著色芽生菌病繼發(fā)皮膚鱗癌一例

郭清清 陳臘梅 孟云芳 張 莉

著色芽生菌病(CBM)是由暗色絲孢科的一組真菌引起的皮膚及皮下組織感染。本病多因外傷后孢子植入皮膚內引起，病原菌為裴氏著色霉、緊密著色霉、疣狀瓶霉、卡氏枝孢霉。病程緩慢，初起可局限于一側肢體的某一部位，逐漸擴展，可累及整個肢體，亦可經(jīng)淋巴和血行廣泛播散。CBM好發(fā)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，男性更常見。CBM發(fā)病部位及皮損表現(xiàn)形式多樣,部位多見于四肢、臀部、面部及軀干,尤以下肢最為常見。皮損在早期通常為單發(fā)、孤立、表面光滑的丘疹。隨著病情發(fā)展可逐漸演變?yōu)榻Y節(jié)樣、斑塊樣、腫瘤樣、瘢痕樣及疣樣皮損,并有演變?yōu)轺[狀細胞癌的可能。

臨床資料患者,男，57歲，農民。右腕部紅斑、結痂20余年，右前臂腫物伴疼痛1個月余。患者20余年前無明顯誘因右腕部出現(xiàn)丘疹，破潰后結痂，逐漸由腕部向前臂、手背及手指發(fā)展，結痂化膿，未做檢查。未予正規(guī)治療。7年前(2011年3月13日)于我院皮膚科門診就診，真菌鏡檢陽性，鏡下見棕色厚壁孢子，真菌培養(yǎng)：念珠菌屬。組織病理示：見棕褐色厚壁孢子(圖1、2)。診斷：著色芽生菌病。給予伊曲康唑每天0.2 g服用7個月，聯(lián)苯芐唑乳膏外用，皮疹明顯消退，留有粉紅色疤痕，表面少許鱗屑，未見疣狀增生，未見新發(fā)皮損。查肝功血脂正常。真菌鏡檢陰性；真菌培養(yǎng)陰性。自2011年10月以后患者失訪。2018年3月29日復診，自訴因服用網(wǎng)購“熊膽粉”1個月余，右前臂出現(xiàn)腫塊，逐漸增大，伴疼痛。追問病史，自2011年10月份起原病灶處皮膚反復干裂、結痂，自行紗布包扎，未予特別處理。既往體健，家族史無特殊。

體格檢查：一般情況好。右腋窩可捫及一核桃大淋巴結，質韌，活動可，觸痛陽性。余系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右手無名指和中指關節(jié)僵直，右手背、指背見陳舊性攣縮性粉紅色疤痕，表面較光滑，右前臂可見20 cm×10 cm暗紅色腫塊，表面成顆粒狀增生，表面有污褐色結痂及膿性分泌物，有臭味，觸痛明顯(圖3、4)。

真菌培養(yǎng)(2018-04-12)：念珠菌屬。

組織病理示：組織表面糜爛伴炎性滲出。鱗狀上皮顯著增生，見角化不良細胞。細胞異型性明顯，部分區(qū)域細胞核大、深染，排列致密，可見病理性核分裂像。部分區(qū)域有棘刺松解現(xiàn)象。切片底部上皮細胞呈樹根樣向深部生長。未見炎性肉芽腫組織學改變(圖5、6)。病理診斷：鱗狀細胞癌。

治療：給予伊曲康唑0.2 g，日2次，聯(lián)合左氧氟沙星(可樂必妥)0.5 g， 日1次口服抗感染，苯扎氯銨溶液清洗，莫匹羅星軟膏與聯(lián)苯芐唑乳膏外用，用藥4天，疼痛未改善。

治療經(jīng)過：至當?shù)貏?chuàng)傷外科行右前臂截肢術，術后1個月行局部放療。術后2個月死亡。

圖1表皮假上皮瘤樣增生，真皮內大量炎細胞浸潤及中性粒細胞小膿腫，散在多核巨細胞(HE,×100)圖2見棕黑色、厚壁、圓形孢子(HE,×200)圖3右手無名指和中指關節(jié)僵直，右手背、指背見陳舊性攣縮性粉紅色疤痕

圖4右前臂可見20 cm×10 cm大暗紅色腫塊圖5組織表面糜爛伴炎性滲出。鱗狀上皮顯著增生，見角化不良細胞。細胞排列紊亂，極性消失(HE，×100)圖6細胞異型性明顯，部分區(qū)域細胞核大、深染，排列致密，見病理性核分裂像(HE，×200)

討論該患者病史20年，前17年呈著色芽生菌感染狀態(tài)，7年前臨床獲愈后原皮損反復干裂、結痂，考慮長期慢性炎癥刺激導致鱗癌發(fā)生的可能性大。據(jù)文獻報道，全球每年約15%(1200萬例)的癌癥是由化學因素、自身免疫病和各種病原體引起的慢性炎癥導致的[1]。有文獻提示，多形核細胞和巨噬細胞的激活促進了酶的釋放和自由基的釋放，這些自由基被報道在實驗中誘導了細胞的惡性轉化。然而，這一過程的病理生理學基礎還沒有得到很好的闡明[2,3]。慢性炎癥和吞噬作用的代謝產物往往伴隨著活性氧和氮的過量產生，這可能會破壞DNA、脂蛋白和細胞膜。炎癥細胞，尤其是中性粒細胞，也會釋放出花生四烯酸代謝物，包括前列腺素和白三烯，這可能會促進細胞損傷。環(huán)氧合酶-2(COX-2)的表達是由炎癥細胞引起的，也可能對致癌作用有一定的影響[4]。著色芽生菌病是一種慢性皮膚感染性疾病，早期診斷和治療的重要性在于避免轉化為鱗狀細胞癌。

該病例提示我們，對于炎癥性皮膚病首先應對因治療，對于病情遷延，常規(guī)治療無效的病例，應定期進行皮損組織病理檢查，以盡早確證或排除癌變。同時，對患者及家屬積極進行宣教，了解疾病過程及潛在的危險，以便對疾病進行及早干預，改善預后。