抗生素消炎3～5 d，酌情使用激素。術(shù)中實(shí)施規(guī)范化的內(nèi)鏡下鼻竇、鼻息肉手術(shù)，充分清除病變組織，保護(hù)重要結(jié)構(gòu)標(biāo)志，盡可能保留鼻竇腔正常黏膜，開放各鼻竇口。對(duì)中鼻甲垂直部長(zhǎng)度的處理兩組有別，具體如下：試驗(yàn)組：對(duì)保留中甲部分要求較具體，根據(jù)CT測(cè)量，以保留垂直部長(zhǎng)度約21 mm為參考[2]，切除多余的游離緣組織，包括黏膜和中鼻甲骨;對(duì)照組：清除鼻竇、鼻腔病變后，切除中鼻甲無具體要求，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病情或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為有必要時(shí)就按傳統(tǒng)方式切除中鼻甲前下部的1/3～2/3，或不切。術(shù)后常規(guī)消炎、定期換藥、鼻腔沖洗及常規(guī)鼻腔局部噴藥等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組有效27例(90.00%)，無效3例;對(duì)照組有效20例(66.67%)，無效10例;試驗(yàn)組總療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P＜0.05)，術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，無失訪。試驗(yàn)組有3例，對(duì)照組有2例出現(xiàn)局部小粘連，經(jīng)換藥處理解決。兩組術(shù)中術(shù)后均無大出血、繼發(fā)性額竇炎、嗅覺減退等并發(fā)癥。

2.2 典型病例 患者，男，30歲，因反復(fù)雙側(cè)鼻塞、流膿涕、頭痛5年多入院。每次感冒后上癥加重，初時(shí)經(jīng)消炎、洗鼻、鼻用激素噴鼻等處理得以緩解，多次反復(fù)后療效漸差;嗅覺尚可，無鼻癢、噴嚏，無鼻內(nèi)異味及血涕。CT檢查示全鼻竇炎癥并息肉形成，測(cè)量中鼻甲垂直部長(zhǎng)度為左26 mm，右29 mm(見圖2a、圖2b)，鼻腔檢查見雙鼻腔多量黏稠黃色物，中鼻道見多個(gè)息肉。入院診斷：慢性鼻竇炎伴鼻息肉。隨機(jī)分到試驗(yàn)組。經(jīng)完善相關(guān)檢查無禁忌證;全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇炎鼻息肉手術(shù)，規(guī)范化處理鼻腔鼻竇病變后，切除過長(zhǎng)的中鼻甲垂直部游離：左側(cè)切除約5～6 mm，右側(cè)切除約7～8 mm。術(shù)后常規(guī)消炎，定期復(fù)診換藥、洗鼻、防粘連。術(shù)后癥狀消失，約術(shù)后1年后CT檢查示病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后效果滿意(見圖3)。

圖2 術(shù)前CT表現(xiàn)

圖3 術(shù)后1年的CT表現(xiàn)

3 討論

經(jīng)過近三十多年的臨床實(shí)踐，經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是大多數(shù)鼻竇疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，安全、成功率高，也是目前治療鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然影響鼻竇炎手術(shù)療效的因素多種多樣，包括伴有息肉、鼻腔結(jié)構(gòu)變異如中隔偏曲、中甲反向或氣化、鉤突變異等因素，這些問題都能夠在手術(shù)中得到解決。特別是中鼻甲的變異或病變，術(shù)中常有處理[3-6]。經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中切除中鼻甲可能會(huì)出現(xiàn)“出血、額竇炎及嗅覺改變”等并發(fā)癥，因此切除的適應(yīng)證、處理方法及作用效果仍存在一些爭(zhēng)議[7-9]。傳統(tǒng)切除的部分是中鼻甲前下部的1/3～2/3，并沒有量化指標(biāo)[10-12]。

本研究旨在探討量化切除部分中鼻甲，并初步觀察此法對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效的影響。因?yàn)槲覀兊那捌谘芯客ㄟ^螺旋CT成像測(cè)量，發(fā)現(xiàn)鼻竇炎患者的中鼻甲垂直部長(zhǎng)度大于鼻竇正常者的中鼻甲垂直部長(zhǎng)度(21.36±2.99 mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了該項(xiàng)研究：即在實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中需要處理中鼻甲長(zhǎng)度時(shí)，以保留部分(21 mm)為基礎(chǔ)，切除多余的中鼻甲下緣組織;并設(shè)置隨機(jī)對(duì)照組，觀察對(duì)比手術(shù)療效。在處理中鼻甲長(zhǎng)度之前，必須處理好中甲本身的病變(如反向、泡甲、息肉樣變等)。

該研究入組的病例特點(diǎn)是鼻竇炎伴息肉較多(對(duì)照組21例、試驗(yàn)組25例)，中鼻甲垂直部的長(zhǎng)度較長(zhǎng)(27～29 mm);結(jié)果顯示：試驗(yàn)組有效率(90.00%，27/30例)明顯優(yōu)于對(duì)照組(66.67%，20/30例)。兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);可能提示對(duì)于慢性鼻竇炎伴息肉、中鼻甲垂直部較長(zhǎng)的患者，在清理相關(guān)病變后，量化切除垂直部長(zhǎng)度，處理后中鼻甲缺失不多，可改善鼻腔通氣引流，更有利于術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸和功能恢復(fù)，提高手術(shù)療效[8，13-15]。其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步觀察探討。

量化切除，既處理了過長(zhǎng)的中鼻甲，又能最大程度地保留中鼻甲，這也許是經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中處理中鼻甲比較合理的理念。從手術(shù)操作的可行性角度考慮，我們選擇了中鼻甲垂直部長(zhǎng)度在25mm以上的患者入組，這樣可以基本保證剪切到位;否則以毫米為單位的切除量，如果切除部分太少操作起來是有難度的。在切除中鼻甲游離緣時(shí)，要注意角度和方向，避免過度損傷及并發(fā)癥的發(fā)生[10，13-14]。量化切除部分中鼻甲鮮見報(bào)道，期待更多的臨床實(shí)踐，共同深入探討其對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的作用及效果。