傷害防控，一門并非“意外”的科學

李國華

英文中的傷害一詞（injury）源于拉丁文（injuria），是指非正?；蛞蝈e誤行為造成的不良后果。

傷害在醫(yī)學上被定義為外界能量作用于人體，從而對器官和組織造成的損傷。傷害涉及的能量大部分為機械能，例如，交通傷害、跌倒和槍擊。傷害涉及到的能量也可以是電能、熱能、化學能和核能，這些非機械能對人體造成的損傷往往是燒灼傷。另外，還有部分類型的傷害與外界能量無關，而是外界因素阻礙了人體正常生理活動所致，如溺水和中毒。臨床醫(yī)學上將那些需要手術和住院治療的嚴重傷害稱為創(chuàng)傷（trauma）。

事故難以避免，但事故所致傷害可以防控

能量作為傷害的主要致病因素直到二十世紀六十年代才被學術界認可。確定傷害的主要致病因素極大推動了現(xiàn)代傷害研究和預防的發(fā)展，對于傷害預防與控制這一學科的建立和發(fā)展尤為重要。

經(jīng)典流行病學理論認為，人類疾?。ㄌ貏e是傳染性疾病）都是由致病因素（如病毒）、宿主（人體）和環(huán)境（包括自然和社會環(huán)境）三方面要素共同作用的結果。部分傳染病的致病因素需要通過動物作為媒介，例如登革熱病毒是由伊蚊傳播。從公共衛(wèi)生的角度看，疾病防治措施通常是要阻斷影響疾病發(fā)生的三方面要素相互作用的關系鏈。

在20世紀60年代，學術界認可了傷害的主要致病因素后，傳統(tǒng)流行病學理論與方法開始被廣泛應用于傷害預防和控制，改變了公眾對傷害的認識，進而開始了從事故預防到傷害預防的重大轉變。在此過程中，干預策略也從通過教育改變個人行為轉變?yōu)橐酝ㄟ^工程技術改善安全環(huán)境。

犯錯是人的天性。雖然事故難以完全避免，但事故所致的傷害完全可以防控。2018年10月11日俄羅斯聯(lián)盟號飛船發(fā)射事故就是一個很好的例子。飛船發(fā)射兩分鐘之后因火箭故障而失敗，飛船上的兩名宇航員在四萬米以上的高空啟動緊急著陸程序，最終安全著陸，在此過程中兩名宇航員沒有受到任何傷害。

傷害發(fā)生后，爭取及時和高質量的救治與康復

醫(yī)療急救和康復系統(tǒng)也是現(xiàn)代傷害防控體系的重要組成部分。傷害發(fā)生之后，如能得到及時和高質量的救治和后續(xù)康復服務，傷者的存活和身體功能恢復至正常的機率可以大大提高。在過去五十年里，研究人員創(chuàng)建了不少測量傷害嚴重程度的指標。臨床上應用最廣泛的指標是由蘇珊· P·貝克建立的傷害嚴重程度評分、葛拉罕？蒂斯黛爾和布萊恩？詹妮特發(fā)明的格拉斯哥昏迷量表以及霍華德？錢皮恩創(chuàng)建的創(chuàng)傷評分。

傷害嚴重程度評分可以用于衡量人體多個部位受傷的嚴重程度，對臨床上判斷病情和生存預后有很強的參考價值。臨床上一般將傷害嚴重程度得分為15分作為區(qū)別輕傷和重傷的分界線，15分以上的傷者一般需要立即送入醫(yī)院接受救治。格拉斯哥昏迷量表建立在傷者的視覺、聽覺和運動反應能力之上，主要用于衡量頭部受傷的嚴重程度。創(chuàng)傷評分基于格拉斯哥昏迷量表、血壓和呼吸3項指標，總分介于在0分～12分之間，可用于現(xiàn)場和急診室傷者分診和指導臨床預后。

根據(jù)目的不同，可以依照傷者的臨床表現(xiàn)（如關節(jié)扭傷、脫位和骨折）和受傷的外部原因（如交通事故、跌倒、燒傷和溺水）對傷害進行分類。此外，還可以根據(jù)造成傷害的主觀意向將其分為非故意傷害和有意傷害。非故意傷害是指非人為有意造成的損傷，如道路交通事故、摔傷、溺水、燒燙傷。有意傷害又包括他傷/殺和自傷/殺。在很多國家，非故意傷害占傷害總死亡率的80%以上。研究人員有時還根據(jù)傷害發(fā)生的人群、場所的特點將某些傷害定義為職業(yè)傷害、運動傷害、農(nóng)業(yè)傷害、家庭傷害、游樂場傷害、親密伴侶間傷害、家庭暴力等。

傷害比絕大多數(shù)疾病都容易預防

除了致病因素和意向，傷害與疾病的主要區(qū)別還體現(xiàn)在潛伏期、易感性和可預防性等方面。傷害的潛伏期很短，往往為暴露于致病因素之后的瞬間。而絕大多數(shù)疾病的潛伏期相對較長，在數(shù)小時至數(shù)年之間，這為疾病的早期診斷和治療提供了機會。對傷害而言，人人易感，曾受過傷的人也不能例外，而且沒有任何疫苗可以用于預防傷害。但總體而言，傷害比絕大多數(shù)疾病都容易預防，其預防基礎是通過工程技術和安全設施對主要致病因素進行控制，例如，要求摩托騎乘人員佩戴安全頭盔。

傷害研究的進展極大推動了傷害防控工作。在美國國家疾病預防控制中心評選出的20世紀10大公共衛(wèi)生成就中，傷害預防就占了兩項。一項是交通傷害里程死亡率降低了90%，另一項是職工年傷害死亡率持續(xù)大幅度下降，在20世紀的最后二十年內降低了40%。進入21世紀之后，美國交通傷害和職業(yè)傷害的防控經(jīng)驗開始在全球范圍推廣，取得了令人矚目的成效。

不再將傷害與意外事故混為一談

國際傷害防控領域取得的成就得益于幾代科研人員堅持不懈的努力。美國醫(yī)學科學院于1985年發(fā)表的傷害研究報告極大推動了美國乃至全世界的傷害防控研究與實踐。美國國會于1990年通過了傷害控制法案，美國國家疾病預防控制中心于1997年將傷害流行病學辦公室改為全國傷害預防與控制中心，每年撥款1000萬美元資助十幾所大學建立了傷害控制研究中心。這些研究中心幾乎全部設在公共衛(wèi)生學院和醫(yī)學院。參照美國國家疾病預防做法，世界衛(wèi)生組織于2000年設立了傷害預防部門，負責協(xié)調各會員國的傷害防控工作，推廣效果突出的干預措施，并極力促成了將傷害預防納入聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標之中。目前，僅美國公共衛(wèi)生學會傷害控制分會注冊會員就超過了600人。

傷害防控工作在過去幾十年的最大成就是改變了社會公眾對傷害的認識。人們不再將傷害與意外事故混為一談。傷害作為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題被廣泛接受和受到重視。從事傷害防控的專業(yè)人員也逐漸受到社會的尊重和支持，多家全球著名的美國醫(yī)學院和公共衛(wèi)生學院院長由從事傷害研究的學者擔任，如擔任約翰？霍普金斯大學布隆伯格公共衛(wèi)生學院院長的艾倫？麥肯基教授。

哈佛大學傷害控制研究中心主任戴維？海明威教授去年對36位傷害研究領域的資深專家進行了問卷調查，征詢他們對美國過去四十年傷害防控工作的經(jīng)驗教訓。專家普遍認為，傷害防控工作中最大的遺憾和阻礙是研究經(jīng)費不足，政府對傷害防控研究的投入與傷害所致的社會經(jīng)濟負擔嚴重失衡。另外，從事傷害防控工作的人員之間缺乏充分交流與合作，絕大多數(shù)學者都僅局限在各自專業(yè)領域開展研究。盡管在降低交通傷害、職業(yè)傷害、兒童傷害、運動傷害及其他非故意傷害方面取得了長足的進展，但傷害預防研究在預防槍支暴力傷害、自殺等方面的進展并不大。特別是美國過去二十年內嗎啡類藥品泛濫造成中毒死亡人數(shù)大幅度增加，不僅抵消了預防其他非故意傷害死亡率取得的成就，還造成傷害總死亡率在過去幾年有所回升，導致全美人均期望壽命下降。

令人欣慰的是，傷害防控工作正在受到越來越多國家和學者的重視，在全球范圍內呈蓬勃發(fā)展之勢。我們有理由堅信，只要各國政府充分認可此問題，我們一定能極大降低全球傷害傷亡人數(shù)，為提高全人類健康水平和公眾福祉貢獻力量。（編輯 欒兆琳）