88例淋病患者耐藥性分析

李海英 曾成龍 王勝春 馮 婷 朱參勝 毛偉華

淋病是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)感染所致的一種性傳播疾病，是我國法定的乙類傳染病。它曾是一種易于治療的疾病，致使我國淋病疫情在2000年后基本呈下降趨勢(shì)[1]，然而隨著抗生素不規(guī)范、不合理的使用以及淋病奈瑟菌對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)性改變[2]，導(dǎo)致淋球菌低敏感菌株逐年增加[3]。淋病奈瑟菌耐藥性成為日益嚴(yán)重的問題，目前已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)青霉素類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生耐藥[4]，不同地區(qū)相繼報(bào)道了數(shù)例頭孢曲松耐藥性淋病奈瑟菌[5]，淋球菌的耐藥性因時(shí)間和地區(qū)的變化也有所不同,所以我們有必要及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)，為此我們研究分析我院淋病患者的臨床特點(diǎn)和耐藥性，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2016年9月至2018年12月于我院性病門診明確診斷為淋病的患者88例。入選標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)鏡檢可見革蘭染色陰性雙球菌，淋球菌培養(yǎng)陽性，且經(jīng)氧化酶和糖發(fā)酵試驗(yàn)鑒定。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行淋球菌培養(yǎng)和鑒定者，鑒定試驗(yàn)陰性者，資料不完整者，失訪者。

1.2 方法

1.2.1 采集標(biāo)本 尿道分泌物標(biāo)本：有臨床癥狀者可使用男性專用拭子直接蘸取分泌物，無臨床癥狀或療效觀察者，將拭子插入尿道內(nèi)2～4 cm處，旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，停留10 s后取出。宮頸分泌物標(biāo)本：先用一支女性專用拭子擦去宮頸表面黏液，再用另一支插入宮頸管1～2 cm，轉(zhuǎn)數(shù)圈，停留10 s后取出。直腸部位標(biāo)本：將拭子插入肛門2.5 cm左右，從緊靠肛環(huán)的隱窩中取材，若拭子粘有糞團(tuán)則重新采集。咽部標(biāo)本：從扁桃體或扁桃體窩或咽后壁取材，避免唾液污染。

1.2.2 試驗(yàn)方法 常規(guī)涂片，自然干燥，火焰固定后進(jìn)行革蘭染色，油鏡可見分布于多核白細(xì)胞內(nèi)、外的革蘭染色陰性呈腎形或豆?fàn)畹碾p球菌為陽性，同時(shí)將標(biāo)本接種到巧克力平板，置37℃、5%～10% CO2環(huán)境中培養(yǎng)24～48 h，挑取灰褐色、光滑、半透明呈露滴狀凸起的菌落進(jìn)行革蘭染色、氧化酶和糖發(fā)酵試驗(yàn)進(jìn)行鑒定。另88例患者中有64例還進(jìn)行了支原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，62例完成生殖道沙眼衣原體實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)，具體方法嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

1.2.3 藥物敏感性試驗(yàn) 分離臨床株后按要求送檢至陜西省皮膚病醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，利用E-test法測(cè)定青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭孢曲松、頭孢克肟、大觀霉素和阿奇霉素七種抗生素的最小抑菌濃度(MIC)，E-test法原理結(jié)合了瓊脂稀釋法和紙片擴(kuò)散法，它由一個(gè)長(zhǎng)60 mm、寬5 mm非活性的塑料薄條構(gòu)成，試條的一面標(biāo)有以μg/mL為單位的MIC判讀刻度，試條柄端用雙字母代碼表示抗生素的種類，試條的另一面固定有一個(gè)預(yù)先制備的干燥而穩(wěn)定的抗生素指數(shù)濃度梯度。嚴(yán)格按照試劑操作規(guī)程試驗(yàn)，判讀結(jié)果。

1.3 藥敏結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 以WHO西太區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷[6]，青霉素MIC≤0.06 mg/L為敏感，0.12～1 mg/L為中敏，≥2 mg/L為耐藥；四環(huán)素MIC≤0.5 mg/L為敏感，≥1 mg/L為耐藥；環(huán)丙沙星MIC≤0.06 mg/L為敏感，0.12～0.5 mg/L為中敏，≥1 mg/L為耐藥；大觀霉素MIC≤64 mg/L為敏感，≥128 mg/L為耐藥；頭孢曲松MIC≤0.25 mg/L為敏感；頭孢克肟MIC≤0.25 mg/L為敏感；阿奇霉素MIC≤2 mg/L為敏感。

1.4 儀器與試劑 CO2孵育培養(yǎng)箱(儀器規(guī)格：三洋MAO-15AC)；生殖道沙眼衣原體檢測(cè)(PCR型號(hào)：TL-988，由西安天隆科技有限公司提供，試劑由泰普生物工程有限公司提供)；支原體培養(yǎng)和藥敏(試劑由法國Biomerieux’sa提供)；淋球菌培養(yǎng)(試劑由法國Biomerieux’sa提供)；E-test法藥敏試驗(yàn)(試劑由溫州康泰生物有限公司提供)。

1.5 治療方法 全部病例給予頭孢曲松治療，250 mg肌內(nèi)注射，1次/日，連續(xù)3天。合并感染生殖道沙眼衣原體患者，予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，合并感染支原體患者，均依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示給予治療。

1.6 治愈判定 療程結(jié)束2周后，臨床癥狀和體征全部消失，淋球菌培養(yǎng)陰性者視為治愈；癥狀和體征未完全消失或淋球菌培養(yǎng)陽性者為未愈[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 ①淋病患者88例(男77例，女11例)，男女比為7∶1；②年齡15～59歲，平均(30.25±9.33)歲，年齡21～30歲；③無少數(shù)民族患者，外國籍2例；④在外省感染8例；⑤同性戀患者5例；⑥按采集標(biāo)本部位分組(尿道75例、宮頸11例、肛管1例、口腔1例)。

表1 88例淋病患者年齡和性別情況

2.2 臨床特點(diǎn) ①潛伏期(5.24±2.73)天；②平均發(fā)病時(shí)間，男(4.95±1.87)天，女(12.53±3.25)天；③臨床癥狀表現(xiàn)為男性尿道有黃色分泌物52例，淡黃色分泌物23例，咳嗽口干不適(口腔淋病)1例，肛周紅腫瘙癢(肛管淋病)1例；11例女性中陰道黃色分泌物者5例，尿急尿痛3例，無癥狀3例；④因性伴陽性來院就診有8例，均為女性；⑤有淋病史14例，均為男性，其中反復(fù)感染2次13例，感染3次1例；⑥1個(gè)月內(nèi)有使用抗菌藥物者27例；⑦支原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的64例患者中，合并感染20例(31.25%)，男15例(25.86%)，女5例(83.33%)；生殖道沙眼衣原體檢測(cè)的62例患者中，合并感染15例(24.19%)，均為男性。見表2。

表2 88例淋病患者的混合感染情況

2.3 藥物敏感性試驗(yàn) 青霉素敏感1例(1.14%)、中敏24例(27.27%)、耐藥63例(71.59%)；四環(huán)素敏感34例(38.64%)、耐藥54例(61.36%)；環(huán)丙沙星中敏2例(2.27%)、耐藥86例(97.73%)；大觀霉素敏感88例(100%)；頭孢曲松敏感88例(100%)；頭孢克肟敏感87例(98.86%)、耐藥1例(1.14%)；阿奇霉素敏感71例(80.68%)、耐藥17例(19.32%)。

2.4 治療及隨訪 88例患者給予頭孢曲松治療，15例合并感染生殖道沙眼衣原體，予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，18例合并感染支原體患者按照藥敏試驗(yàn)提示治療后，定期隨訪2個(gè)月，無淋病復(fù)發(fā)病例。

3 討論

淋病作為常見的性傳播疾病之一，據(jù)WHO最新估計(jì)每年全球大約有7830萬新發(fā)淋病病例[8]。淋病主要通過性傳播感染，本研究男性患者多于女性患者，和大多數(shù)研究相同[9]。淋病見于各個(gè)年齡段，本研究中以21～30歲的患者最多,與報(bào)道一致[10]，可能與此年齡段的性頻繁有關(guān)，加上性方式混亂和同性接觸患者增多[11]，本組研究中同性戀患者就有5例(5.68%)，此外還有8例(9.1%)患者是在外省感染，提示隨著交通的發(fā)達(dá)，淋病的傳播已不具地域性，從而增加了疾病預(yù)防控制的難度。

淋病臨床表現(xiàn)以尿道和宮頸的化膿性感染為主，本研究男性尿道有黃色分泌物63例，淡黃色分泌物23例，咳嗽口干不適者1例，肛周紅腫瘙癢者1例，而女性陰道黃色分泌物者5例，尿急尿痛3例，無癥狀3例，男女癥狀比較男性更為明顯。本研究潛伏期(5.24±2.73)天，男性平均發(fā)病時(shí)間(4.95±1.87)天,短于女性(12.53±3.25)天，因性伴陽性診斷出的女性患者8例(72.72%)，也進(jìn)一步說明女性癥狀不明顯，臨床上需加強(qiáng)女性淋病的篩查工作。本研究有淋病史14例(反復(fù)感染2次13例，感染3次1例)，均為男性，也進(jìn)一步說明需要對(duì)男性加強(qiáng)臨床患教工作。淋病患者也存在一定的復(fù)合感染，本研究64例患者合并支原體感染20例(31.25%)，低于賀望嬌的報(bào)道[12]，其中男性15例(25.86%)，女性5例(83.33%)；62例患者合并生殖道沙眼衣原體感染15例(24.19%)，高于楊曉英的報(bào)道[13]，均為男性患者。

及時(shí)治療是控制淋病暴發(fā)流行的主要措施。近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及細(xì)菌染色體基因突變和耐藥質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移，應(yīng)對(duì)淋病奈瑟菌的耐藥性已成為全球化的難題[14，15]。本研究中1個(gè)月內(nèi)曾使用抗菌藥物者27例，大多為自行口服，部分藥物已耐藥，淋病奈瑟球菌的耐藥性形成原因主要與質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶有關(guān)，具體機(jī)制不明，可能與penA和mtrR等基因突變有關(guān)[16]。淋病奈瑟菌的耐藥性因時(shí)間和地區(qū)的變化而有所不同，本研究對(duì)青霉素、四環(huán)素和環(huán)丙沙星的耐藥率高和國內(nèi)報(bào)道基本一致[17]。阿奇霉素臨床上使用越來越廣泛，耐藥現(xiàn)象也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，本研究耐藥率要高于朱邦勇等的研究[17]。頭孢曲松和大觀霉素有較高的敏感性，可以作為臨床一線用藥，但仍應(yīng)注意到本研究已有1例頭孢克肟耐藥株出現(xiàn)，也有其它報(bào)道推薦的頭孢菌素類藥物治療失敗病例[18]和淋球菌對(duì)頭孢曲松的敏感性逐漸降低[5]，并且2013年國外還報(bào)道兩株高度耐藥的菌株F89及H041[19，20]。為此我們應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)藥敏工作，開展藥敏分析來持續(xù)監(jiān)測(cè)耐藥性，掌握淋病奈瑟菌的耐藥動(dòng)態(tài)，切實(shí)指導(dǎo)臨床用藥。