外周血NLR對急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的預(yù)測能效

張倩輝，張志梅，謝悅陶，黨懿，李樹仁

急性ST段抬高型心肌梗死屬于臨床上較為常見的冠心病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題之一[1]。急性ST段抬高型心肌梗死患者主要臨床癥狀包括胸悶、胸痛、心律失常、低血壓等，如不給予及時(shí)有效的治療，隨著病情進(jìn)展會導(dǎo)致急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對患者生命健康安全造成嚴(yán)重影響[2]。有研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死一旦發(fā)生急性腎損傷，會導(dǎo)致患者液體平衡及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。不僅延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，還會影響預(yù)后。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（NLR）是近年來提出的新型炎性標(biāo)志物，有效反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度。鑒于此，本文通過研究外周血NLR對急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的預(yù)測能效，得出一些初步結(jié)果，現(xiàn)做以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組回顧性分析2016年2月至2018年2月于河北省人民醫(yī)院收治的98例急性ST段抬高型心肌梗死患者病例資料。其中男性62例，女性36例，年齡62～84歲，平均年齡（68.11±5.39）歲；有吸煙史者46例；合并基礎(chǔ)疾病情況：高血壓史47例，糖尿病史30例，高脂血癥33例，冠心病史19例；Killip分級：Ⅰ～Ⅱ級84例，Ⅲ～Ⅳ級14例。將所有患者按照是否發(fā)生急性腎損傷分為急性腎損傷組37例與非急性腎損傷組61例。所有患者均簽署了知情同意書，我院倫理委員會已批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均與美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會相關(guān)指南中該所制定的ST段抬高心肌梗死治療指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]，且經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為急性ST段抬高型心肌梗死；②臨床病歷資料完整；③年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高型心肌梗死者；②入院首次血肌酐水平超過442 μmol/L；③因慢性腎衰竭需規(guī)律性透析者；④合并惡性腫瘤疾病者；⑤合并肝、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者；⑥存在精神疾病或交流溝通障礙者；⑦正參與其他研究者。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①在48 h內(nèi)血肌酐（Scr）升高超過26.5 μmol/L；②尿量低于0.5 ml/kg·h，且持續(xù)時(shí)間超過6 h；③已知或假定腎功能損害發(fā)生于7 d內(nèi)，Scr升高超過基線值的1.5倍。符合上述3項(xiàng)中任何一項(xiàng)即為急性腎損傷。

1.2 研究方法所有患者入院后均采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療。 收集一般資料：主要內(nèi)容包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、既往病史以及Killip分級等。 采集血樣： 采集兩組患者清晨空腹靜脈血10 ml，取其中5 ml以3000 r/min離心10 min，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢。檢測化驗(yàn)：分別檢測兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、Scr、C反應(yīng)蛋白（CRP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR以及腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

1.3 觀察指標(biāo)分別比較兩組患者一般資料，各項(xiàng)生化指標(biāo)水平，住院用藥情況。并對急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷與各項(xiàng)因素的關(guān)系予以多因素Logisitic回歸分析。住院用藥主要包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、利尿劑以及ACEI/ARB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。（±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)。急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷與各項(xiàng)因素的關(guān)系予以多因素Logisitic回歸分析。并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估NLR預(yù)測急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的能效。P值＜0.05為兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比急性腎損傷組年齡、Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級、使用利尿劑人數(shù)占比高于非急性腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；而性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史及其它用藥比例相比不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者入院時(shí)各項(xiàng)生化指標(biāo)水平對比急性腎損傷組NLR、CRP、NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平高于非急性腎損傷組，而eGFR水平低于非急性腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 影響急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的多因素Logisitic回歸分析以本文研究資料為樣本，建立多因素Logisitic分析模型。因變量為急性腎損傷狀態(tài)（賦值1=有急性損傷、急性腎損傷組；0=無、非急性腎損傷組）。自變量為前述表1表中呈現(xiàn)顯著的指標(biāo)，如：年齡、Killip、NLR、使用利尿劑、CRP、eGFR、NT-proBNP、肌鈣蛋白等指標(biāo)（賦值參見表3）。考慮到本次研究樣本量較小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)人員和臨床專家會商，去掉已有共識的年齡、Killip分級兩個(gè)因素。 回歸過程采用后退法（α退出=0.05），以行自變量的選擇和剔除。分析結(jié)果：NLR、使用利尿劑、CRP、eGFR、NT-proBNP、肌鈣蛋白均是急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的危險(xiǎn)影響因素（P均＜0.05，OR＞1）（表3）。

表1 兩組患者一般資料對比（n，%）

表2 兩組患者入院時(shí)各項(xiàng)生化指標(biāo)水平對比（x±s）

表3 影響急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的多因素Logisitic回歸分析

2.4 ROC曲線分析將NLR水平劃分成8個(gè)組段（～5、～6、～7、～8、～9、～10、～11、11～），以本研究資料建立ROC分析模型（急性腎損傷組為陽性樣本，非急性腎損傷組為陰性樣本）。經(jīng)分析知，NLR預(yù)測急性腎損傷的曲線下面積為0.838，理論閾值為7.50（取整），靈敏度為81.5%，特異度為74.2%，提示NLR指標(biāo)有較好的急性腎損傷預(yù)測價(jià)值。其ROC曲線見圖1。

3 討論

急性腎損傷屬于心肌梗死預(yù)后不良的重要因素之一，其中急性ST段抬高型心肌梗死后并發(fā)急性腎損傷的具體病理生理機(jī)制尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為是腎灌注缺乏、炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷等多種因素共同作用的結(jié)果[6,7]。而早期有效識別及治療急性腎損傷相關(guān)影響因素可有效避免不可逆的腎損傷發(fā)生，有利于降低死亡率，改善患者近期以及遠(yuǎn)期預(yù)后[8,9]。其中NLR作為一種新型炎性標(biāo)志物，可綜合反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況，加之其檢測方法較為簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因此近年來開始被廣泛應(yīng)用于多種疾病的診斷以及預(yù)測中。

圖1 NLR的ROC曲線

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷組年齡、Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級、使用利尿劑人數(shù)占比高于非急性腎損傷組（P＜0.05），這提示了隨著年齡以及Killip分級的不斷增加，患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。其中主要原因在于隨著年齡的不斷增加，患者機(jī)體抵抗力以及免疫力隨著降低，從而增加了急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。而隨著Killip分級的不斷增加，患者心功能受損程度嚴(yán)重，易導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，進(jìn)一步誘發(fā)腎灌注不足，導(dǎo)致急性腎損傷。此外，急性腎損傷組NLR、CRP、NT-proBNP、肌鈣蛋白I水平高于非急性腎損傷組，而eGFR水平低于非急性腎損傷組。分析原因，筆者考慮與上述指標(biāo)在機(jī)體中的作用機(jī)制有關(guān)。其中NLR包含了炎癥激活因子中性粒細(xì)胞以及炎癥調(diào)節(jié)因子淋巴細(xì)胞之間的平衡，其水平越高則表示炎癥狀態(tài)失衡越顯著。而炎癥反應(yīng)在急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用[12,13]：一方面胰腺酶激活誘導(dǎo)的大量中性粒細(xì)胞以及氧自由基釋放會導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制出現(xiàn)異常，促使全身呈高凝狀態(tài)及促進(jìn)微循環(huán)血栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟缺血及缺血再損傷；另一方面炎癥細(xì)胞的激活及釋放均能對腎臟局部線粒體膜與細(xì)胞膜的通透產(chǎn)生直接作用，從而引發(fā)組織缺血性損傷，與此同時(shí)血流量的減少會導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，并加重對腎功能的損害，最終形成腎臟損害惡性循環(huán)[14]。因此，NLR可有效通過反映腎臟局部的驗(yàn)證狀態(tài)，進(jìn)一步提示腎臟功能損傷的發(fā)生。另外，急性腎損傷組患者住院使用利尿劑人數(shù)占比高于非急性腎損傷組，這提示了利尿劑的使用可能會增加急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)合理使用利尿劑治療，以減少急性腎損傷的發(fā)生。事實(shí)上，Yaylak等[15]的報(bào)道也證實(shí)，為急性腎損傷患者給予過量利尿劑可能無助于患者的預(yù)后康復(fù)，應(yīng)引起重視。

本文進(jìn)一步經(jīng)多因素Logisitic回歸分析可得：經(jīng)多因素Logisitic回歸分析可得：NLR、使用利尿劑、CRP、eGFR、NT-proBNP、肌鈣蛋白均是急性ST段抬高型心肌梗死患者急性腎損傷的影響因素。這充分提示了在臨床工作中應(yīng)針對年齡、Killip分級、NLR以及使用利尿劑的情況制定相關(guān)干預(yù)措施，以達(dá)到降低急性腎損傷的發(fā)生率，同時(shí)為急性腎損傷的早期治療提供科學(xué)的指導(dǎo)。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR預(yù)測急性腎損傷的曲線下面積為0.838，靈敏度為81.5%，特異度為74.2%。這提示了我們在臨床工作中可通過檢測ST段抬高型心肌梗死患者NLR水平，從而對急性腎損傷的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測。

綜上所述，Killip分級Ⅲ～Ⅳ級、NLR水平升高以及應(yīng)用利尿劑均是增加急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，NLR對急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測能效較佳，臨床工作中可通過對NLR水平進(jìn)行密切監(jiān)測，從而有利于早期評估患者預(yù)后。