醫(yī)保監(jiān)管的火線，我上！

■文·圖／本刊記者 張苗

武狄，上海市閔行區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)督管理科科長，干過4年臨床、4年衛(wèi)生管理，1995年上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局成立，又調(diào)入閔行區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室干上了醫(yī)保監(jiān)管。得知記者要采訪這位“老”監(jiān)管，閔行區(qū)醫(yī)保辦主任李強(qiáng)給她貼了個(gè)很醒目的標(biāo)簽：“1年追回1000萬元?！焙髞碛浾呦蛭涞耶?dāng)面求證過這個(gè)數(shù)字，武狄實(shí)事求是地說：追回千萬元違規(guī)資金是近年才發(fā)生的事。

奮力出“演”

上海醫(yī)保啟動(dòng)之初，閔行區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)管科只有3名工作人員，武狄是“元老”。當(dāng)時(shí)，監(jiān)管科的主要工作是去醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場抽查病歷。因?yàn)榧夹g(shù)手段單一，醫(yī)保監(jiān)管基本靠“人工”，武狄養(yǎng)成了“走路快、語速快、性子急”的風(fēng)格。她一年到頭馬不停蹄，帶領(lǐng)監(jiān)管科查出好幾十萬元違規(guī)資金。相比現(xiàn)在，這個(gè)數(shù)目看起來不算大，并且“違規(guī)”基本沒有“惡意”的成份，但武狄明白，“規(guī)范”對(duì)于剛剛推出的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，是“可持續(xù)”的保障。從那時(shí)起，她就鞭策自己：干醫(yī)保監(jiān)管，一定要不斷更新知識(shí)，努力讓自己成為復(fù)合型人才。

2009年，隨著全民醫(yī)保不斷推進(jìn)，閔行區(qū)“兩定機(jī)構(gòu)”數(shù)量快速增加，當(dāng)時(shí)有公辦醫(yī)院30家，民辦醫(yī)院9家，藥店24家，單位內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)21家?；踞t(yī)療保險(xiǎn)體量增大，醫(yī)保欺詐的情況變得復(fù)雜起來。武狄一方面聘請(qǐng)老專家去醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場抽查病歷，另一方面帶領(lǐng)監(jiān)管科全員趴在電腦前人工審單子、找疑點(diǎn)。結(jié)果2009醫(yī)保年度，閔行醫(yī)保辦監(jiān)管科對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約談163人，追款106.9萬元。

然而，篩查疑點(diǎn)僅靠“人工”和加班不是長久之計(jì)。2009年閔行區(qū)醫(yī)保辦找到一家軟件公司，用3年時(shí)間磨合出一套醫(yī)保監(jiān)管軟件，從此篩查的活兒交給機(jī)器做。但是，被“解放”的武狄依然奮戰(zhàn)在火線。2012年的一天，武狄接到舉報(bào)，說某小區(qū)門口有藥販子公開收藥，她和同事趕緊向當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊?bào)案，派出所后來反饋：干警趕到時(shí)，藥販子已經(jīng)不知所蹤。隔天，閔行醫(yī)保又接到群眾舉報(bào)：藥販子還在老地方。武狄立刻向頂頭上司李強(qiáng)請(qǐng)戰(zhàn)：“我上。”按照群眾提供的線索，藥販子“掛牌”的小區(qū)對(duì)面有個(gè)菜市場，交易一般在清早買菜時(shí)段進(jìn)行。武狄和李強(qiáng)于清晨6點(diǎn)趕到該小區(qū)附近蹲守，果然，看到一名抱著孩子的婦女坐在小區(qū)門口，腳邊一個(gè)小紙盒寫滿了各種藥品名稱。不多會(huì)兒，一名穿黃色馬甲的老頭拎個(gè)大袋子慌慌張張朝婦女走了過去。武狄趕緊下車充當(dāng)路人，李強(qiáng)則躲在車?yán)镉瞄L焦鏡頭拍照取證。由于交易太快，武狄“經(jīng)過”時(shí)，藥品已被隱藏起來，但老頭原本拎著的袋子沒了。為弄清楚這名交易人行蹤，武狄一路跟隨老頭，還上了一輛公交車。此時(shí)，李強(qiáng)也開車跟了上來，這一跟就跟到了上海市長寧區(qū)。老頭在公交終點(diǎn)站下車后徑直進(jìn)入長寧區(qū)的中心地段。由于他手里的藥并非從閔行區(qū)流出，而是賣到了閔行區(qū)的窩點(diǎn)，跨區(qū)追查需要跟老頭住地的公安對(duì)接，武狄和李強(qiáng)決定先返回閔行，請(qǐng)閔行公安先把取證過的那個(gè)收售藥品的窩點(diǎn)端掉。

現(xiàn)場稽核，武狄（左）與特聘專家討論病案。

線上追蹤

在武狄看來，這種明目張膽的騙保行為手段并不高明，2013年以后，由于上海市連年開展“平安上?！睂ｍ?xiàng)行動(dòng)，騙保氣焰被打壓，可作案變得更加隱蔽。對(duì)醫(yī)保來說，監(jiān)管手段必須有變化?！耙揽烤W(wǎng)絡(luò)偵辦”成為武狄新的“殺手锏”，此前閔行醫(yī)保打造的醫(yī)保監(jiān)管軟件成為不可或缺的工具。

以2017年閔行區(qū)法院宣判的“騙保販藥”案為例：2016年10月，閔行區(qū)醫(yī)保辦接到江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉報(bào)，一名王姓女子在頻繁使用多張醫(yī)保卡開多種慢性病藥物。接報(bào)后，閔行區(qū)醫(yī)保辦立即借助信息系統(tǒng)，對(duì)相關(guān)人員就診信息和藥品明細(xì)進(jìn)行分析，并調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)王姓女子每隔兩三天就用多張醫(yī)?？ǖ蕉嗉裔t(yī)院配藥，有時(shí)一天要往返幾家醫(yī)院，配取藥品明顯超出正常用量，其異常行為涉嫌利用醫(yī)?？ǚ欠ㄌ赚F(xiàn)。閔行區(qū)醫(yī)保辦立即將相關(guān)情況上報(bào)上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所和閔行公安分局治安支隊(duì)食藥偵查大隊(duì)，并成立市醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保、區(qū)公安偵查大隊(duì)和相關(guān)醫(yī)院聯(lián)合工作小組。2016年10月24日，王某再次到江川社區(qū)醫(yī)院碧江服務(wù)點(diǎn)配藥，工作組成員立即行動(dòng)起來。閔行區(qū)偵查大隊(duì)計(jì)算了一下路程和時(shí)間，如果等他們趕過去控制嫌疑人，恐怕會(huì)錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，如果由江川社區(qū)的轄區(qū)派出所——華坪路派出所派出警力到達(dá)現(xiàn)場，僅需大約10分鐘。武狄當(dāng)即網(wǎng)上指示江川社區(qū)醫(yī)院碧江服務(wù)點(diǎn)，讓藥房拖延發(fā)藥時(shí)間。于是，藥房工作人員告訴王某藥品不全，正從其他服務(wù)點(diǎn)調(diào)度藥品過來，大約需要10分鐘。這個(gè)聽似再正常不過的解釋，讓王某10分鐘之內(nèi)等來公安干警，并被當(dāng)場扣押藥品61盒、醫(yī)?？?張。

到案后，據(jù)王某供述，她長期嗜賭，手頭拮據(jù)便打起了醫(yī)保的主意。2016年4月以來，她以“幫人配藥”的借口，陸續(xù)從家人朋友手中搜集醫(yī)?？?張，其中很多都是平時(shí)有配藥需求的老人。利用這些醫(yī)?？?，她在閔行地區(qū)各醫(yī)院藥房配藥，隨后將藥物轉(zhuǎn)售給藥販子獲取差價(jià)。2017年5月24日，上海市閔行區(qū)人民檢察院指控被告人王某犯詐騙罪，向上海市閔行區(qū)人民法院提起公訴。2017年6月29日，閔行區(qū)人民法院經(jīng)過審理和司法鑒定，認(rèn)為被告人王某借用他人9張醫(yī)?？?，虛構(gòu)用藥需求，大量配藥后轉(zhuǎn)賣牟利，詐騙醫(yī)保資金10萬余元，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。判決被告人王某有期徒刑3年，并處罰金5000元，追繳違法所得。

現(xiàn)場交鋒

2018年12月13日，為落實(shí)國家醫(yī)保局在全國部署的“回頭看”行動(dòng)，上海市醫(yī)保監(jiān)督所和閔行區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)管科的工作人員聯(lián)合進(jìn)駐閔行區(qū)一家老年護(hù)理醫(yī)院查看病歷，記者也隨同前往。這是一家有500多張床位的醫(yī)院，行動(dòng)組進(jìn)駐之前，閔行醫(yī)保對(duì)醫(yī)院上傳的2018年9月和10月的數(shù)據(jù)進(jìn)行過篩查，系統(tǒng)顯示這家醫(yī)院有40份病案數(shù)據(jù)有疑點(diǎn)，行動(dòng)組要現(xiàn)場調(diào)取這40份病案進(jìn)行核查。

一位患者的病案引起武狄警覺，這份病案里一共有3張住院費(fèi)用清單，從時(shí)間上看，3張清單日期相連，但3張清單意味著3次“入院”。另一處蹊蹺在于，第三張費(fèi)用清單上的患者住院號(hào)與前兩張還不相同。入院記錄中，無一例外主訴“四肢運(yùn)動(dòng)不利4年”，現(xiàn)病史“患者于4年前晨起時(shí)出現(xiàn)四肢無力伴抬舉困難……”。武狄當(dāng)即要求約談該患者的主治醫(yī)師，面對(duì)“為何有3次入院記錄”的質(zhì)疑，該醫(yī)師解釋：患者家屬發(fā)現(xiàn)患者右大腿內(nèi)側(cè)有個(gè)腫塊，就帶患者去外院做了腫塊切除手術(shù)，所以有出院記錄，但手術(shù)完成的當(dāng)天，患者家屬又急切要求返回老年護(hù)理院，所以又有了入院記錄。

“醫(yī)保有規(guī)定，患者住院期間由于所住醫(yī)院沒有條件提供服務(wù)，在外院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入所住醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。因此這名患者發(fā)生的腫塊切除術(shù)費(fèi)用，應(yīng)該在你們醫(yī)院結(jié)算，而不是出院、入院這么操作。另外，病史記錄中沒有體現(xiàn)上次住院后患者功能的恢復(fù)情況?！?武狄快速指出這名醫(yī)師的問題。被約談醫(yī)師回答：費(fèi)用是系統(tǒng)自動(dòng)生成的，病史記錄不規(guī)范是工作疏忽造成的。

“按照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保支付規(guī)范》，一個(gè)疾病過程支付不超過1年。1年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評(píng)定有功能持續(xù)改善，才能繼續(xù)給予支付。你不記錄患者功能的恢復(fù)情況，醫(yī)保就還在為患者的‘康復(fù)’付費(fèi)。”武狄給出條款。醫(yī)生說：“這個(gè)收費(fèi)也是系統(tǒng)自動(dòng)生成的，今后會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策記錄?！?/p>

待約談結(jié)束，被約談醫(yī)師在《醫(yī)保監(jiān)督約談?dòng)涗洷怼飞虾炏隆扒闆r屬實(shí)”字樣，武狄終于能抽出幾分鐘時(shí)間跟記者聊聊自己的體會(huì)。她說，干監(jiān)管，知識(shí)結(jié)構(gòu)不能單一。像剛才被約談的醫(yī)生，其實(shí)很清楚自己對(duì)病案中臨床路徑的描述是否合理，但他會(huì)找各種理由辯解。在康復(fù)支付這個(gè)項(xiàng)目上，有的醫(yī)院甚至還會(huì)將患者的老問題說成是新發(fā)病灶，此時(shí)醫(yī)保監(jiān)管人員應(yīng)該要求醫(yī)院提供相對(duì)應(yīng)的影像等資料。也就是說，要?jiǎng)偃吾t(yī)保監(jiān)管崗位，首先要熟悉醫(yī)保政策，其次也要熟悉醫(yī)政管理，同時(shí)最好能有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且注意知識(shí)更新。

結(jié)束交談時(shí)，記者得到確切數(shù)據(jù)：閔行區(qū)現(xiàn)在常住人口260萬，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)177家。2018年武狄?guī)ьI(lǐng)她的科員在醫(yī)保窗口約談了180多人，追回款項(xiàng)30多萬元；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約談292人，追款988.7萬元?！?/p>