長護(hù)服務(wù)供給特征比較分析

■文／韓高 彭美華 袁小麗

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查顯示，我國高齡老人達(dá)3000多萬，失能老人達(dá)4000多萬，老年人自報需要照護(hù)服務(wù)的比例為15%，比2000年上升近9個百分點，高齡老人這一比例更是上升近20個百分點，達(dá)到41%。2016年，我國試點建立長期護(hù)理保險制度，截至2018年10月，試點地區(qū)制度覆蓋人口超過5700萬，基金人均支付達(dá)5998元，為廣大失能人員增添了安全感和獲得感?；诨I資與服務(wù)是長期護(hù)理保險制度的兩端，籌資端應(yīng)該保持穩(wěn)定可持續(xù)，服務(wù)端應(yīng)該避免 “有保險無服務(wù)”的現(xiàn)象。本文以長護(hù)服務(wù)供給為研究對象，總結(jié)分析國內(nèi)外長護(hù)服務(wù)供給特征并提出服務(wù)供給改進(jìn)策略。

部分國家長護(hù)服務(wù)供給特征

縱觀國際社會，部分老齡化國家已經(jīng)建立長期護(hù)理保險制度，各國照護(hù)服務(wù)供給特征如下：

照護(hù)服務(wù)選擇居家為主。照護(hù)服務(wù)與醫(yī)護(hù)服務(wù)差異明顯，照護(hù)服務(wù)以居家為主。德國照護(hù)服務(wù)供給原則是“居家照護(hù)優(yōu)先于機(jī)構(gòu)照護(hù)”，從2013年到2016年，德國失能人員選擇居家照護(hù)的占比由63%上升到72%。2013年日本“護(hù)理給付費(fèi)實態(tài)調(diào)查”顯示，選擇居家照護(hù)人數(shù)占比67%。2008—2011年，韓國機(jī)構(gòu)照護(hù)由40.3%降低到33.9%，家庭照護(hù)由59.7%提高到66.1%。

服務(wù)內(nèi)容豐富，可選性強(qiáng)。長期護(hù)理保險保障范圍，一般涉及生活照料和醫(yī)療護(hù)理兩個層面。荷蘭長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容豐富，可以提供家政服務(wù)、交通服務(wù)、餐飲服務(wù)、家庭護(hù)理等。德國長期護(hù)理保險負(fù)責(zé)生活護(hù)理和醫(yī)療照護(hù)，不包括家政服務(wù)，服務(wù)特色是自由選擇，靈活組合，失能者可同時選擇居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)，可同時申請津貼和服務(wù)，也可選擇親屬照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)組合，兼顧親情與專業(yè)。日本提供護(hù)理服務(wù)和預(yù)防服務(wù)兩大類，護(hù)理服務(wù)包括居家服務(wù)、地域密切銜接型服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)三種，預(yù)防服務(wù)包括護(hù)理預(yù)防服務(wù)計劃和護(hù)理預(yù)防健康管理。綜上所述，各國照護(hù)服務(wù)內(nèi)容豐富、分類細(xì)致、具備選擇性等特征。

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照護(hù)服務(wù)市場化趨勢明顯。隨著老齡化水平不斷提高，各國照護(hù)服務(wù)供給普遍不足，大多采取市場化策略增加供給。以色列實行購買者和服務(wù)者分離策略，推行照護(hù)服務(wù)市場化改革，70%服務(wù)由營利性照護(hù)機(jī)構(gòu)提供，公共部門得以節(jié)約成本，提高效率。日本為避免“有保險無護(hù)理”的情況，持續(xù)執(zhí)行“黃金計劃”（1989年）、“新黃金計劃”（1994年）、 “黃金計劃21世紀(jì)” （1999年），照護(hù)人力和機(jī)構(gòu)持續(xù)增加，大大提升了服務(wù)能力。韓國執(zhí)行激進(jìn)的照護(hù)市場化改革，公私機(jī)構(gòu)執(zhí)行同等補(bǔ)貼政策，到2015年，私人部門提供70%—80%護(hù)理服務(wù)。

照護(hù)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。長期護(hù)理保險應(yīng)該為失能人員購買優(yōu)質(zhì)服務(wù)，各國都重視照護(hù)質(zhì)量監(jiān)督與管理。荷蘭將照護(hù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量評估等級納入定點資格管理，運(yùn)用合理照護(hù)質(zhì)量框架開展質(zhì)量評估，并公布評估結(jié)果。德國由醫(yī)療審查委員會負(fù)責(zé)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，2011年開始執(zhí)行無預(yù)警質(zhì)量核查，編制服務(wù)質(zhì)量報告并向社會公開。美國、英國和日本等國建立了護(hù)理管理體系，加強(qiáng)需求評估、資源分配、過程與結(jié)果檢測，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

長護(hù)服務(wù)供給國內(nèi)比較

長期護(hù)理保險制度試點以來，15個試點城市新增養(yǎng)老機(jī)構(gòu)200多家。即便如此，據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，我國長護(hù)服務(wù)人員缺口高達(dá)800余萬。

居家照護(hù)是理性選擇。長期護(hù)理保險試點一年數(shù)據(jù)顯示，南通市提供居家上門服務(wù)33122人次，成都市享受待遇的失能人員16543人，居家照護(hù)占81.8%，青島市居家照護(hù)比例達(dá)到83.38%。可見，長護(hù)服務(wù)以居家照護(hù)為主，這與居家養(yǎng)老的政策取向保持一致，與前述國際社會的改革趨勢不謀而合。試點地區(qū)長護(hù)保險政策普遍顯示鼓勵居家照護(hù)的制度特征，譬如上海市社區(qū)居家照護(hù)補(bǔ)償比高于機(jī)構(gòu)5個百分點，成都市居家照護(hù)保障水平略高于機(jī)構(gòu)照護(hù)。長護(hù)保險鼓勵居家照護(hù)具有現(xiàn)實性和制度理性。就公共政策呼應(yīng)社會價值觀而言，長護(hù)保險制度應(yīng)該與文化背景和倫理道德相適應(yīng)，應(yīng)該能夠發(fā)揚(yáng)敬老孝老的優(yōu)良傳統(tǒng)。2017年中國保險行業(yè)協(xié)會開展長期護(hù)理保險社會調(diào)查，受訪者的養(yǎng)老方式偏好順序是，居家照料占比62.67%，養(yǎng)老院16.15%。其中，居家照料主張由家人或親屬照料的占比44.07%，在家由保姆、鐘點工或護(hù)理員照料的僅占18.60%?？梢姡L護(hù)保險引導(dǎo)居家照護(hù)，尊重了老年人的選擇，維護(hù)了失能老人的尊嚴(yán)。就家庭結(jié)構(gòu)的支撐能力而言，第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年，70—74歲老人平均子女?dāng)?shù)是3.3人，75—79歲老人平均子女?dāng)?shù)是3.7人，80歲及以上高齡老人平均子女?dāng)?shù)4.1人，年齡越大子女?dāng)?shù)越多。以成都市為例，長護(hù)待遇享受人員中61歲及以上占比88.87%，81歲及以上占比50.92%，說明當(dāng)前多數(shù)失能人員擁有多子女，尚能承擔(dān)居家照護(hù)。

照護(hù)服務(wù)項目亟待開發(fā)。長護(hù)服務(wù)與急性護(hù)理不同，應(yīng)該以生活照料為主，兼顧醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，逐步擴(kuò)容豐富照護(hù)項目，給予失能人員選擇空間，滿足個性化和多元化需求。上海市納入2大類42項服務(wù)，涉及基本生活照料27項、常用臨床護(hù)理15項。成都市長期護(hù)理保險納入4大類31項服務(wù)，涉及生活照料類11項、非治療性照護(hù)類13項、風(fēng)險防范類3項、功能維護(hù)類4項。上海市失能人員由照護(hù)機(jī)構(gòu)根據(jù)失能等級及意愿在42項中進(jìn)行選擇。成都市采取固定項目基礎(chǔ)上自愿選擇方式，具有一定選擇空間。

可以引入商保經(jīng)辦。在總結(jié)大病保險商保經(jīng)辦經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，長期護(hù)理保險社商合作更為深入全面，15個試點城市有12個城市選擇商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦，部分城市將照護(hù)質(zhì)量管理納入經(jīng)辦清單，借助保險公司的人力和技術(shù)優(yōu)勢，加強(qiáng)照護(hù)質(zhì)量監(jiān)督與管理，促進(jìn)照護(hù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

長護(hù)服務(wù)供給的發(fā)展策略

我國長護(hù)服務(wù)供給存在的問題是，供給主體不足，市場、社會參與不足，服務(wù)項目不足，服務(wù)內(nèi)容還比較局限，不能滿足多樣化需求。如何激發(fā)市場參與活力，調(diào)動存量資源的參與積極性，提高家庭責(zé)任主體的潛力，是長期護(hù)理保險制度建設(shè)中需要持續(xù)關(guān)注并加以解決的問題。對此，我們提出以下初淺建議。

堅持居家社區(qū)照護(hù)服務(wù)為主的就地養(yǎng)老原則。我國具有濃厚的居家養(yǎng)老傳統(tǒng)文化，居家就地養(yǎng)老有獨(dú)特優(yōu)勢，譬如失能人員生命質(zhì)量更高、成本更低等，而且已得到國際實踐和改革取向的驗證，即注重居家和社區(qū)養(yǎng)老，養(yǎng)老由機(jī)構(gòu)回歸家庭。譬如，日本照護(hù)服務(wù)走過家庭照護(hù)——社會照護(hù)——社區(qū)照護(hù)的路徑，顯示了照護(hù)服務(wù)回歸社區(qū)和家庭的趨勢特征。長護(hù)保險制度應(yīng)該堅持以居家社區(qū)照護(hù)為核心的發(fā)展方向，引導(dǎo)社會資源更多地配置在居家社區(qū)照護(hù)領(lǐng)域。

鼓勵社會資本建設(shè)社區(qū)嵌入式綜合照護(hù)機(jī)構(gòu)。我國照護(hù)服務(wù)供給不足是當(dāng)前長護(hù)保險發(fā)展的主要矛盾。在我國老齡化高峰到來之前的窗口期，應(yīng)該大力發(fā)展照護(hù)機(jī)構(gòu)，用政府權(quán)力減法換取市場活力乘法，實施精準(zhǔn)補(bǔ)貼、公平補(bǔ)貼，采取PPP、PFI等多種模式，鼓勵民間資本投入照護(hù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，重點發(fā)展社區(qū)嵌入式綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，鼓勵發(fā)展適度規(guī)模、連鎖經(jīng)營、提供綜合服務(wù)的照護(hù)機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)生活、醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)各項服務(wù)無縫對接，實現(xiàn)“以老年人為中心”的社區(qū)服務(wù)綜合體系?！?/p>