激光和等離子技術(shù)在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中的臨床療效應(yīng)用進(jìn)展

覃江 韋克暖 藍(lán)杰 陸海

[摘要] 前列腺增生癥的發(fā)病率正在呈逐年上升的趨勢。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前在國際上被公認(rèn)的前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但該種治療方式治療后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如術(shù)后出血、電切綜合征等。并且并發(fā)癥的發(fā)生率與前列腺增生的體積大小密切相關(guān)，體積越大則并發(fā)癥發(fā)生率越高。而經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)是采用由等離子技術(shù)發(fā)展而形成，不僅有效降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，且治療效果也較為理想。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)正是近年來在經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而形成的剜除電切術(shù)，不僅切除的更加徹底，還能更進(jìn)一步地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著大功率的鈥激光儀器的引進(jìn)，經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)也逐漸的被應(yīng)用于臨床，并且有取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的趨勢。但是激光和等離子技術(shù)在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中孰強(qiáng)孰劣，目前還未明確。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生;剜除術(shù);激光;等離子技術(shù)

[中圖分類號] R699.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（c）-0196-03

[Abstract] The incidence of benign prostatic hyperplasia is on the rise. Transurethral resection of the prostate is currently recognized as the gold standard for the treatment of benign prostatic hyperplasia in the world. But the incidence of complications after treatment， such as postoperative bleeding， electric cut syndrome， is high. And the incidence of complications is closely related to the size of prostate hyperplasia. The larger the volume， the higher the incidence of complications. Transurethral prostate bipolar plasma resection is formed by the development of plasma technology， which not only effectively reduces the incidence of surgical complication， but also has a satisfactory therapeutic effect. The technology of transurethral prostate plasma removal is based on the development prostate bipolar plasma electrotomy. It could not only remove more thoroughly， but also reduce the complications. With the introduction of high-power holmium laser instruments， transurethral holmium laser ablation is gradually being applied clinically， which has a tendency to replace transurethral resection of the prostate. However， which of the laser and plasma techniques is more appropriate in transurethral resection of the prostate is not clear.

[Key words] Prostate hyperplasia; Ablation; Laser; Plasma technology

近年來出現(xiàn)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中，鈥激光是屬于固態(tài)脈沖式的一種激光，目前在臨床上對于前列腺增生癥治療的應(yīng)用最為廣泛，其次為等離子，并且使用不同的治療方式其適用的疾病類型也存在著一定的差異。鈥激光對于體積增生較大的前列腺具有更好的療效[1-2]，能夠被機(jī)體快速的吸收分解[3]，且鈥激光在人體內(nèi)組織內(nèi)的穿透能力較弱，其深度僅有0.38 mm，鈥激光還具有汽化病變組織的功能 ，在進(jìn)行切割和剜除的過程中能夠有效的避免深部組織發(fā)生壞死，并且能夠快速止血，還能在剜除術(shù)中將激光微爆破效應(yīng)充分的利用[4]。而等離子技術(shù)中，主要是依靠鏡鞘撬動(dòng)和電切環(huán)切開產(chǎn)生作用[5]。對前列腺增生癥的這兩種剜除方式均是能夠在前列腺的外科包膜面對增生腺體進(jìn)行有效的剜除，從而達(dá)到手術(shù)的效果。該文就以激光和等離子技術(shù)在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中的臨床療效進(jìn)行了綜述，具體如下。

1? 適應(yīng)證的研究

在一般情況下，當(dāng)老年患者年齡>70歲時(shí)或者合并伴有一種及以上的重要系統(tǒng)、臟器功能障礙及嚴(yán)重病變的前列腺增生癥患者[6]，在臨床中屬于前列腺增生癥高危型[7]，而前列腺增生體積較大的高危型患者，因其體質(zhì)較差，手術(shù)耐受能力也較低，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)出血量增多以及術(shù)中沖洗量增加，并且會(huì)延長手術(shù)時(shí)間長，以上均是會(huì)使前列腺剜除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，這也是臨床上的泌尿外科醫(yī)生亟須解決的一個(gè)難題。

2? 手術(shù)的安全性研究

鈥激光剜除術(shù)是利用高能量激光對前列腺的腺體進(jìn)行精準(zhǔn)切除，一般切除均較為徹底，殘余量少，能夠有效地降低下尿路的復(fù)發(fā)率[9]，并且鈥激光技術(shù)在切割時(shí)具有汽化和止血功能，可以有效地對血管情況進(jìn)行處理，減少手術(shù)創(chuàng)傷[10];而等離子切除術(shù)主要是依靠電切環(huán)切開與鏡鞘撬動(dòng)發(fā)揮作用，能夠在前列腺的外科包膜面對增生腺體進(jìn)行有效的剜除，并且手術(shù)的時(shí)間要短于鈥激光剜除術(shù)，但在手術(shù)中會(huì)對患者的尿道進(jìn)行牽拉，對患者的機(jī)體造成一定量的損傷[11]。

3? 目前狀況與發(fā)展趨勢

以往對于前列腺增生癥的手術(shù)治療多是以切除術(shù)為主，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已逐漸被剜除術(shù)所替代。在臨床上常用的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)主要為激光和等離子技術(shù)，盡管對于經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)的熟練程度不一，但各級醫(yī)院及患者均已接受了該術(shù)式。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，在2004年時(shí)，臨床上的TURP應(yīng)用率為89%，而到2010年時(shí)，已下降至了56%，并且隨著醫(yī)生的年輕化，TURP在臨床上的應(yīng)用率會(huì)越來越低。

4? 重要解剖標(biāo)志

膀胱頸、精阜、尿道外括約肌、輸尿管開口是解剖的重要標(biāo)志。膀胱頸利用外括約肌可以進(jìn)行病理性變化的判斷，如膀胱頸狹窄、攣縮、高抬等，能夠有效地確定手術(shù)的范圍，避免尿道內(nèi)括約肌出現(xiàn)損傷;精阜處于前列腺的尖部，能夠使外括約肌避免損傷;尿道外括約?。禾幱诰飞赃h(yuǎn)側(cè)的解剖位置，作為尿道前后的分界處，由于在此部位的阻力較大，在內(nèi)鏡進(jìn)鏡時(shí)需要改變方向，是由平滑肌與橫紋肌組成的彈性組織環(huán)，可出現(xiàn)肛門樣收縮;輸尿管開口：通過對外括約肌收縮的觀察確定輸尿管的兩側(cè)開口，能夠明確手術(shù)范圍，避免出現(xiàn)輸尿管開口的損傷。

5? 方法

5.1? 經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)

行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)，采用SRM-H2B鈥激光治療機(jī)，選擇0.9%氯化鈉溶液作為灌洗液。將鈥激光的切除鏡鞘于經(jīng)尿道處置入，并選擇550 μm光纖置入。激光的功率根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整范圍為80～100 W，在操作時(shí)，先將中葉剜除，再對兩側(cè)葉進(jìn)行剜除。利用激光在精阜的近端作一個(gè)小切口，并切開畫弧推，選擇在增生腺體和外科包膜平面的膀胱頸5、7點(diǎn)處，分別作一條上達(dá)膀胱頸后唇、深達(dá)外科包膜、下達(dá)精阜的縱溝，并進(jìn)行分離。將中葉后剜除后推入膀胱。取12點(diǎn)處作縱溝，將鏡鞘在5點(diǎn)處逆時(shí)針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，其剜除路徑為12點(diǎn)處至外科包膜，另一條剜除路徑為12點(diǎn)處至7點(diǎn)處，將右側(cè)葉剜除。如果是中葉較小，可選擇膀胱頸6點(diǎn)處作為切開點(diǎn)，剜除左右葉。最后切換腎鏡，對術(shù)中剜除的組織使用粉碎器進(jìn)行粉碎，并將其吸出。

5.2? 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)

行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，使用等離子電切鏡（Gylus），調(diào)節(jié)功率：160 W電切，80 W電凝。灌洗液采用0.9%氯化鈉溶液。取精阜近端尿道黏膜處使用等離子的電切環(huán)作一個(gè)小切口，并切開左右兩側(cè)葉的畫弧推，找到外科包膜與增生腺體的平面的間隙，取膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)處向著精阜處分別作一道切口，并進(jìn)行剝離，術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行止血，避免術(shù)野模糊，剜除的深度較淺，保持腺體與外科包膜相連，中葉切除采用蘑菇法，取12點(diǎn)處作縱溝，沿著外科包膜進(jìn)行剜除，剜除路徑為逆時(shí)針與順時(shí)針匯合至12點(diǎn)處，將中葉剜除。選擇在5、7點(diǎn)處保持腺體與外科包膜相連，避免在術(shù)中剜除的組織進(jìn)入到膀胱，游離側(cè)葉，快速切碎并收集術(shù)中剝離的腺體組織，并進(jìn)行稱重。

6? 術(shù)后并發(fā)癥

血紅蛋白：在術(shù)后時(shí)容易出現(xiàn)血紅蛋白的明顯下降，其原因主要是由于術(shù)中出血量較大，止血效果不佳所導(dǎo)致，且等離子剜除術(shù)的下降量常會(huì)高于鈥激光剜除術(shù);電切綜合征：由于激光和等離子技術(shù)對于機(jī)體內(nèi)的微環(huán)境影響不大，且均是使用0.9%生理鹽水，電切綜合征的發(fā)生率一般較低;暫時(shí)性尿失禁：是經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中較為多見的一種并發(fā)癥，其中鈥激光剜除術(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁的概率約為1%～44%，尿失禁多是屬于壓力型，其主要是因?yàn)樨喑那傲邢傧袤w較大，剜除后尿道的壓力明顯下降，出現(xiàn)短暫性的尿道外括約肌功能失調(diào)，而真性尿失禁卻十分少見;包膜穿孔：剜除術(shù)能夠更有效地對包膜面進(jìn)行止血，使術(shù)野更清晰，減少術(shù)中的沖洗速度與壓力以及沖洗液的吸收，但術(shù)者應(yīng)對前列腺解剖結(jié)構(gòu)熟悉，可識別包膜，避免出現(xiàn)“迷路”，兩種手術(shù)方式均是容易出現(xiàn)輕微的包膜穿孔，剜除工具與穿孔關(guān)系不大，因此兩組手術(shù)在術(shù)中均是要對此予以重視，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

7? 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中的臨床效果分析

張豪杰等[12]學(xué)者在《經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生的療效比較》一文中將80例前列腺增生癥患者隨機(jī)分為HOLEP組與PKERP組，每組各40例，分別采用HOLEP與PKERP進(jìn)行治療。其研究結(jié)果表明，HOLEP組的平均手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、平均住院時(shí)間及血紅蛋白下降量均是要低于PKERP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組前列腺增生癥患者的并發(fā)癥的發(fā)生率、前列腺切除質(zhì)量及平均留置導(dǎo)尿管的時(shí)間均是較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。最后得出：HOLEP與PKERP均可以適用于不同大小的前列腺治療，安全性高，且療效顯著，而HOLEP組的治療中出血量更少，住院及膀胱沖洗的時(shí)間也更短。因此，HOLEP有可能成為前列腺增生癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)無鈥激光的條件時(shí)，可以使用PKERP進(jìn)行治療。

程卓夫?qū)W者[13]在《良性前列腺增生采用鈥激光與等離子技術(shù)的效果分析》一文中表明，對良性前列腺增生采用鈥激光前列腺剜除術(shù)進(jìn)行治療效果顯著，患者在術(shù)后恢復(fù)快，且安全性高，并發(fā)癥的發(fā)生率低，值得推廣。

8? 小結(jié)

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)對機(jī)體損傷較小，可有效減少術(shù)中的出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而更有利于術(shù)后的恢復(fù)，這是由于經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)是利用高能量激光切除腺體，手術(shù)更加的精準(zhǔn)，病源殘留少，能夠使下尿路癥狀復(fù)發(fā)率明顯降低，并且鈥激光具有氣化功能，能夠?qū)⒒颊咴谛g(shù)中的出血癥狀及時(shí)有效的控制住，達(dá)到凝固止血的作用，減少機(jī)體損傷;經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)需要對尿管進(jìn)行牽拉，會(huì)加大的機(jī)體的損傷，而經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)不用牽拉尿管，可使機(jī)體熱損傷效應(yīng)明顯減輕。但在手術(shù)時(shí)間上，鈥激光剜除術(shù)要大于等離子剜除術(shù)，因此，還需對鈥激光剜除術(shù)應(yīng)進(jìn)一步的深入研究。總之，激光和等離子技術(shù)在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)對于前列腺增生癥的治療均是具有顯著的療效，且短期的治療效果相當(dāng)，但經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全性更高。兩種手術(shù)方式對于前列腺大小的適用度不一，可根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

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（收稿日期：2019-01-20）