產(chǎn)前三維能量多普勒超聲預(yù)測前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量

解艷華，張慶橋，朱秀娟，徐平平，王睿婕，左云鵬，張 麗

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院超聲科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221006)

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤仍附著于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口，且位置低于胎兒先露部。絕大部分前置胎盤患者需接受剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血是其最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。研究[1-2]報(bào)道前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量通常為500～1 200 ml，部分可達(dá)5 000 ml以上，甚至必須切除子宮，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)褥期的生命健康。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量對前置胎盤患者具有重要意義。傳統(tǒng)二維超聲在預(yù)測前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量時主觀性較強(qiáng)、缺乏定量分析。三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound， 3D-PDU)將三維超聲技術(shù)和能量多普勒成像相結(jié)合，與傳統(tǒng)二維超聲比較，不僅可以多方位、多角度檢測靶組織內(nèi)的血管類型和分布特點(diǎn)，還能定量評估組織內(nèi)血流灌注情況[3-4]。本研究回顧性分析141例前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前3D-PDU血管參數(shù)和術(shù)中出血資料，評估3D-PDU預(yù)測前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年4月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院接受產(chǎn)前3D-PDU檢查及剖宮產(chǎn)術(shù)的141例前置胎盤妊娠患者，年齡19～46歲，平均(32.0±5.9)歲；均為單胎，孕29～41周，平均(36.51±2.38)周，孕次1～7，產(chǎn)次1～3，其中初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦74例。以前壁為主的前置胎盤59例，以后壁為主的前置胎盤72例。根據(jù)3D-PDU檢查及剖宮產(chǎn)術(shù)中所見，將其分為植入性前置胎盤組(n=66)和非植入性前置胎盤組(n=75)。所有患者術(shù)前凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能均正常，術(shù)前均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型三維彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D探頭，頻率4.0～8.5 MHz。首先觀察胎盤位置及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲及胎盤基底部與子宮肌層間的關(guān)系，彩色多普勒超聲觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)、胎盤后方及前置胎盤與膀胱交界處的血流分布情況。然后開啟3D-PDU血管顯像模式，脈沖重復(fù)頻率0.9 kHz，壁濾波low 1，圖像質(zhì)量high 1，輸出功率93%，平衡200。以附著于子宮下段與宮頸內(nèi)口周圍的胎盤基底部為ROI，對其進(jìn)行血管三維立體重建，存儲最佳圖像。應(yīng)用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析(virtual organ computer aided analysis, VOCAL)技術(shù)，將旋轉(zhuǎn)角度固定為30°，對三維能量圖進(jìn)行離線分析，獲得前置胎盤的血管參數(shù)，包括血管指數(shù)(vascularization index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)和血管血流指數(shù)(vascularization flow index, VFI)。以上所有操作和測量均由同一名有9年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。植入性前置胎盤組和非植入性前置胎盤組血管參數(shù)及出血量的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，血管參數(shù)與出血量的相關(guān)性采用Spearman線性回歸分析。以術(shù)中出血量≥1 000 ml為大量出血，繪制ROC曲線以評價各指標(biāo)診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的效能；ROC曲線AUC<0.7為診斷價值較低，0.7～0.9為診斷價值中等，>0.9為診斷價值較高。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-PDU表現(xiàn) 141例前置胎盤患者3D-PDU均表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口處見胎盤組織。66例植入性前置胎盤3D-PDU表現(xiàn)為前置胎盤基底部血管與子宮肌層血管相互交錯分布，胎盤內(nèi)血管數(shù)量增多，結(jié)構(gòu)紊亂，血流豐富，植入部位子宮肌層顯示不清(圖1A)。75例非植入性前置胎盤3D-PDU表現(xiàn)為前置胎盤基底部與子宮肌層界限清晰，胎盤后間隙存在，胎盤內(nèi)部及基底部血管數(shù)量無明顯增多，血流信號正常(圖1B)。

圖1 前置胎盤患者3D-PDU表現(xiàn) A.患者30歲，植入性前置胎盤，3D-PDU血流成像示胎盤內(nèi)部血管樹豐富雜亂，子宮前壁下段和膀胱壁界面血流信號豐富； B.患者28歲，非植入性前置胎盤，3D-PDU血流成像示胎盤內(nèi)部及基底部血管樹未見明顯增多，血流信號正常

2.2 3D-PDU血管參數(shù) 植入性前置胎盤組VI、FI、VFI和術(shù)中出血量均大于非植入性前置胎盤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表1)。141例前置胎盤患者VI、VFI與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量均呈正相關(guān)(r=0.702、0.737，P均<0.001)，F(xiàn)I與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量無明顯相關(guān)性(r=0.089，P=0.295)。植入性前置胎盤組患者VI、FI及VFI均與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量呈正相關(guān)(r=0.680、0.492、0.722，P均<0.001)；非植入性前置胎盤患者VI、VFI與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量呈正相關(guān)(r=0.861、0.832，P均<0.001)，F(xiàn)I與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量無相關(guān)性(r=0.020，P=0.866)。

2.3 ROC曲線結(jié)果 141例前置胎盤患者中，VI、FI和VFI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的AUC分別為0.911、0.798、0.937(P均<0.001，圖2A)；植入性前置胎盤患者中，VI、FI和VFI AUC分別為0.966、0.722、0.938(P均<0.05，圖2B)；非植入性前置胎盤患者中，VI、FI和VFI的AUC分別為0.885、0.856、0.966 (P均<0.001，圖2C)，見表2。

3 討論

近年來，隨著宮腔操作史、多次妊娠及剖宮產(chǎn)率的不斷增加，前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率也明顯增加。前置胎盤引起剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要原因是胎盤附著的子宮下段肌束減少、肌層菲薄、收縮乏力且易合并胎盤植入，胎盤不易自行剝落，一旦剝落，又常因剝落面血竇閉合不佳，導(dǎo)致術(shù)中大量出血[5]。既往研究[6-7]表明，前置胎盤合并重度胎盤植入時，孕產(chǎn)婦死亡率約7%；急診手術(shù)患者平均出血量為8 600 ml，擇期手術(shù)患者平均出血量約3 600 ml。因此，術(shù)前采取有效方法預(yù)估前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，有助于降低剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險。

表1 植入性前置胎盤組和非植入性前置胎盤組間3D-PDU血管參數(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

圖2 3D-PDU血管參數(shù)診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的ROC曲線 A.前置胎盤； B.植入性前置胎盤； C.非植入性前置胎盤

表2 VI、FI和VFI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的ROC曲線結(jié)果

3D-PDU作為一種新的超聲檢查方法，可定量評估器官及組織內(nèi)的血流灌注情況，且不受探查角度和血流速度的影響，被廣泛用于鑒別診斷乳腺、甲狀腺、卵巢等器官的良惡性腫瘤[8-10]。既往研究[11]采用3D-PDU預(yù)測34例前列腺增生患者在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的出血量，發(fā)現(xiàn)VI、VFI與單位手術(shù)時間出血量及切除單位質(zhì)量前列腺組織出血量均呈正相關(guān)(r=0.347、0.537；r=0.766、0.857)，而FI與上述出血相關(guān)參數(shù)無明顯相關(guān)。本研究中141例前置胎盤患者產(chǎn)前VI和VFI與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量均呈正相關(guān)，而FI與術(shù)中出血量無明顯相關(guān)。FI代表胎盤血流瞬間輸送的血細(xì)胞量，反映血管內(nèi)血流速度，而不能反映ROI內(nèi)的血流量；VI、VFI則綜合了ROI胎盤體積內(nèi)的血管數(shù)量和血流速度的信息，能較FI更真實(shí)、客觀地反映ROI內(nèi)血管生成及分布。Dubiel等[12]通過體外模擬研究發(fā)現(xiàn)FI與血流量的相關(guān)性很小。本研究中植入性前置胎盤組的VI、FI、VFI值及術(shù)中出血量均明顯高于非植入性前置胎盤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分析原因，可能是胎盤植入時血管化程度增加，異常血管數(shù)量增多，胎盤內(nèi)及胎盤植入子宮肌層的部分血供豐富，導(dǎo)致術(shù)中出血量高于非植入性前置胎盤。

本研究ROC曲線結(jié)果表明，無論在全部141例前置胎盤患者中，還是植入與非植入前置胎盤組中，VFI的ROC曲線AUC均大于0.9，提示其對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量有較高的預(yù)測價值，表明VFI所反映的血管血流綜合信息可直接評估術(shù)中出血量。VI的 AUC在植入性前置胎盤組中大于0.9，診斷價值較高，而在非植入性前置胎盤組中診斷價值為中等，原因可能與非植入性前置胎盤組患者間出血量差異較小有關(guān)；FI值的診斷價值均為中等，可能與影響FI的因素較多有關(guān)，如檢查設(shè)備本身內(nèi)部參數(shù)的設(shè)定、血流體積、超聲波的衰減、血管數(shù)量和紅細(xì)胞密度等因素均可影響FI[13]。

本研究的不足：雖然對超聲儀器的條件進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，但一些外部因素如患者腹壁厚度、衰減嚴(yán)重、胎動等差異會影響測量結(jié)果。

綜上所述，前置胎盤患者產(chǎn)前3D-PDU血管參數(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量有較好的相關(guān)性，3D-PDU對預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量具有指導(dǎo)意義，有助于臨床制定手術(shù)方案、確定手術(shù)時機(jī)及完善術(shù)前準(zhǔn)備。