骨盆骨折復(fù)雜程度與男性性功能障礙的關(guān)系*

李冬 吾路汗·馬汗 唐亞輝 曹源 謝增如

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心創(chuàng)傷科，烏魯木齊830054）

骨盆骨折是一種少見骨折，常由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如骨盆中大血管及靜脈叢破裂，伴發(fā)直腸、泌尿生殖系統(tǒng)及神經(jīng)干損傷等，甚至出現(xiàn)永久性殘疾及死亡[1-4]。臨床中骨科醫(yī)師對(duì)骨盆骨折診斷、治療關(guān)注較多，尤其是對(duì)骨折損傷后短期治療方案的探討較深入[5]，但缺乏對(duì)骨盆骨折后性功能障礙的關(guān)注。有研究顯示骨盆骨折后男性性功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)47%[6]，而性功能障礙是否恢復(fù)正常對(duì)骨盆骨折患者晚期康復(fù)可能起決定作用。本研究擬探討骨盆骨折復(fù)雜程度與男性性功能障礙的關(guān)系，提醒骨科醫(yī)師治療骨盆骨折時(shí)應(yīng)考慮到性功能障礙的可能，以給予患者更完善的治療及康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月至2016年12月間新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的骨盆骨折男性患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②第二性征發(fā)育良好；③除骨盆骨折外無腦外傷及脊柱外傷等影響性功能測(cè)定的原有損傷；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前有性功能障礙；②精神障礙患者；③入院后行常規(guī)檢查排除糖尿病、心腦血管病、高血壓、慢性肝炎、慢性腎病等其他可能對(duì)勃起功能產(chǎn)生影響的全身性疾病；④隨訪資料不完整。66例患者年齡19～61歲，平均（38.1±12.2）歲。致傷原因：交通事故傷46例，高處墜落傷10例，重物擠壓傷4例，跌倒摔傷6例。所有患者均行X線檢查及CT三維重建。其中61例患者行手術(shù)治療，5例患者未行手術(shù)治療。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，并獲得患者的知情同意。

1.2 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者隨訪1～4年，平均隨訪（2.3±0.8）年。采用骨盆骨折分型來評(píng)估骨盆骨折的復(fù)雜程度。2位骨科醫(yī)師經(jīng)骨盆骨折分型培訓(xùn)后，分別采用AO/OTA分類系統(tǒng)及Young-Burgess分類系統(tǒng)對(duì)患者骨盆骨折進(jìn)行分型，兩人分型不一致則由另一位主任醫(yī)師進(jìn)行分型，確定其最終分型。每例患者隨訪時(shí)填寫受傷前狀態(tài)及近期狀態(tài)的國(guó)際勃起功能問卷-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）。IIEF-5評(píng)分≤21分判斷為勃起功能障礙（即性功能障礙）；IIEF評(píng)分＞21分判斷為性功能正常。

1 .3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以±s表示。因Young-Burgess分型VS型及CM型男性骨盆骨折患者例數(shù)較少，故將這2型患者合并研究。采用單因素方差分析比較不同分型男性骨盆骨折患者年齡差異。采用χ2檢驗(yàn)分析骨盆骨折分型與男性性功能障礙的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分型男性骨盆骨折患者年齡比較

本組66例男性骨盆骨折患者中，按AO/OTA分型：61-A型15例，61-B型33例，61-C型18例；平均年齡分別為（42.1±13.5）、（38.3±12.2）、（34.2±10.7）歲，不同AO/OTA分型男性骨盆骨折患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.763，P=0.180）。按Young-Burgess分型：LC型26例，APC型25例，VS型10例，CM型5例；平均年齡分別為（38.8±12.8）、（38.5±12.7）、（36.1±11.0）歲（VS型+CMI型），不同Young-Burgess分型男性骨盆骨折患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.243，P=0.785）。

2.2 骨盆骨折分型與男性性功能障礙的關(guān)系

所有患者受傷前性功能均正常，骨盆骨折后23例患者（34.8%，23/66）性功能障礙。

AO/OTA分型與男性骨盆骨折患者性功能障礙有關(guān)系；61-B型較61-A型患者性功能障礙發(fā)生率高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；61-B型較61-C型、61-C型較61-A型患者性功能障礙發(fā)生率高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 AO/OTA分型與男性骨盆骨折患者性功能障礙的關(guān)系（例）

Young-Burgess分型與男性骨盆骨折患者性功能障礙也有關(guān)系；APC型、VS型+CM型較LC型患者性功能障礙發(fā)生率高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VS型+CM型較APC型患者性功能障礙發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 Young-Burgess分型與男性骨盆骨折患者性功能障礙的關(guān)系（例）

3 討論

骨盆骨折雖然是少見病，但有很高的住院率及死亡率。汽車安全性能的改進(jìn)、醫(yī)療條件的改善、多學(xué)科的創(chuàng)傷管理建設(shè)，使骨盆骨折患者生存率明顯提高，進(jìn)而骨盆骨折后生存患者數(shù)量增加，骨盆骨折患者并發(fā)癥也隨著增多[7]，其中就包括骨盆骨折后性功能障礙。性功能障礙包括性心理障礙如性冷淡、性厭惡、性能力障礙如勃起困難、勃而不堅(jiān)；性交、射精、性感覺和性取向障礙等[8]。而骨盆骨折導(dǎo)致性功能障礙是神經(jīng)源性、血管性、軀體性和心理性損傷的綜合結(jié)果[9-12]。骨盆骨折后性功能障礙發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，Machtens等[13]于2001年統(tǒng)計(jì)的1722例患者中男性骨盆骨折后性功能障礙的總發(fā)生率為11.6%，但是評(píng)估方法未說明。Odutola等[6]報(bào)道男性骨盆骨折造成的性功能障礙的發(fā)生率高達(dá)47%。Harvey-Kelly等[14]對(duì)23項(xiàng)研究中1462例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示男性性功能障礙總體發(fā)生率為35.9%。本組患者骨盆骨折后性功能障礙發(fā)生率為34.8%。多項(xiàng)研究中骨盆骨折后性功能障礙發(fā)生率不一致，可能與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致有一定關(guān)系。這些數(shù)據(jù)足夠表明骨盆骨折后性功能障礙發(fā)病率較高，已經(jīng)逐漸受到人們重視。

由于骨盆骨折常由高能量損傷引起，骨折分型比較復(fù)雜，骨盆骨折分型系統(tǒng)較多，本研究用臨床中常用的AO/OTA分類系統(tǒng)及Young-Burgess分類系統(tǒng)來判定骨盆骨折的復(fù)雜程度。AO/OTA分類系統(tǒng)是根據(jù)骨折受力機(jī)制與骨盆穩(wěn)定性的關(guān)系進(jìn)行分型的，其中61-A型為后環(huán)完整、穩(wěn)定骨折，61-B型為后環(huán)不完全損傷、部分穩(wěn)定骨折，61-C型為后環(huán)完全損傷、不穩(wěn)定骨折。Young-Burgess分類系統(tǒng)是根據(jù)骨盆骨折受力機(jī)制為基礎(chǔ)的分型。其中LC型為側(cè)方壓縮，APC型為前后壓縮，VS型為垂直剪切，CM型為聯(lián)合損傷。這2種分型可以從不同角度來判定骨盆骨折的復(fù)雜程度[15]。與廣大骨科醫(yī)師對(duì)骨盆骨折患者判斷其復(fù)雜程度的分型工具契合度高。

男性性功能障礙評(píng)價(jià)方法很多，本研究選用了目前評(píng)價(jià)勃起功能障礙比較有價(jià)值且易于實(shí)施的IIEF-5問卷表。該表由5個(gè)簡(jiǎn)化問題組成，根據(jù)每個(gè)問題的不同情況賦予一定分值，通過計(jì)算勃起功能積分來評(píng)估勃起狀況。研究顯示其敏感度為0.98，特異度為0.88[16]，在臨床診斷中廣泛應(yīng)用，結(jié)果具有穩(wěn)定可靠、一致性、有效鑒別等特點(diǎn)，已成為臨床診斷男性勃起功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)工具和療效判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過IIEF-5問卷表明確了患者骨盆骨折后是否存在勃起功能障礙，但其勃起功能障礙嚴(yán)重性不在本研究范圍，需在進(jìn)一步研究中更深入探討。

對(duì)于骨盆骨折后性功能障礙，很多學(xué)者結(jié)合尿道是否損傷行相關(guān)研究。苗建華等[17]研究表明，骨盆骨折合并后尿道損傷的患者與單純骨盆骨折患者相比更易發(fā)生勃起功能障礙。Blaschko等[18]認(rèn)為骨盆骨折合并尿道損傷后性功能障礙較為常見。另一些學(xué)者則從骨盆骨折分型與性功能障礙角度進(jìn)行了深入研究。如Odutola等[5]發(fā)現(xiàn)，骨盆骨折Young-Burgess分型LC型損傷導(dǎo)致性功能障礙可能性最低，VS型導(dǎo)致性功能障礙可能性最高。Metze等[19]采用骨盆骨折Tile分類，顯示B1型骨折的性功能障礙發(fā)生率高于B2型骨折，C型骨折的性功能障礙發(fā)生率高于B2型骨折。但是，也有研究顯示骨盆骨折的分型與性功能障礙沒有關(guān)聯(lián)[20]。本研究則綜合2種不同分型方法解析骨盆骨折的復(fù)雜性，結(jié)果顯示：AO/OTA分型中，61-B型較61-A型更易導(dǎo)致性功能障礙；Young-Burgess分型中，APC型較LC型更易導(dǎo)致性功能障礙，VS型+CM型較LC型更易導(dǎo)致性功能障礙。

本研究的局限性：①隨訪時(shí)間距受傷時(shí)間較久，由患者在隨訪時(shí)回憶受傷前狀態(tài)，容易產(chǎn)生回憶偏倚，還有部分患者無法聯(lián)系或不愿配合，沒有完成評(píng)分調(diào)查，這可能歸因于患者對(duì)性功能的敏感，這會(huì)導(dǎo)致一定的選擇偏倚。②由于本研究評(píng)估的是骨盆骨折治療后發(fā)生的性功能障礙，未設(shè)置骨盆骨折對(duì)照組，這有可能錯(cuò)誤評(píng)估骨盆骨折對(duì)性功能的影響。③本研究未評(píng)估骨折后其他情況如骨盆骨折后慢性疼痛、傷后新發(fā)的其他可能影響性功能障礙的疾病。④本研究應(yīng)用的IIEF-5評(píng)分量表主要關(guān)注男性勃起功能，并未對(duì)患者傷后心理問題導(dǎo)致的性功能障礙加以區(qū)分，有可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。⑤本研究樣本量較少，大樣本量的研究有可能會(huì)改變本研究結(jié)論。

骨盆骨折治療的目的是使骨折能復(fù)位固定及臨床愈合，并使患者的健康恢復(fù)到受傷前的狀態(tài)。大多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)為骨盆骨折的恢復(fù)是骨折愈合。然而，除了骨折的愈合外，患者還期望完全康復(fù)。由于患者的滿意度取決于完全康復(fù)，骨科醫(yī)師不僅應(yīng)該為骨科相關(guān)的問題提供解決方案，還應(yīng)該為包括傷后性功能障礙等所有并發(fā)癥提供診治方案。骨盆骨折后性功能障礙相對(duì)較高的發(fā)生率，不同復(fù)雜程度的骨盆骨折后發(fā)生性功能障礙的差異，及骨盆骨折后性功能障礙對(duì)患者深遠(yuǎn)的負(fù)面影響，這些都提醒骨科醫(yī)師應(yīng)該早期識(shí)別和評(píng)估這些問題，并請(qǐng)相關(guān)科室檢查和治療，以期骨盆骨折后性功能障礙得到及時(shí)的診治。