肛周膿腫三間隙引流術(shù)的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用進展

張心怡,金黑鷹

張心怡,南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江蘇省南京市 210023

金黑鷹,南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸中心 江蘇省南京市 210017

0 引言

肛周膿腫是一種常見的肛周感染性疾病,祖國醫(yī)學(xué)稱之為“肛癰”,每年約有2-10萬的新發(fā)病例,以30-50歲年輕男性多見,小兒發(fā)病率也相對較高[1,2].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肛周膿腫的發(fā)病病因有多種討論,認(rèn)為90%由腺源性感染引起[3],還有一些如合并糖尿病、白血病、克羅恩病、艾滋病或有肥胖及肛門直腸外傷病史的患者,更容易誘發(fā)肛周膿腫[4,5].臨床多根據(jù)膿腫發(fā)生的部位分為：肛周皮下膿腫、括約肌間膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫及直腸后間隙膿腫[6].本病起病急驟,一旦形成應(yīng)及時給予手術(shù)治療[7],常規(guī)行單純切開引流術(shù),但術(shù)后約有有7%-66%的肛瘺形成率及4%-31%復(fù)發(fā)率[8,9],部分學(xué)者采用根治性膿腫切開術(shù),即在單純切開引流基礎(chǔ)上同時切開可疑瘺管或采用切開掛線治療,雖減少了術(shù)后肛瘺的形成,但卻增加了術(shù)后肛門缺損及肛門失禁的風(fēng)險[10-12].鑒于此,我們根據(jù)肛周膿腫發(fā)病的生理病理機制設(shè)計出一種新的手術(shù)方式——三間隙引流術(shù)(three-cavity clearance,TCC),現(xiàn)就TCC的理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用及相關(guān)問題展開論述.

1 TCC提出的理論基礎(chǔ)

研究發(fā)現(xiàn)在黏膜下和內(nèi)括約肌之間存在肛腺,并且認(rèn)為肛周膿腫的發(fā)病可能是由于肛腺感染引起[13].1956年Eisenhammer[14]根據(jù)肛腺解剖學(xué)特點正式提出“隱窩腺感染學(xué)說”,并由Parks[15]于1961年提供組織學(xué)證據(jù)證明,1978年Eisenhammer[16]將肛周膿腫分為“腺源性膿腫”和“非腺源性膿腫”兩大類,目前這一學(xué)說得到了廣泛認(rèn)可.

人類的肛腺呈燒瓶狀,包括腺體、導(dǎo)管和開口三部分(如圖1[17]),數(shù)目為6-10個[18].研究檢測到肛腺可分泌中性和酸性黏蛋白,主要成分為多糖體和IgA,具有免疫和潤滑作用[19,20].肛腺開口于肛隱窩處,有多個肛腺同時開口于同一個肛隱窩的情況,2/3的肛腺通過肛腺導(dǎo)管向下向外伸展到括約肌間[21],當(dāng)肛腺導(dǎo)管由于糞渣等堵塞時,肛腺分泌液無法排出,導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)積液,進而引起括約肌間的肛腺感染,若此感染灶向肛管波及穿透內(nèi)括約肌,形成黏膜下感染,即為“內(nèi)口”[22],同時其感染還可以向3個方向蔓延[23]：第一是向下蔓延形成括約肌間膿腫或肛周皮下膿腫,第二是向后側(cè)方蔓延,形成外括約肌外膿腫(坐骨直腸膿腫、直腸后間隙膿腫),第三是向上蔓延,在肛提肌以上間隙形成盆腔膿腫或高位肌間膿腫,這種情況較少見,主要取決于感染的肛腺和縱行肌之間的關(guān)系(如圖2和3[18,24]).

臨床上對于肛周膿腫的術(shù)式選擇,是應(yīng)該進行單純切開引流、還是為降低術(shù)后肛瘺形成率和復(fù)發(fā)率進行膿腫根治性手術(shù),是一個具有廣泛爭議的問題.研究發(fā)現(xiàn),34%-50%的肛周膿腫單純切開引流后并不會形成肛瘺,也就是說這一部分人通過單純切開引流完全可以治愈,而不必要承擔(dān)損傷括約肌的風(fēng)險[12].我們分析單純切開引流術(shù)后高復(fù)發(fā)率及高肛瘺形成可能的原因是[18]：(1)切口引流部位不通暢;(2)“內(nèi)口”并非肛腺開口處,其本質(zhì)是黏膜下感染,這導(dǎo)致臨床中有近一半的膿腫沒有正確找到“內(nèi)口”并給予處理;(3)沒有處理括約肌間的感染源.因此,如何在不損害肛門括約肌的前提下,清除感染源,徹底引流以減少瘺管的形成及膿腫的復(fù)發(fā)是我們治療肛周膿腫應(yīng)遵循的原則.

肛周膿腫TCC即是根據(jù)肛周膿腫發(fā)生的生理病理環(huán)節(jié)提出,根據(jù)膿腫形成的過程,我們將肛管直腸周圍分為三個間隙(如圖4),即黏膜和內(nèi)擴約肌之間的黏膜下間隙、內(nèi)外括約肌間的括約肌間間隙和外括約肌以外間隙(包括坐骨直腸間隙、直腸后間隙和骨盆直腸間隙).當(dāng)一個人發(fā)生肛周膿腫時,這三個間隙都可能會有膿腫,若不能全部打開引流,殘余的膿腔就會導(dǎo)致重復(fù)感染并形成肛瘺.

為了能夠證實三間隙手術(shù)能徹底引流感染腔,保護肛門功能,在臨床病例研究收集數(shù)據(jù)分析的同時,我們還使用了肛管直腸周圍三維超聲作術(shù)前術(shù)后評估,使之在圖像上有個直觀的反映.如圖5所示：A和B指的是患者在術(shù)前的三維超聲下,表現(xiàn)為坐骨直腸間隙膿腫;C和D則是術(shù)后的三維超聲下所見,內(nèi)外括約肌均保留完好,且未見殘余膿腔.進一步證實三間隙引流理論的可行.

2 TCC的操作要點

于膿腫波動最明顯處為中心,作放射狀切口(圖6A),切開皮膚后充分引流外括約肌外間隙(圖6B);沿括約肌間溝分離至正常組織,充分排膿后,分離括約肌間膿腔間隔(圖6C);最后切開黏膜下間隙(圖6D),沿內(nèi)括約肌表面切除該間隙周圍的黏膜及黏膜下組織,適當(dāng)擴大切口,必要時結(jié)扎感染區(qū)庤核,修剪創(chuàng)緣,徹底止血后填入滅菌凡士林紗布,肛內(nèi)可酌情置一排氣管,外敷無菌紗布加壓包扎.術(shù)中同時打開三個潛在感染間隙,充分引流,并行全括約肌保留,從而降低術(shù)后肛瘺形成率,實現(xiàn)疾病治愈且不損傷肛門功能的初衷,提高患者的生活質(zhì)量[24].

圖1 肛腺位置.

圖2 肛周膿腫擴散方向.

圖3 肛周膿腫分類.

圖4 三間隙位置示意圖.

圖5 肛管直腸周圍三維超聲.

3 TCC的臨床應(yīng)用

在我們進行的一項納入64例患者的前瞻性隊列研究中,以肛周膿腫TCC的患者作為研究對象,建立隊列;對照組選取同期行肛周膿腫單純切開引流術(shù)的患者,以年齡差距5歲以內(nèi)、性別相同且膿腫部位相同與實驗組進行1：1配對,進行15.3 mo±6.7 mo的隨訪發(fā)現(xiàn),三間隙引流組的肛瘺形成率為6%,明顯低于單純切開引流組(34.0%,P＜0.01);三間隙引流組與單純切開引流組均未出現(xiàn)肛門失禁的情況;兩組的住院時間、創(chuàng)面愈合時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).提示肛周膿腫TCC是一種安全的術(shù)式,能有效降低術(shù)后肛瘺形成率.

研究[25]對三間隙引流、單純切開引流和切開掛線三組75例患者的回顧性隨機對照研究發(fā)現(xiàn),單純切開引流組的肛瘺形成率為48%,明顯高于三間隙引流組12%和切開掛線組12%(P＜0.01).在術(shù)后肛門功能方面,三間隙引流組和單純切開引流組均無肛門失禁病例,而切開掛線組有2例出現(xiàn)肛門功能障礙.從術(shù)后疼痛方面看,術(shù)后首次排糞時,三組均無明顯差異,但在術(shù)后1 wk緊線時,切開掛線組VAS：6.5±1.3分明顯高于三間隙引流組：1.3±0.5分和單純切開引流組：1.2±0.4分(P＜0.01).許勇輝等[26]納入84例患者的進行了三間隙引流和對照研究,三組術(shù)后1 wk VAS評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),其中三間隙引流組最低,切開掛線組最高;三組傷口愈合時間及肛瘺形成率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后感染及肛門功能障礙)出現(xiàn)情況上,三間隙引流組術(shù)后感染7.14%,肛門失禁10.71%,與單純切開引流組11.11%、11.11%和切開掛線組6.90%、17.24%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).認(rèn)識到TCC治療肛周膿腫是可行的,降低術(shù)后肛瘺形成率,具有術(shù)后疼痛輕和保護肛門功能的優(yōu)點.

圖6 三間隙引流手術(shù)過程.

另一篇由Jin教授等[24]發(fā)表在Gastroenterology Report一項長達3年對138例患者的回顧性病例對照研究分析,三間隙引流組肛瘺形成率為13.0%,明顯低于單純切開引流組39.1%(P＜0.01),與根治性膿腫手術(shù)8.7%相似(P＞0.05).三間隙引流組和單純切開引流組均無肛門失禁,根治性膿腫手術(shù)組有2例肛門失禁的病例,他們的Wexner評分分別為6分和3分.證實了TCC可以達到和根治性膿腫手術(shù)相同的效果,且不會對肛門括約肌造成損傷.

許躍文等[27]對三間隙引流和切開掛線的隨機對照研究,納入病例74例,結(jié)果顯示,除了跟上述研究結(jié)論能降低術(shù)后肛瘺形成率,減輕術(shù)后疼痛,保護肛門功能基本一致外,三間隙引流組創(chuàng)面愈合時間和住院時間均短于切開掛線,且術(shù)后隨訪中,三間隙引流組無復(fù)發(fā)病例,而切開掛線組的復(fù)發(fā)率為2.70%,得出三間隙引流還具有術(shù)后恢復(fù)快、減少復(fù)發(fā)率等優(yōu)點.

洪文等[28]對94例肛周膿腫患者進行研究分析TCC的臨床療效,三間隙引流組和切開掛線組術(shù)后首次排便時VAS評分、肛瘺形成率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但三間隙引流組術(shù)后1 wk VAS評分、肛門功能障礙率明顯低于切開掛線組(P＜0.05),患者滿意度也顯著高于切開掛線組.認(rèn)為TCC可作為肛周膿腫的理想術(shù)式.

劉濤等[29]選取各44例患者對TCC及切開掛線術(shù)比較發(fā)現(xiàn),三間隙引流組術(shù)后1 wk VAS評分：1.21±0.54分,明顯較切開掛線組：5.42±1.37低(P＜0.05);術(shù)后并發(fā)癥(肛門功能障礙及肛瘺)發(fā)生率三間隙引流組低于切開掛線組(4.55%vs11.3%,P＞0.05).結(jié)論三間隙引流可獲得與切開掛線相近的療效,但三間隙引流有利于緩解患者術(shù)后排便疼痛并具有保護肛門功能的作用.

王華等[30]的病例對照研究中,收集了80例患者作為研究對象,研究顯示,三間隙引流組除了住院時間、愈合時間、術(shù)后1 wk疼痛程度及術(shù)后各時點Wexner肛門功能評分均明顯低于切開掛線組外,三間隙引流組的術(shù)中出血量15.67 mL±4.53 mL也低于切開掛線組23.34 mL±6.28 mL,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).得出TCC在肛周膿腫手術(shù)治療中具有一定的優(yōu)勢.

在以上研究結(jié)果中,肛周膿腫TCC均取得了令人滿意的療效,不僅保護肛門功能,在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,還具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(表1).

4 TCC的問題及展望

在我們的前瞻性隊列研究中兩組的瘺管形成率均低于兩項回顧性研究中TCC組的12%和13%及切開引流組的48%和39.1%[12,25],分析其原因,回顧性研究中有幾例術(shù)后形成肛瘺的患者,其主要為合并克羅恩病或長期服用免疫抑制劑而導(dǎo)致的盆腔膿腫,這類膿腫的治療目標(biāo)應(yīng)為控制感染、防止再次發(fā)作,最好選用切開引流同時給予引流掛線[22,31,32];而TCC的理論根基于肛腺感染學(xué)說,提示三間隙引流對于腺源性肛周膿腫更加適用,并且切開引流對于非腺源性肛周膿腫成功率也并不高.但是現(xiàn)有的研究中病例數(shù)較少,隨訪時間較短,且國外目前未見相關(guān)報道研究,缺少了大樣本臨床研究證實這一理論的可行性及有效性,也不能明確這一術(shù)式對于哪種類型的肛周膿腫更為有效來證明我們的判斷.

其次,少數(shù)報道中也并未指明術(shù)前是否運用盆底磁共振成像和肛門直腸周圍EUS對膿腫部位進行評估.研究發(fā)現(xiàn)[33]不同部位的膿腫在手術(shù)引流后有不同的肛瘺形成率.這造成了不同研究結(jié)果之間的數(shù)據(jù)不具可比性.

因此,我們的三間隙引流手術(shù)需要進一步規(guī)范適應(yīng)癥及大樣本的隨機對照研究,并進行廣泛培訓(xùn)指導(dǎo),使用盆底磁共振成像和肛門直腸周圍EUS對肛周膿腫術(shù)前精準(zhǔn)評估及術(shù)后分析也是十分必要的.

5 結(jié)論

肛周膿腫的TCC,是根據(jù)肛周膿腫發(fā)生的生理病理環(huán)節(jié)設(shè)計提出的,理論上對于肛周膿腫是一種創(chuàng)新術(shù)式,契合肛周手術(shù)的微創(chuàng)理念,符合清除感染源、徹底引流、保護肛門功能的基本治療原則,并在初步的研究中取得了滿意的療效,后期需要更大樣本,更加規(guī)范的進一步推廣和研究.

表1 三間隙引流術(shù)的臨床應(yīng)用