基于需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知研究

錢 輝，董建坤

一、研究背景及目的

近年來，國家出臺了一系列政策和措施來強化醫(yī)療機構(gòu)的公益性。多個醫(yī)療改革政策和醫(yī)療規(guī)劃的文件中，都有關(guān)于公益性回歸和公益性導(dǎo)向的表述，并將公平、可及、群眾受益作為其出發(fā)點和落腳點。在具體的政策實施方案中也強調(diào)公立醫(yī)院對公益性的定位，堅持患者在醫(yī)療服務(wù)中的中心地位。國家針對醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)保、藥品四大體系制定的一系列改革措施表明新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革更加凸顯公益性的定位和導(dǎo)向。但從總體上看，公眾對公立醫(yī)院公益性的感知并沒有大的改善，甚至有走低的趨勢，形成了典型的“投入增長Vs感知降低”悖論現(xiàn)象。據(jù)財政部的決算數(shù)據(jù)顯示，我國各級政府在醫(yī)療領(lǐng)域的財政投入由2010年的4804.18億元增長到2016年的13158.77億元，年均增長約18.5%。根據(jù)學(xué)者對醫(yī)療機構(gòu)公益性的滿意度調(diào)查顯示，2011年公眾滿意度為78%，2017年則降到了38.1%。如圖1、圖2所示。

圖1 醫(yī)療領(lǐng)域政府財政投入增長趨勢

圖2 患者公立醫(yī)院公益性滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)

(資料來源：2010年～2016年全國財政決算；劉春平等，2011；胡獻之，2013；張妍等，2015；謝瑞寧等，2016；溫馨等，2017)

國家對醫(yī)療領(lǐng)域的投入不斷加大，但公眾對公立醫(yī)院公益性感知卻走低，其中的原因值得深思。當前公共服務(wù)的提供已經(jīng)形成了從“以政府為中心的供給導(dǎo)向模式”向“以公民為中心的公共需求導(dǎo)向模式”轉(zhuǎn)變的趨勢，這就要求公共服務(wù)提供方能夠關(guān)注公民的利益訴求，回應(yīng)公民期望，推動服務(wù)質(zhì)量的提升，從而滿足公民需要，提高公民的滿意度[注]趙琪琪：《淺議我國政府績效評估中的公民參與——以杭州市“公民導(dǎo)向注重績效”綜合考評模式為例》,《理論界》2013年第7期。?；诖?，本文采用“公民導(dǎo)向”思維，引入需求方視角，運用患者就醫(yī)感知價值評價方法，探尋公眾感知公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵要素，理清公眾對公益性感知的現(xiàn)實狀態(tài)；調(diào)查和討論當前需求方對公立醫(yī)院公益性感知的痛點，找到精準施策的著力點；通過對比分析需求方與供給方視角在公益性認知方面的異同點，解析悖論現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。最后，給出提升需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知的機制模型。

二、相關(guān)理論研究動態(tài)

(一)患者就醫(yī)感知價值評測

根據(jù)Zeithamlva的定義，顧客感知價值是顧客所能感知到的利得與其在獲取產(chǎn)品或服務(wù)中所付出的成本進行權(quán)衡后對產(chǎn)品或服務(wù)效用的整體評價[注]Zeithamlva, Consumer Perceptions of Price, Quality, and Value：A Means-End Model and Synthesis of Evidence. Journal of Marketing, Vol. 52, No. 3, 1988, pp. 2-22.?；颊呔歪t(yī)感知價值是顧客感知價值理論在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域研究的延伸，它是指患者就醫(yī)感知價值為患者在就醫(yī)過程中所感知到的醫(yī)療服務(wù)利得與其為獲得醫(yī)療服務(wù)所付的成本進行權(quán)衡后對醫(yī)療服務(wù)效果的整體評價[注]陳海嘯、錢輝、張大亮：《國內(nèi)外患者就醫(yī)感知價值研究述評》，《中華醫(yī)院管理雜志》2010年第1期。?；颊呔歪t(yī)感知價值評價的核心思想是從需求方視角審視醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的績效水平，是“公民導(dǎo)向”評價思想在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具象化和系統(tǒng)化。

目前國內(nèi)的研究進展，把患者就醫(yī)感知價值分為功能性價值、情感性價值和社會價值三個方面，構(gòu)建有相關(guān)研究模型，把患者就醫(yī)感知價值的度量過程分為四個環(huán)節(jié)：內(nèi)容建模、度量模型設(shè)計、數(shù)據(jù)獲取和數(shù)據(jù)分析，并展開了相應(yīng)的實證研究，獲得了研究數(shù)據(jù)，提出了相應(yīng)的研究結(jié)論。

(二)公立醫(yī)院公益性研究

“公益性”從廣度上反映的是有益于多數(shù)人的共同利益[注]李玲、陳秋霖、張維,等：《公立醫(yī)院的公益性及其保障措施》，《中國衛(wèi)生政策研究》2010年第5期。，從深度上反映的是人人均可受益的程度[注]雷海潮：《公立醫(yī)院公益性的概念與加強策略研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2012年第1期。。醫(yī)療機構(gòu)公益性反映的是醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)和履行社會責(zé)任的程度[注]葉廣鋒、苗衛(wèi)軍：《二維視角醫(yī)院公益性概念界定》，《中國醫(yī)療前沿》2012年第1期。。目前學(xué)者對公立醫(yī)院公益性概念有不同的理解：一，從公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為來看，公立醫(yī)院公益性是指公立醫(yī)院不以營利為目的，主要解決民眾平等享有公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益問題，以及向貧困人口提供免費或低收費的基本醫(yī)療服務(wù)[注]鄭大喜：《新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇》，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》2010年第5期。；二，從公立醫(yī)院與政府目標一致性來看，公立醫(yī)院是政府(國家)行為的組成部分和公共服務(wù)延伸，其公益性行為和目標與政府意志相一致，進而實現(xiàn)社會福利最大化的目標；三，從公立醫(yī)院公益性的產(chǎn)生來源來看，公立醫(yī)院的公益性包含兩個方面：醫(yī)院本身天然具有的職責(zé)特點，即自然公益性；國家政策規(guī)定的為大眾提供的公共功能；四，從公立醫(yī)院公益性構(gòu)成要素來看，公立醫(yī)院公益性主要包括公平性、可及性、恰當性、質(zhì)量和效率、社會責(zé)任和滿意度等要素[注]鄭大喜：《公立醫(yī)院公益性測量與評價體系研究》，《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》2010年第5期。。

由此可見，公立醫(yī)院公益性概念涉及的范圍相當寬泛，既體現(xiàn)在公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)上，也體現(xiàn)在公立醫(yī)院承擔(dān)的社會責(zé)任當中。結(jié)合公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的特征，參考學(xué)者們的理解，本文將公立醫(yī)院公益性定義為：我國公立醫(yī)院為一定區(qū)域患者提供滿足其基本醫(yī)療需求和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的行為屬性。

(三)公立醫(yī)院公益性的評價

現(xiàn)有研究認為公立醫(yī)院公益性評價維度主要包括公平性、可及性、恰當性、質(zhì)量和效率等幾個方面。在評價指標體系的設(shè)計方面，現(xiàn)有研究可以分為兩個視角：基于供給方(政府和醫(yī)療機構(gòu))視角和基于需求方(公眾)視角。當前站在供給方視角評價公益性的研究較多，而需求方視角的研究非常少。兩類指標體系的設(shè)計和建立都普遍采用文獻研究法和訪談法，先通過文獻研究法確定指標范圍，然后通過專家訪談、患者訪談進行指標篩選、驗證和修正。

從供給方視角采用的公益性評價指標主要包括醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費用、經(jīng)濟運行指標、政策任務(wù)及社會效益、醫(yī)療技術(shù)水平、社會滿意度等方面。絕大多數(shù)指標值來自醫(yī)療機構(gòu)或政府部門的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

需求方視角的公益性評價指標主要包括導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、就診流程、人文關(guān)懷、溝通時間、診療效果、診療費用、患者知情、信息公開、等待時間等。指標值主要來自對患者就醫(yī)體驗進行調(diào)查獲得的分數(shù)。

(四)供給方視角評價指標的特點

1.供給方視角更多采用的是絕對值評價。從供給方視角看，使用頻率較多的評價指標，大都采用絕對值進行評價。例如：“住院患者滿意度”為85%，“住院患者人均醫(yī)療費用”為8890.7元等，都采用了絕對值打分的形式。

2.供給方視角的評價以宏觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計為主。供給方視角更多的是自上而下的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計評價，如“年公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急救援任務(wù)數(shù)”“年城市醫(yī)院外援指令性任務(wù)數(shù)”“年醫(yī)療健康教育參與率”等指標，這些指標排名靠前，體現(xiàn)了宏觀性和整體性，但患者較難理解和認同。此外，供給方視角的宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在微觀失真問題。如“人均醫(yī)療費用”這一指標，人均醫(yī)療費用的降低不一定代表著普遍人均醫(yī)療費用的降低，可能的情況是患者“被平均”了，即大多數(shù)人醫(yī)療費用小幅上漲伴隨少數(shù)人醫(yī)療費用大幅下降的結(jié)果。又如,“年內(nèi)減免本院貧困患者費用總金額”這一指標，它考察的是貧困患者醫(yī)療費用總體的減免規(guī)模，大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的指標值結(jié)果可能很高，但現(xiàn)實中貧困患者醫(yī)療費用是否減免，減免的程度都是不確定的。沒有享受費用減免的患者自然無法感知這一公益性，費用減免少的患者感知程度又較減免多的患者低。

3.供給方視角評價指標過于注重公益性醫(yī)療服務(wù)投入和結(jié)果。供給方視角評價指標對過程要素關(guān)注不夠，較少考慮需求方感知因素，很難反映公益性在患者心中的真實投射情況。公益性評價涉及投入、過程和結(jié)果三個方面，投入是公眾無法直接認知到的，結(jié)果通常又是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計得到的“冷冰冰數(shù)字”，因此過程要素才是患者能夠真實感知到的。但現(xiàn)有公益性評價指標中，資源投入和績效結(jié)果指標較多，過程性的指標較少。這相對忽視了醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)療服務(wù)對象，導(dǎo)致評價不夠“接地氣”。

4.供給方視角進行的公益性評價結(jié)果值較高，需求方視角的評價結(jié)果值偏低。從供給方視角對公立醫(yī)院公益性進行評價，分數(shù)可達0.5以上(滿分為1分)，結(jié)果相對偏高。例如，董云萍根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料對湖北省7家公立醫(yī)院公益性進行評價，評價分數(shù)在0.12—0.69之間(滿分為1.0)[注]董云萍：《公立醫(yī)院公益性評價及其運行機制研究》，華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2010年。；周敏對江蘇兩家綜合性三甲公立醫(yī)院公益性進行評價，分數(shù)為0.653和0.548[注]周敏：《公立醫(yī)院公益性評價測量指標體系研究》，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012年。。這說明從政府和醫(yī)療機構(gòu)角度看，當前公益性實現(xiàn)得較好。而采用需求方視角進行評價，結(jié)果卻相對偏低。例如，鄒婧睿的調(diào)查顯示，48.1%的患者認為公立醫(yī)院公益性實現(xiàn)程度很弱或較弱，46.5%的患者認為實現(xiàn)程度一般，僅5.4%的患者認為實現(xiàn)程度強[注]鄒婧睿、張文斌：《公立醫(yī)院公益性的認知及評價調(diào)查》，《醫(yī)學(xué)與社會》2010年第1期。；溫馨的調(diào)查顯示，35.4%的患者認為公益性實現(xiàn)程度較弱或很弱，45.8%患者認為實現(xiàn)程度一般，18.9%的患者認為實現(xiàn)程度較強或很強[注]溫馨、曹雁：《基于患者視角的公立醫(yī)院公益性認知和滿意度調(diào)查》，《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》2017年第9期。。這說明患者認為當前公益性實現(xiàn)程度仍然不足。

綜上所述，由于供給方視角的公益性評價的局限，造成評價結(jié)果與患者感知存在明顯偏差。而采用“公民導(dǎo)向”思維，引入需求方視角進行公益性評價，是彌補供給方視角的不足，破除當前公益性政策失靈難題的重要途徑，具有現(xiàn)實的必要性。需求方視角的公益性評價研究，對社會大眾而言，可以充分了解各階層人士的真實感覺，提供其表達意見和訴求的渠道，提升大眾對醫(yī)療服務(wù)的獲得感；對政府和公立醫(yī)院而言，可以彌補“自上而下”公益性管理的不足，提高公益性政策的施政效果，推動建設(shè)讓人民群眾更滿意的公立醫(yī)院。

三、研究方案設(shè)計

(一)研究總體思路

根據(jù)上述的分析，針對現(xiàn)有評價指標研究對需求方的微觀需求和服務(wù)過程關(guān)注不足問題，本研究運用患者就醫(yī)感知研究成果進行了相應(yīng)的研究設(shè)計。

本文的研究思路為：首先，構(gòu)建公立醫(yī)院公益性的患者感知價值模型；然后進行評價指標的選擇和量表的設(shè)計；接著開展實證調(diào)研；再進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析；最后對分析結(jié)果進行討論。

(二)研究模型

綜合前人研究，本研究通過理論分析將患者公益性感知價值分為醫(yī)療服務(wù)公平性、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)恰當性、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量五個方面，初步構(gòu)建指標模型。經(jīng)過三輪專家咨詢和患者訪談，驗證和修改指標體系，最后形成了最終患者公益性感知價值模型(如圖3所示)和各指標的解釋(如表1所示)。

圖3 患者公益性感知模型

一級指標二級指標指標解釋公平性費用透明度費用收取標準公開透明治療平等性醫(yī)生在治療中平等對待患者可及性布局合理性醫(yī)院布局方便患者及時就醫(yī)基本醫(yī)療滿足程度醫(yī)院能滿足患者基本治療需要恰當性治療精準度合理的處方、檢查和治療方案費用合理性治病所花的錢合理效率就醫(yī)周期合理性治愈疾病所花費的時間等候時間合理性就醫(yī)過程中的排隊和等待的時間質(zhì)量診療效果滿意度診斷和治療效果的滿意程度安全性治療給患者帶來的風(fēng)險程度

(三)問卷設(shè)計、驗證與發(fā)放

參照服務(wù)質(zhì)量評價SERVQUAL 量表(PZB，1988)和患者就醫(yī)感知價值評價模型(錢輝、阮東等，2017)，設(shè)計了公立醫(yī)院公益性感知量表，通過預(yù)調(diào)研和量表修正過程，形成了正式調(diào)查問卷。調(diào)查問卷分為三部分：第一部分是患者基本信息；第二部分是患者對指標的重要度評價；第三部分是患者對指標運行情況的滿意度評價。問卷的第二、第三部分采用李克特5量表法，被訪者根據(jù)自身就醫(yī)體驗進行打分，1分最低，5分最高。

本研究選取浙江省6家縣(區(qū))級以上公立醫(yī)院(包括三甲、二甲、二乙醫(yī)院)的門診和住院患者中隨機發(fā)放問卷500份，回收有效問卷444份，調(diào)查問卷有效率為88.6%。通過運用SPSS22.0進行分析，問卷第二部分(重要度評價)的Cronbach a系數(shù)為0.822，KMO值為0.803；第三部分(患者感知價值評價)的Cronbach a系數(shù)為0.91，KMO值為0.893；Bartlett球形度檢驗P值均接近0。表示問卷的信度和效度較高。

(四)問卷數(shù)據(jù)概覽

問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果如表2所示。

根據(jù)統(tǒng)計，被調(diào)查的患者具有以下特點：

1.患者對公立醫(yī)院公益性的概念并沒有清晰的認知。72.8%的患者不太了解或完全不了解公益性，僅3.4%患者對公益性比較了解或非常了解。這說明政府和醫(yī)療機構(gòu)所認知的公益性知識未能宣傳到位，或由于患者主要通過自身就醫(yī)體驗來感受公益性，而供給方的視角過于宏觀，患者無法認同或難以理解。

表2 患者調(diào)查問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計表

2.患者對公立醫(yī)院公益性的整體感知價值一般?；颊叽蚍志禐?.48，低于中位值2.5，屬于中等偏下水平，說明患者認為公立醫(yī)院的公益性程度不高。

3.患者對所有10個公立醫(yī)院公益性指標都比較看重。10個指標的感知重要度均值均在4.3以上，處于非常重要和重要之間。其中，“安全性”和“診療效果滿意度”的重要度均值達4.8，說明患者最看重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.患者對所有10個公益性指標的感知都不高。除“診療效果滿意度”和“安全性”外，其他8個指標的患者感知均在3.5以下，處在一般水平?！百M用合理性”、“就醫(yī)周期合理性”和“等候時間合理性”的均值在3左右，說明患者對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)效率的公益性感知非常不理想。

四、患者公益性感知的痛點分析

表3 患者感知重要度和滿意度指標排序差異表

為了進一步了解當前患者對公益性感知的關(guān)鍵點(痛點)，本文采用了重要度和滿意度排序差異對比的方式，挑選出其中差異較大的指標(如表3所示)。把各指標的重要性排序與滿意度排序進行對比，如果二者的排序出現(xiàn)正差值，即滿意度高于重要度，說明該指標實際運行狀態(tài)高于預(yù)期狀態(tài)，其受到了更多的重視，在一定程度上表明醫(yī)療資源投入相對偏多，正差值越大，這種現(xiàn)象越嚴重。如果排序出現(xiàn)負差值，即滿意度低于重要度，說明該指標的實際運行狀態(tài)不盡如人意，在一定程度上表明醫(yī)療資源投入相對不足，從而形成了患者實際感知的“痛點”，負差值越大，表明問題越嚴重。如果排序處于基本相同的水平，則表明該指標實際運行狀態(tài)與預(yù)期狀態(tài)相符。

1.安全性、診療效果滿意度、等候時間合理性等指標符合預(yù)期。安全性、診療效果滿意度和等候時間合理性的重要度排序和滿意度排序一致，差值為0。其中，安全性、診療效果滿意度重要度排序分別第一，第二，說明在患者最為關(guān)注的兩個方面，政府、醫(yī)院的資源投入已經(jīng)取得了良好的效果，符合患者預(yù)期。

2.費用透明度、治療平等性、基本醫(yī)療滿足程度和就醫(yī)周期合理性等指標超出預(yù)期。費用透明度、治療平等性、基本醫(yī)療滿足程度和就醫(yī)周期合理性重要度排序高于滿意度排序，差值為正。其中，費用透明度重要度排序為第8，滿意度排序為第4，差值達到了+4，說明政府、醫(yī)院目前在醫(yī)療費用透明度這個指標上已經(jīng)達到甚至超出了患者的心理預(yù)期，該指標現(xiàn)階段已經(jīng)不再是影響患者的公益性感知的關(guān)鍵要素。

3.費用合理性、治療精準度和布局合理性等指標低于預(yù)期，形成“痛點”。費用合理性、治療精準度和布局合理性重要度排序低于滿意度排序，差值為負。其中，費用合理性重要度排序為第4，滿意度排序為第9，差值為-5，差異度最大，說明患者非常重視醫(yī)療費用合理性，但滿意度卻很低，該指標運行狀況遠低于患者期望。治療精準度重要度排序為第3，滿意度排序為6，差值為-3，說明患者高度重視治療的精準度，但是目前該指標運行狀況低于患者期望。布局合理性重要度排序為第6，滿意度排序為7，差距值為-1，說明公立醫(yī)院的布局目前仍低于患者的期望。因此，這三項指標已經(jīng)成為影響患者公益性感知的“痛點”，是當下需要關(guān)注的主要因素。

五、不同視角公益性評價的對比分析

結(jié)合實際的患者公益性感知數(shù)據(jù)，可以對比需求方視角與供給方視角在公立醫(yī)院公益性評價認知方面的異同點。本文將前文所述的供給方視角的公益性認知調(diào)查指標數(shù)據(jù)與上面調(diào)查獲得的患者感知指標數(shù)據(jù)進行了對比(如表4所示)，分析了供給方與需求方視角在公益性評價指標方面的異同點。

表4 供給方與需求方視角在公益性評價方面的對比表

可以看到，同樣是實際調(diào)查的評價數(shù)據(jù)，供給方和需求方視角在公益性評價上具有明顯的相同點：

1.重視患者的主觀感受。供給方視角的“住院患者滿意度”和“門診患者滿意度”兩項指標，其權(quán)重排名位居所有指標的前15%。而需求方視角的“診療效果滿意度”指標，其重要性排序也非常靠前，說明兩個視角均把患者的主觀就醫(yī)感受作為評價公益性的主要參考。

2.關(guān)注醫(yī)療費用。在供給方視角中，人均醫(yī)療費用、年內(nèi)減免本院貧困患者費用總金額等指標是評價的主要指標，在評價權(quán)重中占有靠前的排名。而在需求方視角中，費用合理性和費用透明度兩項指標的重要度排名也比較靠前，說明兩個視角的評價設(shè)計者和受調(diào)查者均認可醫(yī)療費用是公益性的重要體現(xiàn)。

與此同時，在實際調(diào)查的評價數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，需求方和供給方在公益性評價上還存在明顯的差異：

1.需求方視角更關(guān)注患者的相對性評價。從需求方視角看，患者比較看重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療恰當性。如，“安全性”和“診療效果滿意度”兩項指標重要度排序分列第一和第二位，“治療精準度”和“費用合理性”兩項指標列第三和第四位。這說明需求方視角則更關(guān)注相對性評價。

2.需求方視角的評價體現(xiàn)了患者的基層感知。需求方視角更多的是自下而上的患者感知評價，所選指標都是患者易于理解，能夠感知的指標。如，安全性、費用合理性、治療平等性等指標。這種自下而上的評價方法，相對于宏觀數(shù)據(jù)，更能反映社會基層的真實情況。如根據(jù)浙江省衛(wèi)計年鑒，2014年浙江省公立醫(yī)院門診病人均次費用增長率和住院病人均次費用增長率分別為5.1%和5.2%，2015年為2.87%和2.87%，2016年為5.87%和3.11%，其評價結(jié)果是“保持了醫(yī)療費用的總體穩(wěn)定”。但在患者感知評價中，費用合理性評分僅3.02分，滿意度排倒數(shù)第二位，兩種視角的評價差異明顯。同樣情況還出現(xiàn)在平均住院日指標上，浙江省宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)為2012年為11.2天，2013年10.4天，2014年10天，2015年10.1天，2016年9.9天，呈逐步下降趨勢，總體評價良好。但患者感知(就醫(yī)周期指標)的打分僅3.06分，滿意度排倒數(shù)第三位。這一結(jié)果符合社會大眾的普遍認識。說明需求方視角評價的特點在于能夠更真實地反映患者對醫(yī)療服務(wù)的評價情況。

3.需求方視角的評價聚焦于患者的直接感知。需求方視角的評價聚焦于患者能夠感知的過程和結(jié)果，而不對患者無法感受到的公共管理內(nèi)容進行評價。例如“年公共衛(wèi)生突發(fā)事件救援次數(shù)”“三支一援等指令性任務(wù)數(shù)”“開展惠民公益活動次數(shù)”等指標，這些指標反映了醫(yī)院公益性。但由于這些指標不處于患者的日常服務(wù)領(lǐng)域，而且患者無法直接感受到，因此未被納入指標體系。從全面性角度看，這也是需求方視角的不足之處。

六、結(jié)論與討論

與普遍關(guān)注供給方視角的公立醫(yī)院公益性評價研究相比，需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知研究一直沒能引起學(xué)術(shù)界的足夠重視。相對供給方，需求方具有醫(yī)療服務(wù)的接受者和評價者的雙重身份。一方面，作為接受者，需求方的視角聚焦于醫(yī)療服務(wù)公益性的過程服務(wù)和微觀細節(jié)；另一方面，作為評價者，需求方視角的評價更多是患者期望與實際感受差異的體驗性評價。

本研究采用“公民導(dǎo)向”思維，從需求方視角，通過理論和實證研究構(gòu)建了公立醫(yī)院的患者公益性感知指標模型，設(shè)計了相關(guān)量表，進行了患者調(diào)查，并分析討論了基于需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知相關(guān)問題。研究發(fā)現(xiàn)：第一，絕大多數(shù)患者對社會所宣傳的公益性知識認知不足，且感知值偏低，本文認為這是由于患者對供給方視角的公益性評價標準不理解或不認同而造成的；第二，患者最看重的是醫(yī)療服務(wù)的安全性，而患者對各指標運行狀態(tài)的滿意度打分處于中下水平，說明當前醫(yī)療機構(gòu)公益性的運行狀態(tài)與患者預(yù)期相比有一定的差距；第三，費用合理性、治療精準度以及布局合理性的運行狀況遠低于患者的期望，已經(jīng)成為影響患者公益性感知的關(guān)鍵因素，是當下需要優(yōu)先、大力解決的主要“痛點”。

需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知一般機理可以表達為：供給方提供醫(yī)療服務(wù)，需求方以接受醫(yī)療服務(wù)，在此過程中形成的體驗差異構(gòu)成了公益性感知，并由此評判醫(yī)療機構(gòu)的公益性程度，然后需求方會用自己的行動將結(jié)果反饋給供給方，供給方根據(jù)反饋采取相應(yīng)措施。如此循環(huán)，從而不斷推動醫(yī)療機構(gòu)公益性的提升。

綜合來看，需求方視角的公益性感知是對當前公立醫(yī)院公益性研究的有益補充。本研究在醫(yī)療機構(gòu)公益性評價領(lǐng)域引入需求方視角，構(gòu)建了需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知模型，探討了通過體驗差異(感知)進行公益性評價的可能性，為醫(yī)療機構(gòu)公益性評價的研究提供了新觀點，豐富了當前供給方視角下的提升醫(yī)療機構(gòu)公益性的路徑選擇，為推動公益性政策創(chuàng)新提供了新思路。兩種視角下的公立醫(yī)院公益性評價并不矛盾對立，而是相輔相成，建議在進行公立醫(yī)院公益性評價時，將兩個視角的指標進行恰當?shù)娜诤?，以使評價更加全面、客觀、科學(xué)。而本研究結(jié)果反映的患者公益性認知的實際情況，希望能夠引起政府部門、醫(yī)療機構(gòu)管理者和學(xué)界的重視，以便各方共同努力來探究解決患者對公立醫(yī)院公益性感知偏低的對策與方法。