髖關節(jié)鏡治療凸輪型股骨髖臼撞擊綜合征的近期療效

倪建龍 時志斌周小倩 樊立宏 李滌塵 黨曉謙

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨一科，西安710004）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement,FAI）又稱髖關節(jié)撞擊綜合征，由瑞士Ganz教授于2003年正式提出[1]，它是指股骨和（或）髖臼發(fā)育異常，在進行某些運動時股骨頭頸結合部和髖臼發(fā)生異常撞擊，造成髖關節(jié)盂唇和（或）軟骨等結構的損傷，從而引起髖區(qū)的疼痛和髖關節(jié)功能障礙，是大多數髖痛的原因，甚至被認為是“原發(fā)性髖關節(jié)骨關節(jié)炎”發(fā)展的早期階段病變[2]。FAI采用保守治療效果多不滿意，傳統(tǒng)的手術治療以髖關節(jié)外科脫位后的開放手術為主，畸形部位顯露清楚，磨削成型徹底，手術時間短，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，術后康復困難。而關節(jié)鏡技術具有創(chuàng)傷小，恢復快，康復容易的特點[3]。本研究擬探討髖關節(jié)鏡治療凸輪型FAI患者的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月至2017年5月間西安交通大學第二附屬醫(yī)院收治的33例（33髖）凸輪型FAI患者。納入標準：①癥狀及體征明確，保守治療6個月無緩解；②經X線、CT及MRI檢查明確“凸輪（Cam）”畸形存在，股骨頭頸結合處α角異常（≥50°）。排除標準：①合并髖臼發(fā)育不良，CE角≤20°；②合并T?nnis 3級及以上的髖關節(jié)骨性關節(jié)炎；③既往髖關節(jié)周圍骨折病史；④合并局部或全局型Pincer畸形，包括髖臼后傾、髖臼內陷及髖臼底突出；⑤合并腰椎病變、強直性脊柱炎或骶髂關節(jié)病變。33例患者中男17例，女16例，年齡18～64歲，平均（38.3±12.1）歲，左髖15例，右髖18例。術前患者主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)和（或）臀部的疼痛，查體主要為屈髖內收內旋撞擊試驗和（或）屈髖外展外旋撞擊試驗陽性，癥狀及體征持續(xù)時間6～24個月，平均（16.5±6.8）個月。

1.2 手術方法

手術由同一醫(yī)療組的同一位主刀醫(yī)師完成。患者全身麻醉，仰臥于骨科牽引床，X線下患肢牽引至髖關節(jié)間隙10 mm左右，參照Philippon和Sehenker的方法[4]，透視下建立前外側入路和前方入路，鏡頭置于中央間室，探查髖關節(jié)盂唇、關節(jié)軟骨、圓韌帶等結構是否有損傷，盂唇視損傷情況予以縫合或清理，OuterbridgeⅠ～Ⅲ級關節(jié)軟骨損傷予以清理，OuterbridgeⅣ級關節(jié)軟骨損傷予以微骨折處理。處理完中央間室病變后，放松下肢牽引，患側屈髖45°，鏡頭置于外周間室，建立遠端前外側入路，探查關節(jié)囊、股骨頭頸結合區(qū)、輪匝帶等結構，術中見股骨頭頸結合區(qū)增生隆起，呈凸輪狀畸形，屈伸髖關節(jié)時發(fā)現(xiàn)其與髖臼及盂唇發(fā)生撞擊，使用刨削器及磨頭將股骨頭頸結合區(qū)Cam畸形磨除，恢復股骨頭頸部的正?；《?，直至髖關節(jié)活動時撞擊解除。

1.3 術后處理

術后24 h內應用抗生素，常規(guī)髖關節(jié)冰敷，口服塞來昔布1周，術后第2天開始髖關節(jié)康復訓練，行屈伸、環(huán)轉運動及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后4周扶拐下地活動，患肢在耐受范圍內部分負重，6周以后逐漸恢復至全負重活動，并逐漸增加髖關節(jié)活動度至正常范圍，術后3個月恢復正?；顒?，嘗試緩和的運動。

1.4 術后隨訪及療效評估

術后1、3、6、12個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，評價患側髖關節(jié)活動度，包括屈髖活動度及屈髖90°內旋活動度，同時記錄疼痛視覺模擬評分（visual simulation score,VAS）及改良Harris評分。X線檢查評估α角，若術后α角＜50°或減小≥20°，則視為Cam畸形清理充分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。髖關節(jié)活動度、α角、疼痛VAS評分、改良Harris評分經統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用配對t檢驗比較術前與末次隨訪髖關節(jié)活動度、α角、疼痛VAS評分、改良Harris評分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者經術中關節(jié)鏡下證實，全部存在股骨頭頸結合區(qū)Cam畸形，符合凸輪型FAI診斷。22例（66.7%）患者盂唇損傷給予縫合處理，11例（33.3%）患者輕微盂唇損傷或無法縫合者，給予行局部清理。合并髖臼軟骨損傷27例（81.8%），其中OuterbridgeⅠ～Ⅲ級26例，OuterbridgeⅣ級1例。所有患者切口均甲級愈合，術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)會陰區(qū)麻木，1例出現(xiàn)大腿外側麻木，考慮與術中牽引力量過大、牽引時間過長有關，術后給予消腫、營養(yǎng)神經等常規(guī)藥物治療1周后癥狀均消失。

所有患者均獲得隨訪，隨訪11～25個月，平均隨訪（13.6±3.4）個月。與術前相比，術后患者癥狀均明顯改善，屈髖內收內旋撞擊試驗和（或）屈髖外展外旋撞擊試驗恢復為陰性。末次隨訪時患者髖關節(jié)活動度（包括屈髖活動度及屈髖90°時的內旋活動度）及改良Harris評分均較術前增加，α角及疼痛VAS評分均較術前降低，且差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。典型病例見圖1。

3 討論

FAI患者在臨床上非常常見，因髖關節(jié)位置深在，周圍肌肉組織豐厚，且起病緩慢，無特征性的疼痛表現(xiàn)，以往多被誤診為“骨關節(jié)炎”、“股骨頭壞死”等疾病，療效不佳[5]。Ganz教授在2003年首次提出了FAI的概念[1]，并介紹了診斷FAI的幾個關鍵因素：股骨和（或）髖臼的形態(tài)異常；髖關節(jié)活動時股骨和髖臼之間的異常接觸；劇烈的超生理運動；重復運動導致連續(xù)的損傷；軟組織損傷。明確了FAI是髖關節(jié)痛的重要原因，開創(chuàng)了FAI的現(xiàn)代診治先河。2016年具有里程碑意義的股骨髖臼撞擊綜合征沃里克協(xié)議的出現(xiàn)[6]，進一步對FAI的發(fā)病機制、診斷和治療進行了更加細化的闡述，對臨床精準的診斷和治療這一疾病起到了至關重要的指導作用。

表1患者術前與末次隨訪時髖關節(jié)活動度、α角、疼痛VAS評分及改良Harris評分比較（x±s）

圖1 患者，女，40歲，診斷為Cam型FAI（右髖）

根據髖關節(jié)局部畸形來源不同，F(xiàn)AI可分為凸輪型（Cam）、鉗夾型（Pincer）及混合型（Mixed）3種類型[7]。Cam型FAI的確切病因目前還不是十分明確[8]，但寬展突出的股骨頸或者前外側縮短的頭頸連接是引起FAI的重要解剖因素，撞擊發(fā)生時髖臼盂唇被鉗夾于股骨頸和髖臼等骨性結構之間，出現(xiàn)磨損變性甚至撕裂是導致Cam型FAI患者髖關節(jié)痛的重要原因，同時髖臼關節(jié)軟骨受到擠壓和向中心的剪切力會引起髖臼的軟骨損傷，進而出現(xiàn)髖臼軟骨與軟骨下骨分離，導致繼發(fā)的髖關節(jié)骨關節(jié)炎；但有趣的是股骨頭的關節(jié)軟骨卻常保持完整[9]。本組病例髖臼軟骨損傷27例（81.8%），其中OuterbridgeⅠ～Ⅲ級18例，OuterbridgeⅣ級1例，未發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨損傷，與以往報道相似。

對于無癥狀或者癥狀較輕的Cam型FAI患者，多通過保守治療或降低髖關節(jié)活動量，只有保守治療失敗的情況下才考慮手術治療[10]。恢復股骨頭頸交界區(qū)的正常解剖結構是治療Cam型FAI患者的目標，手術方法有開放手術髖關節(jié)外科脫位和髖關節(jié)鏡2種。前者是治療FAI的經典方法[11]，Cam顯露直觀，磨削成型可靠，但需要進行大轉子截骨，脫位髖關節(jié)，手術創(chuàng)傷較大，康復訓練困難，術后恢復時間長，令醫(yī)師及患者望而生畏。隨著髖關節(jié)鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)有效的關節(jié)鏡越來越多被應用于FAI患者的治療，由于其可在術中對撞擊情況進行動態(tài)觀察，并根據術前三維CT規(guī)劃，實時調整治療方案，手術創(chuàng)傷小、康復快，已獲得與外科脫位方法相媲美的臨床結果[12]。本組所有病例末次隨訪時，髖關節(jié)活動度、疼痛VAS評分及改良Harris評分較術前均提高，且差異有統(tǒng)計學意義，臨床效果滿意。

Cam型FAI患者股骨頭頸交界區(qū)隆起畸形的磨除是解除撞擊的關鍵，也是保證療效的前提，但磨除的范圍及深度目前仍有爭議，以往研究認為范圍應在股骨頸的前外側，且深度不能超過股骨頸直徑的30%，否則會增加股骨頸骨折的風險[13]；但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，增生隆起畸形的不充分磨削是FAI髖關節(jié)鏡術后效果不佳及二次翻修手術的主要原因[14,15]；且有研究發(fā)現(xiàn)Cam型FAI患者的α角約為74°，遠大于正常人群的平均值42°[16]。因此有學者認為，磨削范圍應達股骨頸的50%甚至更多[17]。術中可以通過鏡下動態(tài)觀察及X線透視下α角測量等多種方式來判斷Cam的磨削程度及手術的預期效果，本組所有病例術中均通過鏡下動態(tài)觀察撞擊情況判斷骨贅磨除程度，以屈髖超過110°、內旋內收超過20°時盂唇能夠無撞擊狀態(tài)下順利通過股骨頭頸交界區(qū)為標準[14]，術中及術后檢查發(fā)現(xiàn)α角皆恢復至正常水平。

研究發(fā)現(xiàn)FAI可能是“原發(fā)性髖關節(jié)骨關節(jié)炎”的早期病變階段，其中Cam型FAI是更常見的原因，這可能與Cam型FAI較Pincer型FAI更易導致髖臼軟骨損傷有關，但對FAI進行治療是否可以延緩或避免髖關節(jié)骨關節(jié)炎，仍有爭議[18,19]。最近的研究認為，對成人癥狀性FAI進行早期診斷和干預，可能避免髖關節(jié)骨性關節(jié)炎及后期的全髖關節(jié)置換術[20,21]。本組病例中有27例（81.8%）存在髖臼軟骨損傷，表明已存在輕度髖關節(jié)骨關節(jié)炎，但至術后末次隨訪時，無一例出現(xiàn)新發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎或已有髖關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀加重，提示早期對FAI進行治療，對預防髖關節(jié)骨關節(jié)炎仍有一定的積極意義，但因隨訪時間較短，病例數較少，還需要更長的隨訪時間及更多的病例觀察。

綜上所述，髖關節(jié)鏡治療Cam型股骨髖臼撞擊綜合征能夠有效緩解患者癥狀，改善髖關節(jié)功能，是一種療效確切且安全的方法。