全身多發(fā)痛風石的外科治療分析朱中勝

張緒生

【摘要】目的：探討痛風石切除手術適應征和手術方案。方法：①痛風石切除術，跨關節(jié)“S”型切口，將痛風石剝離取出。②刮沖切除術，對痛風石表面皮膚破潰并感染者，在痛風石范圍內(nèi)切數(shù)個小口，呈篩狀，采用刮匙將乳白色泥沙樣痛風石渣刮除，用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗。結果：在治療5例中，肘部痛風石切除1例2周后傷口拆線愈合，1例術后3周傷口愈合，痛風發(fā)作期踇趾創(chuàng)面1例及踇趾痛風石皮膚破潰感染2例，經(jīng)手術后傷口均2月余愈合。結論：痛風石沒有侵蝕骨質(zhì)關節(jié)，沒有皮膚破潰感染時，采用手術治療傷口愈合及功能恢復均尚佳，但痛風發(fā)作期創(chuàng)面和痛風石皮膚破潰感染，手術修復時創(chuàng)面愈合時間可長達2月以上，所以前者不宜手術修復創(chuàng)面，而后者謹慎手術處理。

【關鍵詞】痛風石;沖刮術;外科治療

【中圖分類號】R821.4+1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-058-01

痛風是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的內(nèi)科疾病，但在痛風發(fā)作期痛風趾潰爛或患其它外科疾病，均需要外科處理，痛風晚期痛風石形成增大或表面破潰等，也需外科治療才能治愈。我科幾年來收治5例痛風創(chuàng)面及痛風石病員，經(jīng)過不同手術方法的處理予以治愈，現(xiàn)報導如下。

1 臨床資料

1.1 治療5例，男5例，年齡25-84歲之間，左肘部痛風石完整切除1例;痛風石4例。手術治療：痛風發(fā)作期足踇趾創(chuàng)面，經(jīng)清創(chuàng)后植中厚皮片修復，大腿取皮術1例，痛風發(fā)作期伴腰部黑色素瘤5cm×6cm，行黑色素瘤切除術1例，痛風石手足諸關節(jié)畸形，右踇跖趾關節(jié)皮膚破潰感染，行右踇跖趾關節(jié)痛風石區(qū)篩狀切開，刮沖術2例，左肘部痛風石完整切除1例。住院時間最長2月，最短2周。

1.2 典型病例：男30歲，患者于兩年前痛風，經(jīng)服藥治療，反復發(fā)作，在2月前因痛風發(fā)作右足趾疼痛難忍，自行用指甲剪將踇指剪破放血，以緩解疼痛，踇趾破潰感染經(jīng)久不愈，于2013年4月住院治療，查體一般情況佳，右足1、2趾末節(jié)均有1.0cm ×1.0cm創(chuàng)面，第二趾創(chuàng)面被干性壞死痂皮覆蓋。化驗血生化：血尿酸（uA）504.0umol/L。治療口服嘌醇片秋水仙堿，入院后3天在全麻下行右足踇趾創(chuàng)面植皮未成活，第二趾縫合傷口裂開未愈。創(chuàng)面培養(yǎng)無細菌生長，兩處創(chuàng)面經(jīng)換藥后將剩留皮片分三次貼植于創(chuàng)面上，術后2月愈合出院。1年后踇趾創(chuàng)面破潰，并伴有行走后下肢沉重疼痛，嚴重時行走超過50米癥狀加劇，再次入院后查雙下肢血管“外科踝肱指數(shù)（ABI）”檢測為左側ABI=0.59，右側ABI=0.54，提示雙側肢體有中度的動脈疾病及血栓閉塞性脈管炎。并進行下肢動脈置管溶栓術和下肢動脈球囊擴張成型術，術后1周行走后疼痛消失，踇趾創(chuàng)面逐漸愈合出院。

2 手術方法

2.1 切除術：以痛風石為中心，選用外科跨關節(jié)的“S”型切口，痛風石多在肢體的關節(jié)部位，可在止血帶下進行手術，切開皮膚銳性分離，孤立性痛風石質(zhì)硬有包膜，均可完整切除，痛風石與骨組織、韌帶連接堅實時，應盡量貼近韌帶連同骨膜一起徹底切除，縫合傷口即可。

2.2 篩狀切開沖刮術：對痛風石感染破潰者，在痛風石范圍內(nèi)切開數(shù)個小口，呈篩狀，用沖洗和刮匙將乳白色泥沙樣痛風石渣沖刮出，盡可能沖刮干凈，沖洗用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗，可隔日沖洗1次。

3 結果

在治療的5例中，在肘部孤立性痛風石切除2周傷口拆線，傷口一期愈合佳，痛風伴腰部黑色素瘤切除者，術后傷口延期到3周愈合，痛風及痛風石足趾破潰感染，3例行篩狀切開沖刮術，其中1例2月后傷口愈合，2例創(chuàng)面感染控制，無擴散。肢體功能部分受限，隨訪半年，3例未見復發(fā)，2例創(chuàng)面無擴大。

4 討論

痛風發(fā)病高峰為30-50歲男性占95%，女性占5%.而痛風的不同時期及部位手術治療各不相同，只要仔細區(qū)別均能獲得良好效果[1-2]。痛風活動期臨床表現(xiàn)最常見的部位是足趾、手指、腕、踝、肘部關節(jié)等，發(fā)作的時間越長、頻次越多，產(chǎn)生痛風石的部位就越多，程度也越重。應盡早進行外科手術治療，以避免侵潤到神經(jīng)、血管、韌帶、骨質(zhì)和關節(jié)，或者逐漸增大的痛風石表面皮膚破潰感染，使治療更加困難[3-4]。

外科手術治療選擇：1. 痛風活動期間嚴禁手術治療，但在痛風期間發(fā)生其他疾病需要手術除外，本組1例痛風發(fā)作期間發(fā)現(xiàn)腰部黑色素瘤，在控制尿酸正常范圍內(nèi)一周后行黑色素瘤切除術，術后腰部傷口延遲4周愈合，另1例右踇趾處破潰2*2cm創(chuàng)面，行清創(chuàng)植皮術后全部壞死，但供皮區(qū)創(chuàng)面一期愈合，痛風區(qū)創(chuàng)面換藥2月后愈合;2. 痛風石已浸潤到骨質(zhì)、關節(jié)，應在切除痛風石的同時，將被破壞的趾關節(jié)同時切除，這樣的傷口多能一期愈合，否則傷口很難愈合。3. 在足趾多處痛風石畸形伴破潰感染者，只能通過傷口沖刮，使痛風石逐漸清理干凈，也可以篩狀切開多孔沖刮，徹底清除痛風石后傷口才能延期愈合。4. 在肘關節(jié)處切較孤立的痛風石，也沒有浸蝕骨質(zhì)的痛風石，均可切除，切除后能一期愈合痛風石早期手術認為是最佳治療方案，但有學者認為一部分痛風石可以通過藥物治療自行消除[5-6]，在外科所見到的病例均是長期服藥治療，而痛風石逐漸增大，面積也不斷擴大，部位由1個關節(jié)逐漸發(fā)展到多個關節(jié)。也有學者認為痛風石相當于一個尿酸鹽存儲庫，它不斷地向血液中釋放尿酸，導致痛風的間斷性急性發(fā)作[7]，早期手術切除不但能減少體內(nèi)尿酸鹽的儲存量，降低外周血液中尿酸水平，減少腎臟等排泄尿酸的負擔外，更重要的是阻止了痛風石對血管、神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)和關節(jié)的侵蝕破壞，對痛風石皮膚破潰感染病例，只能行痛風石的篩狀切開沖刮術，而且乳白色泥沙樣痛風石渣很難沖刮徹底，即便多次沖刮也不能干凈，術后傷口愈合，也較為困難。因此主張早期手術治療，在痛風石對骨質(zhì)沒有明顯浸蝕破壞時，局部皮膚也無破潰感染的情況下手術治療，痛風石完整切除，傷口也能預期愈合。

痛風石應早期進行手術利大于弊，亦改善關節(jié)外觀，恢復關節(jié)功能，也將痛風石完整取除，并取掉了尿酸鹽的“儲存庫”，使血尿酸濃度降低，術中沖洗可用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗為宜。另外也需要飲食配合，控制攝入高嘌呤食物，如動物心、肝、腎、腦、魚蝦類，海蟹等等。更不能飲大量含嘌呤的啤酒。急性痛風關節(jié)炎期絕對臥床，抬高患肢，避免關節(jié)負重等。才能使病情不加劇發(fā)展，手術后傷口也能愈合。

參考文獻：

[1] 詹海華，闞世廉，宮可同，等.手部痛風石的手術治療體會[J]中國矩形外科雜志，2014.22（15）：1433-1435.

[2] Nowatzky J，Houard R，Pilinger MH，et al.The role of uric acid ang other crystals in osteoarthritis[J]. Curr Rheumatol Rep 2010.2.142-148

[3] 宋樹坤，王憲清，高樹林，等.手部痛風石的手術治療[J].實用手外科雜志，2008.22（4）：247-247.

[4] 劉悅嬌，黃東旭，李秀存，孫浩然，路來金，崔建禮.四肢痛風石的手術技巧及治療體會[J].中華手外科雜志，2017.33（2）：118-120.

[5] Martinon F. Update on biology uric acid and the activation of immune and infammatory cells[J] Curr Rheumatol Rep 2010.（2）135-137

[6] 劉湘源.難治性痛風石性痛風的治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2008.2（6）：619-623.

[7] 王德軍，梁華，針刀治療痛風石對血尿酸指標影響的臨床研究[J]中醫(yī)藥學報，2010.38（3）：110-111