腹直肌外側(cè)直切口手術(shù)入路治療同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效分析

喻文波

[摘要] 目的 研究腹直肌外側(cè)切口入路及傳統(tǒng)髂腹股溝入路治療同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床效果。 方法 隨機(jī)選取2014年7月—2018年1月該院收治的同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者72例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各36例。觀察組采用腹直肌外側(cè)切口入路，對(duì)照組采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路。比較兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)的差異。 結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時(shí)間（90.25±16.28）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（153.74±11.29）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.559，P=0.001）;觀察組平均術(shù)中出血量（627.3±158.27）mL，對(duì)照組平均術(shù)中出血量（985.6±156.67）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.267，P=0.001）;觀察組平均骨折愈合時(shí)間（6.27±0.97）周，對(duì)照組平均骨折愈合時(shí)間（9.97±1.37）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.009，P=0.001）;觀察組手術(shù)有效率95.83%，對(duì)照組手術(shù)有效率75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.34，P=0.032）。 結(jié)論 采用腹直肌外側(cè)切口入路治療同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折優(yōu)勢(shì)明顯，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹直肌外側(cè)入路;髂腹股溝入路;骨盆骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（c）-0079-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of lateral rectus abdominis approach and traditional ilioinguinal approach in the treatment of ipsilateral unstable pelvic fractures. Methods A total of 72 patients with ipsilateral unstable pelvic fractures treated from June 2014 to January 2018 were randomly divided into observation group and control group， with 36 cases each. The observation group was treated with the lateral incision of rectus abdominis and the control group with the traditional ilioinguinal approach. The operative duration， intraoperative bleeding， healing time and hip motor function rating were compared between the two groups. Results The average operation time of the observation group was （90.25±16.28）min， and the average operation time of the control group was （153.74±11.29）min. The difference was statistically significant （t=1.559， P<0.001）. The average intraoperative bleeding volume in the observation group was （627.3±158.27）mL， and that was （985.6±156.67）mL in the control group. The difference was statistically significant （t=4.267， P<0.001）. The average healing time of fracture was （6.27±0.97）weeks in the observation group， and that was （9.97±1.37）weeks in the control group. The difference was statistically significant （t=1.009， P=0.001）. The effective rate of operation was 95.83% in the observation group， and that was 75.00% in the control group. The difference was statistically significant （χ2=10.34， P=0.032）. Conclusion The treatment of ipsilateral unstable pelvic fracture by lateral incision of rectus abdominis is superior. And it has clinical promotion value.

[Key words] Lateral approach of rectus abdominis; Ilioinguinal approach; Pelvic fracture

骨盆骨折發(fā)生率高，致殘率高達(dá)60%，致死率高達(dá)30%～50%[1]。臨床對(duì)骨盆骨折的治療分為內(nèi)固定術(shù)和外固定術(shù)兩種手術(shù)方式。其中，傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，髂腹股溝入路是常用方式，然而，對(duì)于具有大的復(fù)位和固定困難以及四邊體骨折暴露的患者，這種方法可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，例如腹壁疝，感染，血管損傷，并且具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，腹直肌外側(cè)直切口手術(shù)入路方案的被提出，且在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。腹直肌外側(cè)直切口入路的切口位于腹部正中，與髂腹股溝入路相比，手術(shù)入口切口操作簡單、暴露面積小，且此種入路方式不涉及股神經(jīng)、髂腰肌的解剖，具有較高的安全性[2-3]。該文隨機(jī)選取2014年7月—2018年1月在福建省惠安縣醫(yī)院治療的72例骨盆骨折患者作為研究對(duì)象，分別采取腹直肌外側(cè)切口入路和髂腹股切口溝入路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的72例同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，均行內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36 例。觀察組采用腹直肌外側(cè)切口入路，對(duì)照組采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路。觀察組包括男性16例，女性20例。平均年齡（41.25±10.31）歲。骨折原因包括高出墜落10例、交通事故22例、重物砸傷4例。骨盆骨折類型包括B2.1型10例、C1.2型20例和C1.3型6例。對(duì)照組包括男性17例，女性19例。平均年齡（42.57±9.81）歲。骨折原因包括高出墜落9例、交通事故23例、重物砸傷4例。骨盆骨折類型包括B2.1型10例、C1.2型17例和和C1.3型9例。觀察組與對(duì)照組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以用于進(jìn)一步研究。

考察兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者受傷前的下肢功能正常。②閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折;②下肢畸形患者;③下肢功能障礙患者。

該研究方案設(shè)計(jì)經(jīng)福建省惠安縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。參與研究患者簽署知情同意書。

1.2? 治療方法

觀察組手術(shù)入路采用腹直肌外側(cè)切口入路：①麻醉方式為全身麻醉;②標(biāo)記手術(shù)入路切口;③做一個(gè)8～15 cm長的皮膚切口;④對(duì)于單純髖臼前部及骨盆骨折患者，取平臥位下，復(fù)位及固定順序?yàn)椋汗桥韬蟓h(huán)、髖臼、骨盆前環(huán);⑤對(duì)于合并有髖臼后壁及后柱發(fā)生骨折的患者，取半側(cè)臥位，復(fù)位順序?yàn)楣桥韬蟓h(huán)、髖臼、骨盆前環(huán)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)方式進(jìn)行治療：①麻醉方式為全身麻醉;②患者仰臥位;③于髂嵴2/3位置作弧形手術(shù)切口;④切開皮膚、皮下組織，沿髂脊向內(nèi)側(cè)剝離腹肌和髂肌的附著點(diǎn)，逐步顯露股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和髂外血管，橡皮條予以保護(hù)，切口最內(nèi)側(cè)切斷部分腹直肌止點(diǎn)，術(shù)中注意結(jié)扎閉孔動(dòng)脈變異支或閉孔血管與髂外血管的吻合支。充分暴露髂窩、四邊體和恥骨，并進(jìn)行復(fù)位及固定。

1.3? 手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法

對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行Postel評(píng)分[4-5]評(píng)價(jià)。

評(píng)定等級(jí)包括優(yōu)、良、可、差。對(duì)應(yīng)的得分分別為優(yōu)：>18分，良：15～17分;可：12～14分;差：<12分。等級(jí)為優(yōu)、良患者被定義手術(shù)效果有效。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時(shí)間

手術(shù)完成率100 %。觀察組平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組平均術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果

觀察組手術(shù)6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分結(jié)果為優(yōu)和良的比率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

該研究對(duì)同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進(jìn)行腹直肌外側(cè)切口入路或傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)方式，手術(shù)完成率100 %，手術(shù)效果令人滿意。近年來，采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療骨盆骨折的手術(shù)方式得到了廣泛的推廣和應(yīng)用[6-9]，該方法與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比，臨床優(yōu)勢(shì)顯著。該研究試驗(yàn)結(jié)果顯示，腹直肌外側(cè)切口入路的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①手術(shù)操作簡單，手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，完成率高。該研究顯示，腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)方式的平均手術(shù)時(shí)間為（90.25±16.28） min，傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)持續(xù)時(shí)間為（153.74±11.29） min。呂游等對(duì)髖臼前柱骨折患者進(jìn)行腹直肌外側(cè)切口入路治療，平均手術(shù)時(shí)間為（66.42±36.74）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（97.85±57.29）min[10]。解剖學(xué)研究結(jié)果表明，腹直肌周圍具有組織結(jié)構(gòu)簡單的特點(diǎn)，無重要神經(jīng)或血管經(jīng)過，不涉及復(fù)雜層次的解剖，手術(shù)操作步驟顯著少于傳統(tǒng)髂腹股溝入路，臨床實(shí)踐中，骨盆環(huán)的顯露僅須經(jīng)過腹直肌外側(cè)及腹膜后側(cè)即可實(shí)現(xiàn)[11]。腹直肌外側(cè)入路手術(shù)損傷小，術(shù)中出血量少，該研究術(shù)中出血量為（627.3±158.27）mL，顯著少于對(duì)照組的（985.6±156.67）mL。另有報(bào)道，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路的患者的術(shù)中出血量為（517.3±83.5）mL，與該研究結(jié)果一致[12]。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路的可操作窗口多達(dá)3個(gè)，可不需要輔助影像設(shè)備的情況下對(duì)真骨盆環(huán)、髂骨內(nèi)側(cè)面、髂骨方形區(qū)的骨折進(jìn)行直接觀察并復(fù)位及固定。尤其第三窗口，能夠聯(lián)合顯露恥骨上支及恥骨，實(shí)現(xiàn)髖臼后柱內(nèi)側(cè)緣及坐骨棘水平均顯露，進(jìn)一步在直視條件下實(shí)現(xiàn)對(duì)高位髖臼后柱骨折的復(fù)位及固定，不需要進(jìn)行后方入路，避免造成相關(guān)損失[13]。另外，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)過程中平均出血量少可以保證更低的神經(jīng)損傷發(fā)生率。這與腹直肌外側(cè)入路中的手術(shù)操作均為縱行顯露有關(guān)，縱行顯露可有效避免對(duì)平行走向的相關(guān)神經(jīng)的牽拉，對(duì)附近組織的血管同樣具有一定的保護(hù)作用[14-16]。該研究顯示，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹直肌外側(cè)入路術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，該研究結(jié)果顯示，觀察組的骨折愈合時(shí)間顯著縮短，僅需（6.27±0.97） 周，手術(shù)6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)分結(jié)果為優(yōu)和良的比率顯著提高到95.83 %。經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入口手術(shù)的術(shù)中損傷小，術(shù)中不需要橫行切斷，只需通過縫合府內(nèi)外斜肌腱膜，是患者術(shù)后恢復(fù)效果快的主要原因[17]。

綜上所述，采用腹直肌外側(cè)切口入路治療同側(cè)不穩(wěn)定型骨盆骨折優(yōu)勢(shì)明顯，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-01-27）