控費(fèi)時(shí)代下醫(yī)院的內(nèi)控與思考

■文／張南

2018年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來，“一手管出、一手管進(jìn)”，即“4+7”帶量采購影響著藥品的“進(jìn)”，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）則影響著藥品的“出”。醫(yī)保局作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最大支付方，為控制日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用支出、平衡醫(yī)?；鹗罩?，作用舉足輕重，控費(fèi)新篇章由此開啟。

醫(yī)院未雨綢繆，管理迭代升級(jí)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院延續(xù)內(nèi)涵式發(fā)展的路線，堅(jiān)持精細(xì)化內(nèi)控，以控制成本為管理主線，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

合理使用醫(yī)保定額，制度保障實(shí)施。按照醫(yī)保總額預(yù)算制下的結(jié)算方式，醫(yī)院每月超出醫(yī)保定額費(fèi)用將不予結(jié)算。為使醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用合理控制在醫(yī)保定額內(nèi)，各科室醫(yī)保定額合理分配、合理使用、合理支出，醫(yī)院對(duì)各類醫(yī)?；颊咴囆芯钨M(fèi)用管理，制定《新醫(yī)大一附院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理（試行）辦法》，實(shí)行“年初測(cè)算、超額暫扣、年終返還”管理機(jī)制。

首先，彈性測(cè)算為新技術(shù)新項(xiàng)目預(yù)留空間。根據(jù)不同類別的醫(yī)保協(xié)議，核算科室各類醫(yī)保費(fèi)用并分配。原則上按照市、區(qū)醫(yī)保前3年科室接診患者實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以前3年醫(yī)保增長(zhǎng)率、醫(yī)保住院人次占醫(yī)院總醫(yī)保人次的百分比，以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院核定的均次費(fèi)用為依據(jù)，結(jié)合全院各臨床科室所占權(quán)重系數(shù)進(jìn)行當(dāng)年均次費(fèi)用的測(cè)算。

同時(shí)參考各科室原目標(biāo)考核完成情況及新項(xiàng)目開展情況進(jìn)行調(diào)整：對(duì)于原核定均次費(fèi)用偏高的科室，適當(dāng)在合理范圍降低新一年均次費(fèi)用值；對(duì)于原核定均次費(fèi)用偏低的科室，并且在往年期間開展新技術(shù)及新項(xiàng)目、對(duì)高值耗材和藥品比例有合理控制舉措、危重患者比例較高、大額費(fèi)用患者比例較高等科室適當(dāng)調(diào)高其新一年均次費(fèi)用值。

其次，當(dāng)月測(cè)算、年底返還。醫(yī)院醫(yī)保辦核算科室當(dāng)月均次費(fèi)用，計(jì)算出各科室超額總費(fèi)用（超出科室目標(biāo)核定均次費(fèi)用部分×該月區(qū)、市級(jí)結(jié)算患者人次），超額部分從當(dāng)月科室核算收入中預(yù)先扣除，同時(shí)將相應(yīng)費(fèi)用情況向科室進(jìn)行反饋。年底，若社保全額返還醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，則返還科室全部暫扣款；若社保部分返還醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，則按比例乘以相應(yīng)社保返還醫(yī)院金額比例后，退發(fā)至科室；若社保未返還醫(yī)院相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用，則科室超額部分不予退發(fā)。

再次，啟動(dòng)目標(biāo)考核缺陷型管理，精準(zhǔn)落實(shí)科主任管理責(zé)任。為了加大控費(fèi)力度，將醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)納入科室缺陷型管理指標(biāo)體系以及科主任績(jī)效考核體系，精準(zhǔn)落實(shí)科主任管理責(zé)任。

第四，個(gè)性化分析均次費(fèi)用，信息化預(yù)警提示。對(duì)臨床科室均次費(fèi)用和就診人數(shù)進(jìn)行匯總、測(cè)算與分析，結(jié)合個(gè)體精細(xì)化分析原因輔助科室及時(shí)自查?？剖页M(fèi)統(tǒng)計(jì)預(yù)警功能的實(shí)現(xiàn)，讓各臨床科室實(shí)時(shí)了解各自當(dāng)前均次費(fèi)用發(fā)展水平，便于有針對(duì)性地提前制定預(yù)案，精準(zhǔn)控費(fèi)。

參與耗材管理，合理降低患者醫(yī)用耗材費(fèi)用。耗材費(fèi)用作為醫(yī)療費(fèi)用最大的一項(xiàng)支出，醫(yī)保辦與設(shè)備物資管理中心等部門共同參與建立耗材成本控制體系。一方面能夠合理降低患者醫(yī)用耗材費(fèi)用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；另一方面能夠提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平及資金使用效率，通過醫(yī)院內(nèi)部各科室的溝通、協(xié)調(diào)和配合，以及醫(yī)用耗材在采購、供應(yīng)、使用及消耗等流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制的目標(biāo)以及促進(jìn)醫(yī)院整體效益的提升。

首先，進(jìn)行新耗材可行性論證，提高國(guó)產(chǎn)化使用率?？剖姨峤恍虏牧仙曩徲?jì)劃，醫(yī)保辦同相關(guān)部門對(duì)醫(yī)用耗材的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適用性等作討論。結(jié)合國(guó)產(chǎn)耗材使用率等綜合因素，設(shè)備物資管理中心進(jìn)行申購審批，最大程度保障醫(yī)院耗材采購的合理性和醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督控制的實(shí)現(xiàn)。其次，進(jìn)行醫(yī)用耗材使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警管理。根據(jù)醫(yī)院制定的醫(yī)用耗材使用超常預(yù)警流程，通過4個(gè)步驟實(shí)行管控：第一步，根據(jù)耗材使用支出總額進(jìn)行耗材排名；第二步，篩選排名前 10的耗材，根據(jù)材料代碼進(jìn)行病例追溯 ；第三步，將患者住院號(hào)發(fā)送至信息中心進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證；第四步，在數(shù)據(jù)驗(yàn)證無誤后，將患者住院號(hào)反饋至醫(yī)務(wù)部，論證其使用合理性。醫(yī)保辦根據(jù)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，結(jié)合科室醫(yī)保費(fèi)用使用情況與科室醫(yī)保專管員或科主任進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用分析，提示是否需要有效控制醫(yī)用耗材使用。

醫(yī)院通過在宏觀方面控制科室醫(yī)?；颊呔钨M(fèi)用，在主要環(huán)節(jié)緊扣醫(yī)用耗材精細(xì)化管理，優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，形成“總額可控、結(jié)構(gòu)可調(diào)、有效收入不減”的良性發(fā)展。近4年來，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入平均增長(zhǎng)率8%，人均住院費(fèi)用平均增長(zhǎng)率控制在4%以下。

瞄準(zhǔn)管理目標(biāo)，內(nèi)控門道可循

多部門聯(lián)動(dòng)，合力解決核心矛盾。醫(yī)院內(nèi)控管理，既要保證醫(yī)療服務(wù)水平和能力不降低，又要保證管理力度到位，壓縮費(fèi)用無效增長(zhǎng)。

醫(yī)院控費(fèi)需從主要矛盾入手，從最難啃的“骨頭”入手，如耗材管控?？梢越梃b供應(yīng)鏈管理(SCM ) 理念和全面成本管理(TCM )理念，在醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院不同階段進(jìn)行管理。如：上游采購階段，進(jìn)行醫(yī)用耗材目錄梳理，統(tǒng)一降價(jià)議價(jià)；新材料采購可行性論證，提高國(guó)產(chǎn)化率；對(duì)供應(yīng)商管理供貨及時(shí)性、產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、供貨商配合度等進(jìn)行評(píng)價(jià)。在中游庫房領(lǐng)用及科室使用階段，進(jìn)行醫(yī)用耗材臨床使用流向追溯、數(shù)據(jù)抓取和分析等工作。在下游使用監(jiān)督反饋階段，形成常態(tài)化耗材使用預(yù)警機(jī)制，規(guī)范臨床合理使用耗材路徑。

同時(shí)，各部門各司其職形成合力。招標(biāo)辦負(fù)責(zé)及時(shí)組織招標(biāo)采購；設(shè)管中心、護(hù)理部負(fù)責(zé)配合臨床科室控制衛(wèi)生材料支出，監(jiān)測(cè)科室耗材消耗量與科室業(yè)務(wù)量的相關(guān)性，減少不必要耗材支出；紀(jì)檢、審計(jì)部門主要負(fù)責(zé)耗材采購監(jiān)督；醫(yī)務(wù)部主要負(fù)責(zé)臨床上醫(yī)用耗材使用合理性論證；信息中心主要負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)支持；財(cái)務(wù)、經(jīng)管、醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)指標(biāo)的反饋和績(jī)效獎(jiǎng)懲。

科學(xué)分配資金，特色重點(diǎn)扶持。制定科學(xué)、合理的科室定額分配制度，既不能“一刀切”，也不能留存而不分配。通過既往年度臨床科室發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用額度制定科室權(quán)重，并對(duì)定額指標(biāo)進(jìn)行合理分配；對(duì)重點(diǎn)特色科室根據(jù)其發(fā)展需求再給予適當(dāng)傾斜，保持學(xué)科優(yōu)勢(shì)及較高的醫(yī)療服務(wù)水平；在資金分配有理、有利、有節(jié)的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的良性發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)院決策者亦不能完全以醫(yī)保定額限定科室發(fā)展，需要結(jié)合醫(yī)院遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃以及功能定位，必要時(shí)拿出額外資金扶持弱勢(shì)科室。

DRGs是醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保支付改革的必然選擇。DRGs有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，有利于費(fèi)用控制，也可以有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。

應(yīng)從3年入組數(shù)據(jù)著手，從醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理兩個(gè)角度進(jìn)行綜合分析，同時(shí)建立以問題為導(dǎo)向的改進(jìn)措施。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院入組數(shù)據(jù)存在以下問題，如：疑難危重收治率不高、絕對(duì)優(yōu)勢(shì)病種不多、三四級(jí)手術(shù)比例不高、學(xué)科發(fā)展均衡性差、病種收治不夠優(yōu)化等，與該院在全國(guó)綜合實(shí)力排行成績(jī)有一定差距。通過深度剖析，核心原因?yàn)榭蒲谐晒麑?duì)提升臨床診療能力不足。各部門圍繞核心問題提出解決方案：人力資源部改進(jìn)人才激勵(lì)方案，建立以業(yè)績(jī)?yōu)楹诵牡脑u(píng)價(jià)體系，以實(shí)際工作能力和關(guān)鍵業(yè)績(jī)?yōu)榭己丝疾旆较?；醫(yī)務(wù)部建立名醫(yī)考核體系，以DRGs作為專科評(píng)定能力主導(dǎo)工具；經(jīng)營(yíng)核算管理科梳理病種，預(yù)估高低中檔疾病難度系數(shù)（CMI）病種的利潤(rùn)發(fā)展空間；醫(yī)保辦梳理院內(nèi)十大病種的患者醫(yī)保類型、病源分布，為區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體專科發(fā)展做基線數(shù)據(jù)。以上措施將結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向，為醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。■