異丙酚和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年食管白斑胃鏡下治療患者呼吸功能及應(yīng)激的影響分析

李新鵬,王世民

李新鵬,王世民,天津市寧河區(qū)醫(yī)院麻醉科 天津市 301500

0 引言

食管白斑多見于老年男性患者,其主要臨床表現(xiàn)為食管黏膜上出現(xiàn)白色斑塊,多為長期持續(xù)性刺激因素(如烈性煙酒、辛辣食物、過熱飲食等)黏膜角化過度引起的[1].對病變面積擴(kuò)大或經(jīng)久不愈的患者采用胃鏡治療.胃鏡是目前重要的消化系統(tǒng)疾病診斷和治療方法,在其檢查和治療過程中會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生較大刺激,引起患者不適感受或不良影響,甚至誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病[2,3].隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步,患者對胃鏡的舒適度要求不斷提高,且更加關(guān)注其可能造成的不良反應(yīng),越來越多的患者要求行無痛胃鏡的檢查和治療[4].老年患者由于年齡增長及機(jī)體退行性改變,出現(xiàn)血管耐受性、重要臟器功能下降,對麻醉藥物的要求更高,因此選擇正確的麻醉藥物十分重要[5,6].本研究對兩組患者分別采用異丙酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼兩種麻醉方式,對比觀察胃鏡下治療患者血清中炎癥因子、血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)、應(yīng)激激素,血流動(dòng)力學(xué),術(shù)中不良反應(yīng),及停止麻醉后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間的差異,以期尋找適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锝M合指導(dǎo)臨床應(yīng)用.現(xiàn)將報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2018-04/2018-10天津市寧河區(qū)醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡治療的200例老年食管白斑患者,年齡62-73歲,采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組,所有患者均已知情兩種不同的麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn),且均自愿參與本研究.對照組年齡59-73歲,平均年齡62.5歲±6.8歲;研究組年齡61-69歲,平均年齡63.8歲±5.2歲.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合無痛胃鏡下治療的標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡60-80歲;(3)患者治療前3 mo未進(jìn)行胃鏡檢查;(4)患者治療前6 mo未進(jìn)行全身靜脈麻醉.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對異丙酚、依托咪酯和瑞芬太尼過敏;(2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;合并全身感染性疾病;(3)有精神、心理障礙病史;(4)術(shù)前美國麻醉協(xié)會(huì)分級大于3級;(5)近期使用過激素、抗焦慮、抗抑郁及鎮(zhèn)靜催眠藥物.

1.2 方法 所有患者檢查前均禁食6 h、禁水4 h,進(jìn)入內(nèi)鏡室后連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電、SPO2.取左側(cè)臥位、開放左上肢靜脈通路,并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整體位.兩組患者均先靜脈注射瑞芬太尼(批號(hào)6170312,宜昌人福藥業(yè))0.5 μg/kg,隨后緩慢靜脈滴注異丙酚1.0-2.0 mg/kg(對照組)或依托咪酯0.15-0.3 mg/kg(研究組),待麻醉平穩(wěn)后,開始行胃鏡下白斑治療.治療過程中密切監(jiān)測患者生命體征,若出現(xiàn)干嘔、身體活動(dòng)時(shí),對照組追加異丙酚15 mg,研究組追加依托咪酯7.5 mg;若血壓下降至基礎(chǔ)血壓70%以下時(shí),根據(jù)情況給予10 mg麻黃堿升高血壓;心率下降至50次/分以下時(shí),根據(jù)情況給予0.5 mg阿托品提升心率;SPO2長時(shí)間下降至90%以下時(shí)給予手動(dòng)氧氣面罩正壓給氧.所有患者在治療前、治療結(jié)束時(shí)分別留取靜脈血檢測血清中應(yīng)激激素(促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素)水平并記錄;同時(shí)記錄治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況(血壓、心率、呼吸頻率)、SPO2、不良反應(yīng)(心律異常、血壓過低、干嘔、體動(dòng)、SPO2過低)出現(xiàn)次數(shù)及停止麻醉后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間,所有患者的基本資料見表1.

比較兩組治療前、治療結(jié)束時(shí)血清中應(yīng)激激素(促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素)水平;比較兩組治療時(shí)血壓、心電和SPO2;對比兩組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)次數(shù)及停止麻醉后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以%表示,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以mean±SD表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a = 0.05,當(dāng)P＜0.05時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 血清應(yīng)激激素水平的比較 兩組患者在接受治療前的血清中應(yīng)激激素(促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素)水平基本一致,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).兩組患者治療結(jié)束時(shí)血清中應(yīng)激激素水平較治療前均大幅度提高,且研究組患者治療結(jié)束時(shí)應(yīng)激激素水平較對照組明顯偏低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2.

2.2 治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和SPO2的比較 治療前兩組患者在血流動(dòng)力學(xué)情況(血壓、心率、呼吸頻率)基本相同,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).在治療時(shí)對照組患者收縮壓、舒張壓均大幅度低于研究組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí)對照組患者治療時(shí)SPO2也明顯較研究組患者偏低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但兩組患者治療時(shí)呼吸頻率、心率基本一致,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3.

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組患者均有不良反應(yīng)的發(fā)生,其中研究組患者治療時(shí)明顯患者較對照組平穩(wěn),不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表4.

2.4 停止麻醉后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 對照組患者停止麻醉后恢復(fù)自主呼吸明顯較快,時(shí)間上大幅度低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表5.

3 討論

近年來,胃鏡檢查對臨床醫(yī)生的診斷幫助越來越大,但有些患者因不能忍受檢查時(shí)的不適及不良反應(yīng)而拒絕,導(dǎo)致病情的拖延[7,8].胃鏡技術(shù)發(fā)展迅速,無痛胃鏡逐漸被更多人接受,不再局限于上消化道系統(tǒng)疾病的檢查和診斷,胃鏡治療越來越受到關(guān)注且擁有廣闊的發(fā)展空間[9],本文旨在研究在胃鏡下治療老年食管白斑時(shí)適合老年患者的最佳麻醉方式.

瑞芬太尼是新研發(fā)出的阿片μ受體激動(dòng)劑,經(jīng)靜脈注射入人體后可在60 s左右血濃度達(dá)到峰值,極快的被機(jī)體水解吸收,因此見效快、易被機(jī)體清除、無殘留、對肝腎功能要求較低、麻醉蘇醒時(shí)間短等特點(diǎn)[10,11].異丙酚是一種快速強(qiáng)效的靜脈全身麻醉藥,主要依靠肝臟迅速代謝清除,其臨床特點(diǎn)是起效快,持續(xù)時(shí)間短,蘇醒快且完全,可引起收縮壓、舒張壓下降,并明顯抑制呼吸[12].依托咪酯系一種的催眠性靜脈全麻藥 ,不影響機(jī)體的壓力感受器功能、外周血管舒縮功能和心肌收縮力,具有穩(wěn)定的血清動(dòng)力學(xué);且對呼吸系統(tǒng)影響較小,可以較好的保持機(jī)體的自主呼吸[13,14].異丙酚復(fù)合瑞芬太尼和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼是目前最主要的兩種無痛胃鏡麻醉方式[6].

表1 患者的基本資料 (n = 100,mean ± SD)

表2 血清應(yīng)激激素水平的比較 (n =100,mean ± SD)

表3 治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和血氧飽和度的比較 (mean ± SD)

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,n (%)

表5 停止麻醉后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 (min)

胃鏡對消化道黏膜的刺激使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)分泌大量應(yīng)激激素入血[15].促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素是目前發(fā)現(xiàn)的典型應(yīng)激反應(yīng)激素[16].在機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激源刺激時(shí),這類應(yīng)激激素水平迅速上升,能夠激發(fā)機(jī)體免疫力、減少不必要炎癥反應(yīng),通過改變心率、血壓、每搏心輸出量、呼吸頻率等提高機(jī)體應(yīng)對應(yīng)激源的能力.但在無痛胃鏡治療中,胃鏡的侵入性操作成為應(yīng)激源,刺激機(jī)體做出應(yīng)激反應(yīng),造成了麻醉過程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、炎癥因子大量表達(dá),影響麻醉深度及效果,增加患者不適感.在依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉組中,治療后應(yīng)激激素水平增加幅度較低,說明該法能有效抑制胃鏡檢查過程中的全身應(yīng)激反應(yīng).與張華等[17]研究結(jié)果一致.

在無痛胃鏡麻醉過程中麻醉藥物對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用是對老年患者另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素.臨床一線希望獲得一種麻醉深度合適且可控、不影響呼吸機(jī)循環(huán)系統(tǒng)、蘇醒快的麻醉方式,復(fù)合麻醉應(yīng)運(yùn)而生.本研究中依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉組,患者血壓水平穩(wěn)定且維持在相對較高水平,有利于組織灌注.在不良反應(yīng)發(fā)生方面,依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉組心律異常、血壓過低、干嘔、體動(dòng)、SPO2過低等不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)明顯較少,說明依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉對循環(huán)系統(tǒng)抑制作用明顯要優(yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方式.與郭波[18]等研究結(jié)果一致.而在呼吸系統(tǒng)抑制方面,本研究發(fā)現(xiàn)異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯較短,對呼吸系統(tǒng)抑制作用較小.

總之,依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年食管白斑患者胃鏡下治療時(shí)更適合,患者情況更加平穩(wěn),能有效減少對患者呼吸功能和應(yīng)激系統(tǒng)的不良影響,使患者治療時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)減少,更利于患者的預(yù)后.但也有所不足,可以通過改進(jìn)麻醉劑量、藥物維持劑量等[19].通過這次研究,認(rèn)為依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼較異丙酚復(fù)合瑞芬太尼更具有優(yōu)勢,可以在臨床上推廣使用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

異丙酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼為目前常用無痛胃鏡麻醉方式.老年患者無痛胃鏡治療風(fēng)險(xiǎn)較高且缺乏臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

實(shí)際臨床應(yīng)用中,因老年患者無痛胃鏡麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,對普通胃鏡耐受程度較低,給一線臨床工作帶來了兩難的問題,本文擬比較老年食管白斑患者無痛胃鏡常用麻醉方式,以期能為臨床老年患者無痛胃鏡麻醉選擇提供依據(jù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

比較異丙酚、依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對老年食管白斑胃鏡下治療患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能及應(yīng)激激素水平的影響.以期能為臨床老年患者無痛胃鏡麻醉選擇提供依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

所有入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,分別應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼兩種方式進(jìn)行麻醉,在術(shù)前及術(shù)后留取患者血液標(biāo)本檢測當(dāng)時(shí)應(yīng)激激素水平(包括：促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、血管緊張素);記錄術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(血壓、心率等)級血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2);記錄術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)(如：心律異常、血壓過低、干嘔、體動(dòng)、SPO2過低等)發(fā)生情況;記錄術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉在無痛胃鏡治療時(shí),患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)、應(yīng)激激素水平更低、SPO2更穩(wěn)定、不良反應(yīng)發(fā)生更少,但其術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間較長.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼僅在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間上有優(yōu)勢.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼在對老年患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激激素水平、SPO2影響較少,不良反應(yīng)發(fā)生少,較異丙酚符合瑞芬太尼更具有優(yōu)勢值得推廣使用.

展望前景

本研究樣本量較小,高齡老年患者比例較少,需要更進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群以便得到更普適的結(jié)論.