老年住院患者用藥不當(dāng)致藥物不良反應(yīng)的評價與分析

項蓓 王璟 鄧大明 潘慧婕 侯玉婷 王文欣

摘 要 目的：分析和評價發(fā)生藥物不良反應(yīng)的老年患者不適當(dāng)用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：統(tǒng)計該院2016—2017年60歲及以上住院患者藥物不良反應(yīng)的情況，以2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)及《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》為依據(jù)，評價該類患者潛在不適當(dāng)用藥情況。結(jié)果：218例老年患者，按照2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)，181（83.0%）例存在潛在不適當(dāng)用藥共計599項；按照《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》標(biāo)準(zhǔn)，147（67.4%）例存在潛在不適當(dāng)用藥共計263項。結(jié)論：不適當(dāng)用藥現(xiàn)象在發(fā)生藥物不良反應(yīng)的老年患者中較普遍，臨床應(yīng)引起重視。

關(guān)鍵詞 老年患者 不良反應(yīng) Beers標(biāo)準(zhǔn)

中圖分類號：R969.3 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）13-0036-04

Evaluation and analysis of adverse drug reactions caused by inappropriate medication in elderly hospitalized patients

XIANG Bei*， WANG Jing， DENG Daming**， PAN Huijie， HOU Yuting， WANG Wenxins（Department of Pharmacy， Guanghua Hospital of Integrated Western and Chinese Traditional Medicine， Shanghai 200052， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the inappropriate medication among elderly patients with adverse drug reactions so as to provide references for clinical rational medication. Methods： The inappropriate medication in the patients over 60 years old during 2016-2017 was counted and evaluated based on the 2015 Beers criteria. Results： The potentially inappropriate medication was 181 cases involving in 599 items based on 2015 Beers criteria and 147 cases involving in 263 items based on the list of potential inappropriate medication for the elderly in China in total 218 cases selected. Conclusion： Inappropriate medication is more common in elderly patients with adverse drug reactions， to which great attention should be paid in clinic.

KEy WORDS elderly patients； adverse drug reactions； Beers criteria

據(jù)全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國60歲以上老齡患者已達13.6%，老年人往往同時患有幾種疾病，治療用藥種類較多，加之老年人肝腎功能生理性減退，導(dǎo)致藥物代謝和排泄減慢等特點，更易引起藥物相關(guān)問題[1]。因此，開展老年人合理用藥評估，對于保障老年患者的用藥安全十分必要。1991年，美國老年醫(yī)學(xué)會（American Geriatrics Society，AGS）、臨床藥理學(xué)、精神藥理學(xué)及藥物流行病學(xué)等專家，建立了判斷老年患者潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medications，PIM）比爾斯（Beers）標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)分別在1997年、2003年、2012年和2015年修訂，在識別老年患者PIM、降低不合理用藥和治療費用等方面發(fā)揮了積極作用[2]。我國也于2015年建立了中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄[3]，明確老年人高風(fēng)險藥品和注意事項，具有重要的指導(dǎo)意義。我院是以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病診治為特色的三級甲等?？漆t(yī)院，就診患者以關(guān)節(jié)病為主，老年患者居多。因此，本研究以發(fā)生不良藥物反應(yīng)（ADR）的老年患者為目標(biāo)人群，對該類患者住院醫(yī)囑逐條分析，了解PIM的情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016—2017年本院臨床自發(fā)呈報ADR 338例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年住院患者218例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥60歲；②住院時間>24 h，③患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病。排除標(biāo)準(zhǔn)為：惡性腫瘤患者。

1.2 方法

通過查閱患者的ADR報告和住院病歷，統(tǒng)計患者基本信息，包括年齡、性別、臨床診斷、住院天數(shù)、治療藥物、引起ADR的藥物品種和ADR臨床表現(xiàn)。PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)為2015年Beers標(biāo)準(zhǔn)[4]和中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄[3]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

218例老年住院患者中，男35例，女183例，年齡60～91歲，平均（73.8±7.3）歲；住院天數(shù)為3～112 d，平均（18.0±7.1）d?；颊呋疾】倲?shù)最少2種，最多9種，平均（4.6±2.2）種?；颊咦≡浩陂g用藥品種數(shù)最少2種，最多45種，平均（18.2±6.3）種。

2.2 引起ADR的可疑藥物類別

引起ADR的可疑藥物主要為腦血管藥、中藥制劑、抗菌藥物、抗風(fēng)濕藥、骨質(zhì)疏松用藥，反映出該類患者同時合并心腦血管疾病、細菌感染性疾病的情況多見（表1）。

2.3 累及的器官/系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)

從ADR累及器官/系統(tǒng)分類來看，皮膚及其附件損害比例最高，胃腸系統(tǒng)損害占第二位，這兩方面的損害易于感知，患者短時間內(nèi)反應(yīng)明顯，不良反應(yīng)上報數(shù)較多（表2）。

2.4 按照2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷的PIM

218例老年患者中，181（83.0%）例存在PIM，合計599項，其中141（77.9%）例患者存在2項以上PIM。老年患者不適當(dāng)用藥172例407項，使用與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物33例33項，老年患者應(yīng)謹慎使用的藥物90例96項，老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用56例62項（表3～6），老年患者根據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物1例1項，該患者肌酐清除率<30 ml/min，應(yīng)避免使用螺內(nèi)酯。

2.5 按照《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》判斷PIM情況

218例老年患者中，147（67.4%）例存在PIM共計263項，84（57.1%）例患者存在2項以上PIM，其中使用了優(yōu)先警示藥物（A級）90例135項，使用常規(guī)警示藥物（B級）98例128項（表7～8）。

3 結(jié)論

本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)評估出更多PIM情況，Beers標(biāo)準(zhǔn)分別從5個方面進行評估，能初步篩選出較多的藥物品種?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥目錄》針對每種藥物有風(fēng)險點提示，對于高風(fēng)險藥物盡量避免使用，對于低風(fēng)險藥物謹慎使用，臨床參考性較強。兩種標(biāo)準(zhǔn)均有重要的參考價值，但都未提出具體的藥物替代治療方案而且都未涉及抗菌藥物。從表1可知，引起ADR的可疑藥物，抗菌藥物排在第三位，抗菌藥物在美國的使用有嚴(yán)格的指征，而在我國，抗菌藥物不合理應(yīng)用仍然存在，建議在《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》中增加抗菌藥物的評估。

218例發(fā)生ADR的患者，依據(jù)2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)，83.0%存在PIM；依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》，67.4%存在PIM。說明老年患者潛在不適當(dāng)用藥現(xiàn)象顯著。老年人因多病共存，常服用多種藥物導(dǎo)致ADR的發(fā)生概率增加，老年人出現(xiàn)ADR后，應(yīng)權(quán)衡利弊，停藥比增加藥物對抗不良反應(yīng)更明智。藥物不良反應(yīng)除皮疹、惡心、嘔吐等一般癥狀外，更多見的是老年病五聯(lián)征—精神癥狀、跌倒、大小便失禁、不想活動、生活能力喪失[1]。從本院上報的ADR所累及的器官/系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)（表2）可以看出，醫(yī)師對老年病五聯(lián)征的關(guān)注度不夠，今后需加強對這一方面不良反應(yīng)的觀察。

本院老年患者潛在不適當(dāng)用藥中，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）使用率最高，占27.5%，PPIs在我院主要用于預(yù)防藥源性消化道損傷，關(guān)節(jié)病患者多數(shù)需服用低劑量糖皮質(zhì)激素（GCs））或NSAIDs控制病情，該類疾病老年患者存在至少一種消化道危險因素，按照指南要求，需加用胃黏膜保護藥物[5-6]。對于需要長期使用PPI的老年患者，應(yīng)定期監(jiān)測骨密度、血骨代謝指標(biāo)、血清鐵、血紅蛋白、血維生素B12水平、血鎂水平等，必要時停PPIs[6]。第一代抗組胺藥的使用率位居第三，本研究發(fā)現(xiàn)3類含馬來酸氯苯那敏的復(fù)方制劑使用比例較高，分別為復(fù)方甲氧那明、酚氨咖敏以及泰諾，第一代抗組胺藥抗膽堿作用強，清除率隨年齡增長而下降，提示臨床醫(yī)生為老年患者開具此類復(fù)方制劑時應(yīng)謹慎。硝苯地平常釋劑型有潛在低血壓、誘發(fā)心肌缺血風(fēng)險，用于治療高血壓急癥，顯然是不合理的[7]。

綜上所述，由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，治療藥物種類較多以及特殊的病理生理特點等因素影響，難免導(dǎo)致臨床不合理用藥。因此開展老年人合理用藥評估與監(jiān)護，對于保證老年患者的用藥安全十分必要。

參考文獻

[1] 邊原， 蔡璐璐， 龍恩武， 等. Beers標(biāo)準(zhǔn)2015版在住院老年患者不適當(dāng)用藥評價中的應(yīng)用[J]. 中國新藥與臨床雜志， 2016， 35（10）： 751-758.

[2] 王建業(yè)， 胡欣. 臨床藥物治療學(xué)——老年疾病[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2017.

[3] 閆妍， 王育琴， 沈芊， 等. 中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄的研制[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志， 2015， 17（1）： 19-26.

[4] American Geriatric Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American geriatrics society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J]. J Am Geriatr Soc， 2015， 63（11）： 2227-2246.

[5] 項蓓， 王文欣， 鄧大明. 基于骨關(guān)節(jié)炎患者的胃腸道和心血管風(fēng)險評估非甾體抗炎藥應(yīng)用合理性[J]. 藥學(xué)與臨床研究， 2015， 23（3）： 303-305.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會. 老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 34（10）： 1045-1052.

[7] 《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會. 中國基層高血壓管理指南（2014年修訂版） [J]. 中華健康管理學(xué)雜志， 2015（1）： 10-33.