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    心包異位胸腺瘤3例

    2019-08-01 06:11:20柯曉艾周俊林
    關(guān)鍵詞:心包胸腺包膜

    周 青,韓 蕾,柯曉艾,周俊林

    (蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅 蘭州 730030)

    胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞,約96%發(fā)生于前上縱隔。位于非前上縱隔的胸腺瘤稱為異位胸腺瘤(ectopic thymoma, ET),僅占胸腺瘤的2%~4%,較罕見,多異位于頸部、肺部、胸膜、甲狀腺、心包及中后縱隔[1],易誤診。胸腺瘤異位于心包者更罕見,現(xiàn)就我院3例心包ET報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    病例1,患者男,36歲,因“胸悶氣短伴咳嗽咳痰1月余”入院。心臟CT:中縱隔腫塊密度不均,其內(nèi)可見環(huán)狀鈣化,最大徑12.6 cm,邊界不清,壓迫心臟及血管,肺動脈受壓明顯,伴心包積液及胸腔積液(圖1A、1B)。影像學(xué)診斷:考慮惡性畸胎瘤。行縱隔病灶切除術(shù),術(shù)中探查腫瘤大小約10 cm×8 cm×6 cm,包繞主動脈、肺動脈干及上腔靜脈,外有包膜似壁層心包,考慮為心包腫物;自心尖部打開包膜至主動脈根部,腫物為魚肉狀,內(nèi)有壞死,部分心肌受侵犯。術(shù)中病理考慮為惡性腫瘤(小細(xì)胞癌/淋巴瘤),因腫瘤廣泛侵犯心臟大血管,無法完全切除,遂實(shí)施減瘤術(shù),切除大部分腫瘤后發(fā)現(xiàn)包膜為壁層心包。病理診斷:(心包)B3型胸腺瘤(圖1C)。

    病例2,患者男,57歲,因“胸悶氣短伴咳嗽1月余”入院。胸部DR發(fā)現(xiàn)右心緣腫塊(圖2A)。胸部CT:右心緣囊實(shí)性占位,最大徑13.3 cm,邊界清楚,密度不均,大部分呈囊性低密度,CT值18 HU,內(nèi)見不規(guī)則實(shí)性部分,CT值52 HU,壓迫右肺、心臟及大血管;增強(qiáng)后呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化,動脈期及靜脈期CT值分別為62 HU、73 HU,囊性低密度區(qū)無明顯強(qiáng)化(圖2B)。影像學(xué)診斷:考慮惡性間皮瘤。行心包病灶切除術(shù),術(shù)中探查心包飽滿,主動脈外心包增厚變硬,表面不平整,切開腫塊吸出約600 ml淡黃色透明液體,擴(kuò)大切口見心包內(nèi)形狀不規(guī)則腫物自左側(cè)向右側(cè)生長,腫瘤組織與主動脈粘連緊密。病理診斷:(心包) B3型胸腺瘤。

    病例3,患者女,63歲,因“胸痛伴惡心、腹脹1個(gè)月”入院?;颊咴?年前接受胸腺瘤切除術(shù)。胸部CT:左心緣小結(jié)節(jié)病灶(圖3),密度均勻,邊界清晰。影像學(xué)診斷:結(jié)合病史,考慮轉(zhuǎn)移瘤。行胸腔鏡下心包旁病灶切除術(shù),術(shù)中見心包旁直徑約3 cm腫塊,有包膜,逐步剝離腫物,術(shù)中快速冰凍,提示惡性腫瘤。病理診斷:(心包)B1型胸腺瘤,結(jié)合病史,考慮為胸腺瘤復(fù)發(fā)。

    2 討論

    胚胎發(fā)育時(shí)期胸腺起源于第3、4對咽囊腹側(cè)內(nèi)胚上皮,后逐漸移至前上縱隔。ET被認(rèn)為起源于胸腺發(fā)育過程中移位的胸腺組織[2],這個(gè)理論可以解釋發(fā)生于頸部、甲狀腺、氣管旁及心包的ET,但由于肺及胸膜發(fā)育較胸腺早,所以發(fā)生于肺及胸膜的ET被認(rèn)為起源于干細(xì)胞[3]。ET較罕見,發(fā)病年齡與胸腺瘤相似,多為中老年,嬰幼兒少見,最常見異位于頸部[1,4],而異位于心包者罕見[5-6]。

    圖1 病例1 A.軸位CT圖像示腫物壓迫大血管,密度不均勻,內(nèi)見環(huán)形鈣化; B.矢狀位CT圖示心包腔內(nèi)積液; C.病理圖示腫瘤性上皮細(xì)胞呈大多角形,核大,染色質(zhì)稀疏(HE,×100) 圖2 病例2 A.胸部DR示右心緣腫物; B.CT增強(qiáng)靜脈期示病灶大部為囊性低密度區(qū),無明顯強(qiáng)化,少量不規(guī)則形態(tài)實(shí)性部分呈輕度強(qiáng)化 圖3 病例3 CT平掃軸位示左心緣小結(jié)節(jié),邊界清晰,密度均勻

    ET與前上縱隔胸腺瘤具有相同組織病理學(xué)分型,分別為A、AB、B1、B2、B3和C型。Jeong等[7]在此分型基礎(chǔ)上簡化為包括A、AB、B1的低危型和包括B2、B3的高危型及胸腺癌(C型),各型預(yù)后不同,高危型胸腺瘤及胸腺癌具有更高的侵襲性。本組3例中,2例原發(fā)心包ET為B3型,而1例復(fù)發(fā)者為B1型胸腺瘤。既往研究[8]報(bào)道,約1/3胸腺瘤患者伴發(fā)重癥肌無力,但本組3例均未發(fā)現(xiàn)重癥肌無力表現(xiàn)。

    非侵襲性ET的CT征象為圓形或橢圓形腫塊,包膜完整,密度均勻,少見囊變、壞死,周圍脂肪間隙清楚;增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化;侵襲性ET的CT 征象為邊緣不清的分葉狀或不規(guī)則腫塊,包膜不完整,周圍脂肪沉積,腫瘤內(nèi)可見弧形鈣化;增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化;并可見胸膜增厚、胸腔積液、心包積液及心臟大血管被壓迫、推移。本組3例中,2例原發(fā)B3型胸腺瘤體積較大,密度不均,邊界不清,壓迫周圍組織,其中1例可見環(huán)形鈣化。而1例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的B1型胸腺瘤表現(xiàn)為小結(jié)節(jié),邊界清楚,密度均勻。此外,心包ET需與其他惡性腫瘤鑒別:①縱隔淋巴瘤,多呈多個(gè)淋巴結(jié)融合,病灶密度均勻,鈣化少見,多有鄰近淋巴結(jié)腫大;增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化;②畸胎瘤,較多位于前縱隔中部,腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)含脂肪、骨骼、鈣化及軟組織成分,呈不均勻強(qiáng)化。本組3例中,1例誤診為惡性間皮瘤,1例誤診為惡性畸胎瘤。

    目前治療心包ET的方式首選手術(shù),對侵襲性ET則需輔以術(shù)前及術(shù)后放化療;對于不能接受手術(shù)的患者,放化療尤其重要。

    總之,心包ET除位置異常外,其臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)分型及影像學(xué)表現(xiàn)均與前縱隔胸腺瘤相同,但由于較罕見且臨床認(rèn)識不足,易致誤診。故當(dāng)發(fā)現(xiàn)心包腫瘤,排除其他惡性腫瘤及惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移,尤其是伴重癥肌無力時(shí),應(yīng)該考慮到心包ET的可能。

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