微創(chuàng)技術(shù)治療孕期輸尿管結(jié)石并感染的療效探討

楊海超 許漢標(biāo) 陳宣霖 石崇軍

[摘要] 目的 研究微創(chuàng)技術(shù)治療孕期輸尿管結(jié)石合并感染的療效。 方法 方便選擇2010年3月—2017年6月該醫(yī)院收治的孕期輸尿管結(jié)石并感染的患者40例，均采用微創(chuàng)技術(shù)治療。根據(jù)患者的實際情況選擇治療方法，其中，15例患者單純留置雙J管，23例患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，2例患者行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。對所有患者臨床資料進行回顧性分析，觀察患者的治療效果。 結(jié)果 所有患者治療后，急性癥狀如發(fā)熱、腎絞痛等均消失。23例患者結(jié)石一次性取凈;15例患者留置雙J管，其中4例患者分娩前排出結(jié)石，并拔除雙J管，11例患者分娩后再行微創(chuàng)手術(shù);2例患者行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，分娩后再行微創(chuàng)手術(shù)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.214，P=0.02）。所有患者均順利分娩，嬰兒均健康?；颊咝g(shù)后定期進行B超復(fù)查，每月1次，其中4例單純置管患者仍存在輕度腎積水，其余患者腎積水癥狀均消失。未出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、感染性休克、腎破裂、泌尿系出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.140，P=1.02）。置入雙J管的患者的疼痛VAS評分為（1.35±1.38）分，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者的疼痛VAS評分為（2.46±1.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.727，P=0.02）。 結(jié)論 在孕期輸尿管結(jié)石并感染的治療中，根據(jù)患者的實際情況合理運用微創(chuàng)技術(shù)，可達到較滿意的效果，且具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)技術(shù);孕期;輸尿管結(jié)石;感染;療效

[中圖分類號] R714.258;R699.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（c）-0089-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of minimally invasive technique in the treatment of ureteral calculi complicated with infection during pregnancy. Methods March 2010 to June 2017， a total of 40 cases of pregnant ureteral calculi complicated with infection were convenient selected and treated with minimally invasive techniques. According to the actual situation of the patients， the treatment methods were selected. Among them， 15 patients simply retained double J tubes， 23 patients underwent holmium laser lithotripsy under ureteroscope， and 2 patients underwent percutaneous nephrostomy. The clinical data of all patients were retrospectively analyzed to observe the therapeutic effect of the patients. Results After treatment， acute symptoms such as fever and renal colic disappeared in all patients. Twenty-three patients had stones removed at one time. Fifteen patients had double J tubes detained， of which 4 patients had stones removed before delivery and 11 patients had minimally invasive surgery after delivery. Two patients had percutaneous nephrostomy and minimally invasive surgery after delivery. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=6.214，P=0.02）. All patients gave birth smoothly and the baby was healthy. B-mode ultrasonography was performed regularly after operation， once a month. Among them， 4 patients with simple catheterization still had mild hydronephrosis， and the symptoms of hydronephrosis disappeared in other patients. There were no adverse pregnancy outcomes such as premature delivery and abortion， and there were no serious complications such as ureteral perforation， ureteral stricture， septic shock， renal rupture， urinary bleeding， etc. There was no significant difference （t=1.140，P=1.02）. The pain VAS score of patients with double J tube implantation was （1.35±1.38）points and that of patients with percutaneous nephrostomy was （2.46±1.62）points. The difference was statistically significant （t=3.727，P=0.02）. Conclusion In the treatment of ureteral calculi complicated with infection during pregnancy， reasonable use of minimally invasive techniques according to the actual situation of patients can achieve satisfactory results， and it has high safety.

[Key words] Minimally invasive technique; Pregnancy; Ureteral calculi; Infection; Curative effect

在臨床上，孕期輸尿管結(jié)石是一種較為常見的急癥，輸尿管結(jié)石容易引起腎絞痛，同時合并泌尿系感染，甚至尿源性膿毒血癥，因而患者情況一般較為復(fù)雜。而孕婦在妊娠期間，生理、解剖等情況均會產(chǎn)生較大的改變，因而在臨床治療中面臨更大的難度。如果治療處理不恰當(dāng)，將引起嚴(yán)重的后果，可能引發(fā)死胎、流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響母嬰健康及生命安全[1]。因此，在孕期輸尿管結(jié)石并感染的治療中，應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的個體情況，采取有效的措施及時治療，進而保證母嬰健康?；诖耍撐姆奖氵x擇2010年3月—2017年6月醫(yī)院收治的孕期輸尿管結(jié)石并感染的患者40例，研究了微創(chuàng)技術(shù)治療孕期輸尿管結(jié)石并感染的療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇醫(yī)院收治的孕期輸尿管結(jié)石并感染的患者40例，年齡在21～38歲，平均年齡為（29.6±1.3）歲，孕周在7～35周，平均孕周為（25.1±1.8）周。所有患者均經(jīng)超聲檢查確診為輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑在5～15 mm，平均直徑為（7.6±0.8）mm。其中17例為左側(cè)輸尿管結(jié)石，23例為右側(cè)輸尿管結(jié)石。27例患者為患側(cè)輕度腎積水，11例患者為中度腎積水，2例患者為重度腎積水。所有患者經(jīng)檢查，均合并尿路感染，尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞為（++）-（+++）。所有患者均具有典型的患側(cè)腎絞痛癥狀，存在畏寒發(fā)熱，體溫在38.2～39.9℃，其中有明顯尿頻尿急患者34例。

1.2? 方法

所有患者均在術(shù)前進行常規(guī)抗感染治療，治療后經(jīng)尿常規(guī)復(fù)查，23例患者明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)檢查結(jié)果正常、腰痛癥狀緩解后，行一期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URL），方法為：患者行硬膜外麻醉，使用Wolf輸尿管硬鏡，利用鈥激光擊碎結(jié)石（能量0.5～1.0 J，頻率5～10 Hz），然后將5F雙J管置入[2]。另外17例患者經(jīng)常規(guī)解痙止痛治療、抗感染治療后，恢復(fù)情況不理想，行尿道黏膜表面麻醉，經(jīng)輸尿管鏡、膀胱鏡，將導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，使用導(dǎo)絲越過結(jié)石到達腎盂，將5F雙J管導(dǎo)入。其中2例患者導(dǎo)絲插入失敗，短期內(nèi)腎積水及發(fā)熱癥狀加重，為保留患者腎功能，使腎絞痛快速緩解，對感染情況有效控制，對患者采取局部麻醉，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，留置腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)抗感染治療[3]，至分娩后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

對所有患者臨床資料進行回顧性分析，觀察患者的治療效果。對僅留置雙J管而未行手術(shù)取石的患者及接受經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者，于術(shù)后24 h采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）做疼痛程度評分。

1.4? 統(tǒng)計方法

研究得出數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計量資料，以數(shù)[n（%）]表示計數(shù)資料，分別以t檢驗，χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

所有患者治療后，急性癥狀如發(fā)熱、腎絞痛等均消失。23例接受URL術(shù)患者輸尿管結(jié)石一次性取凈;15例患者孕期單純留置雙J管，其中4例患者分娩前排出結(jié)石，并拔除雙J管，11例患者分娩后再行微創(chuàng)手術(shù);2例患者孕期行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，分娩后再行微創(chuàng)手術(shù)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.114，P=0.02）。所有患者均順利分娩，嬰兒均健康?；颊咝g(shù)后定期進行B超復(fù)查，每月1次，其中4例單純置管患者仍存在輕度腎積水，其余患者腎積水癥狀均消失。未出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、感染性休克、腎破裂、泌尿系出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.140，P=1.02）。置入雙J管的患者的疼痛VAS評分為（1.35±1.38）分，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者的疼痛VAS評分為（2.46±1.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.727，P=0.02）。

3? 討論

孕期發(fā)生尿路結(jié)石的幾率并不高，約在0.04%～0.07%左右，一些研究者在對孕期并發(fā)輸尿管結(jié)石的發(fā)病率進行統(tǒng)計以后，認(rèn)為此種疾病的發(fā)病率為0.67%。很多患者只有在出現(xiàn)不適癥狀時才來就診，因此真正的孕期尿路結(jié)石發(fā)生率也并不十分明確。相關(guān)研究表明，孕期發(fā)生泌尿系結(jié)石的主要原因，在于孕婦妊娠期間泌尿系統(tǒng)解剖變化，輸尿管通暢性改變、擴張輸尿管激素改變等[4]。女性懷孕期間，孕激素水平影響較大，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力下降，輸尿管壁厚度增加，蠕動減弱，尿流速度減慢，因而增加了發(fā)生泌尿系結(jié)石的幾率。結(jié)石對輸尿管造成堵塞，管壁平滑肌痙攣，造成輸尿管積水，腎臟壓力升高，發(fā)生腎絞痛的癥狀。在孕期女性體內(nèi)孕激素水平上升，減慢了輸尿管平滑肌蠕動，增加了輸尿管壁厚度。子宮對輸尿管造成壓迫，進而造成輸尿管積水，發(fā)生腎絞痛[5]。積水和結(jié)石的存在，使得輸尿管感染幾率大大增加，在炎性刺激下，也容易發(fā)生腎絞痛?；谝陨弦蛩氐挠绊懀衅谳斈蚬芙Y(jié)石并感染的患者易出現(xiàn)反復(fù)、持續(xù)發(fā)作的腎絞痛癥狀，同時容易伴隨發(fā)熱癥狀，增加了胎兒發(fā)育不良、高危妊娠、早產(chǎn)、胎膜早破、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)的可能[6]。

在孕期輸尿管結(jié)石合并感染的治療中，重點在于感染的防治和梗阻的解除，為母嬰安全提供充分保障。在腎功能損害、腎盂高壓的情況下，抗菌藥物難以順利到達病灶，此時單純使用抗生素，感染控制效果一般，所以，不但要對患者一般狀況加以糾正，也應(yīng)盡早將梗阻接觸，確保尿液暢通引流，進而對感染實現(xiàn)有效控制，保留恢復(fù)腎功能[7]。以往臨床上對于此類疾病，通常采用膀胱鏡下，或開放手術(shù)等方法，行輸尿管留置導(dǎo)管引流。但單純使用膀胱鏡行置管操作不可直視術(shù)野，在導(dǎo)絲逆行置入過程中有時比較困難，成功率難以保證。而開放手術(shù)會對患者造成較大的損傷，同時容易帶來較多并發(fā)癥，對母嬰健康和安全的不良影響較大。由于此類患者較為特殊，全身狀況不理想，因而不能采取高風(fēng)險、大創(chuàng)傷性手術(shù)，應(yīng)盡量以微創(chuàng)手術(shù)為主要治療措施。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進步，內(nèi)鏡臨床操作經(jīng)驗日益豐富，因而采用微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)有效治療孕期輸尿管結(jié)石并感染，可行性和可靠性正在不斷提高。輸尿管置入雙J管，對于常規(guī)解痙止痛治療無效的情況，如受損腎功能挽救、泌尿系梗阻解除、腎絞痛等，均可發(fā)揮良好的效果。對于泌尿系結(jié)石梗阻積水并感染的情況，如果常規(guī)藥物控制感染效果不理想，可以盡快將雙J管置入[8]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光在碎石治療中的廣泛應(yīng)用等，輸尿管鏡腔內(nèi)治療技術(shù)也得到了進一步的完善。在很多臨床研究中，對于孕期輸尿管結(jié)石患者，均采用了此種方法治療，取得了不錯的療效。鈥激光具有2 100 nm的波長，能夠?qū)缀跞棵谀蛳到Y(jié)石有效粉碎，穿透深度較淺，組織穿透厚度在0.5 mm以下。在碎石過程中不會產(chǎn)生電流，而且水能夠?qū)⒋罅繜崃课?，避免了對組織的額外損傷[9]。在臨床上，對于孤立腎梗阻、雙側(cè)輸尿管梗阻而對腎功能造成影響的患者;經(jīng)B超復(fù)查，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)腎積水加重的患者;泌尿系結(jié)石并感染，存在持續(xù)發(fā)熱癥狀，抗感染治療后效果不理想的患者;具有頑固性腎絞痛，且疼痛難以忍受的患者，都應(yīng)考慮及時采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療。根據(jù)該次研究的的研究結(jié)果，行一期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的患者的手術(shù)情況較為良好，未出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、感染性休克、腎破裂、泌尿系出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.140，P=1.02），這一結(jié)果肯定了雙J管應(yīng)用于臨床治療的療效。如該次研究中，置入雙J管的患者的疼痛VAS評分為（1.35±1.38）分，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者的疼痛VAS評分為（2.46±1.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.727，P=0.02），不同患者之間的疼痛VAS評分差異已經(jīng)證實了雙J管置入較經(jīng)皮腎造瘺術(shù)更有助于減輕患者疼痛，也未發(fā)生先兆流產(chǎn)的情況。在置管后，根據(jù)藥敏試驗和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，泌尿系感染得到有效控制。根據(jù)其他研究者的研究結(jié)果，雙J管置入治療孕期頑固性輸尿管結(jié)石的治療方案的治療效果較為顯著，該研究的研究結(jié)果與這一結(jié)果之間具有一定的相似性。同時，在郝宗耀等人[11]的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，40例孕期輸尿管結(jié)石合并感染患者進行微創(chuàng)取石術(shù)后一次性取凈，置入雙J管的患者的疼痛VAS評分為（1.33±1.29）分，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者的疼痛VAS評分為（2.48±1.59）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.475，P=0.00）。與該研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在孕期輸尿管結(jié)石合并感染的治療中，根據(jù)患者的實際情況合理采用微創(chuàng)技術(shù)，可達到較滿意的效果，且具有較高的安全性。

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（收稿日期：2019-01-28）