醫(yī)院內(nèi)部管理制度規(guī)范化建設(shè)的實踐與探索

王蕾　王靜

[摘要] 該文介紹了醫(yī)院內(nèi)部制度的概念與分層，以及存在的普遍性問題。總結(jié)了DT醫(yī)院內(nèi)部制度規(guī)范化建設(shè)的主要做法，包括出臺制度管理辦法，明確建設(shè)原則、規(guī)范修訂周期，清晰分層體系、劃定管理職責、強化歸口管理，規(guī)定制度的必備要素和規(guī)范格式，明確制定流程、強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，規(guī)范了發(fā)布實施、培訓(xùn)使用和應(yīng)用等重點領(lǐng)域，使制度的落地性得到顯著增強，取得了良好效果。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;內(nèi)部制度;規(guī)范化建設(shè)

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0075-03

Practice and Exploration of Standardization Construction of Hospital Internal Management System

WANG Lei， WANG Jing

Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100015 China

[Abstract] This paper introduces the concept and stratification of hospital internal systems and the general problems. Summarize the main practices of the internal system standardization construction of DT hospital， including the introduction of system management methods， clear construction principles， standardize revision cycle， clear stratification system， delineate management responsibilities， strengthen centralized management， and stipulate the necessary elements and normative format of the system， clearly formulate processes， strengthen key link management， and standardize key areas such as release implementation， training use and application， so that the grounding of the system has been significantly enhanced and achieved good results.

[Key words] Hospital; Internal system; Standardization construction

2017年7月14日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》下發(fā)，明確指出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。在宏觀層面是政府治理制度，中觀層面是法人治理制度，微觀層面就是醫(yī)院內(nèi)部管理制度[1]。規(guī)范化的醫(yī)院內(nèi)部管理制度體系是實行民主管理和科學(xué)決策，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化的基礎(chǔ)性措施[2]。要強化現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，就要注重依靠制度機制的力量來推動，做到制度先行。筆者曾主持過DT醫(yī)院三輪內(nèi)部管理制度的建設(shè)工作，做了一些有意義的探索。

1? 醫(yī)院內(nèi)部管理制度的概念和分層

醫(yī)院內(nèi)部管理制度，也是我們通常講的醫(yī)院規(guī)章制度，它是指由醫(yī)院發(fā)布，調(diào)整醫(yī)院醫(yī)、教、研、防、管理、運營等各類管理關(guān)系，在全院具有普遍約束力的規(guī)范性文件的總稱。

其中“章程”“制度”“規(guī)定”“辦法”“實施細則”，均是醫(yī)院內(nèi)部管理制度的范疇。

從制度的體系結(jié)構(gòu)看，有四階構(gòu)成：一階是“章程”，是指對醫(yī)院的舉辦主體、管理體制與組織結(jié)構(gòu)、黨的建設(shè)、民主決策與監(jiān)督機制、運行管理、職工、崗位與薪酬、文化建設(shè)等進行規(guī)定的綱領(lǐng)性文件，具有統(tǒng)領(lǐng)地位;二階是“制度”，指涉及醫(yī)院全局工作或重大經(jīng)營管理問題的規(guī)范性文件，往往跨職能部門，需要多部門協(xié)同，是整個制度體系的核心內(nèi)容;三階是“規(guī)定”，對某一方面管理關(guān)系作比較全面、系統(tǒng)的規(guī)定的規(guī)范性文件，往往由單一職能部門管理;四階是“辦法”“實施細則”，對某一項管理關(guān)系作比較具體的規(guī)定，或者為了貫徹、執(zhí)行既有的制度規(guī)定而制定的具體辦法和程序的規(guī)范性文件。

2? 醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)存在的問題

2.1? 制度體系陳舊落后，層級不清

2009年新醫(yī)改開始至今，出臺了很多新政策，尤其是最近兩年的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的政策改革使很多管理制度不合時宜，醫(yī)院沒有根據(jù)新要求、新政策及時進行必要的制度廢止、修正或新立。且現(xiàn)存制度體系結(jié)構(gòu)不完整，對“制度”“規(guī)定”“辦法”“實施細則”“指導(dǎo)意見”等用語使用不規(guī)范，對它們之間的法律效力和層級關(guān)系界定不清，在實施中相互之間若發(fā)生沖突，不知如何解決。

2.2? 職責不清，各自為政，沒有歸口管理部門

各項制度由各職能部門自行負責制訂，主管院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)，院辦負責形式審核后，即可以用醫(yī)院紅頭文件的形式下發(fā)。無論哪個職能部門的發(fā)文均使用“京地院內(nèi)”一個文號體式來規(guī)定，不利于區(qū)分主責部門。不同部門的制度間內(nèi)容相互交叉，權(quán)責不明，缺乏呼應(yīng)，甚至口徑不一，相互矛盾，導(dǎo)致職能部門之間的推諉、扯皮[3-4]。

2.3? 制度內(nèi)容不完整，缺乏必備要素

有的制度沒有制定的依據(jù)和目的，沒有負責解釋的部門，沒有生效日期，內(nèi)容不完善，權(quán)責不對等，完整性不夠。造成制度的合法性判斷困難，目的和指向性不明確，出現(xiàn)執(zhí)行中的問題，界定解釋或修訂部門上的困難。

2.4? 制定流程不規(guī)范，缺乏論證環(huán)節(jié)，沒有落地性

有的制度牽涉多個領(lǐng)域和部門，由主管職能部門制定后，征求相關(guān)部門意見不夠，配套措施不到位，部門間相互掣肘，造成執(zhí)行難。有的制度專業(yè)性非常強，由主管部門憑經(jīng)驗制定，不充分征求專家意見，用語不準確、不專業(yè)，造成臨床無法執(zhí)行。有的制度與職工切身利益密切相關(guān)，沒有經(jīng)過職工代表大會審議通過，在法律層面不合規(guī)。有的制度由主管部門制定后，不套紅頭，沒有文號，不經(jīng)簽批，即在院例會上公布，要求臨床實施。有的制度涉及全院重大問題，不過辦公會和黨委會，不遵從“三重一大”議事規(guī)則，主管領(lǐng)導(dǎo)簽批后就擅自出臺，造成執(zhí)行難。有的制度甚至是照搬照抄其他醫(yī)院制度而來的，不印發(fā)、不執(zhí)行，直接加入制度匯編，應(yīng)付上級檢查。

2.5? 制度制定后，束之高閣，培訓(xùn)使用和監(jiān)督管理不到位

在醫(yī)院中普遍存在重制定輕執(zhí)行的問題，為了規(guī)范某項工作只下發(fā)一個紅頭制度文件，不進行必要的培訓(xùn)宣教，對操作行為的過程管理不到位，無痕跡、追溯不了，主管職能部門監(jiān)管力量弱、少、缺，考核獎懲難兌現(xiàn)，未形成有效閉環(huán)。造成制度文件或匯編一大本，實踐中卻依然靠師帶徒式的經(jīng)驗管理，用習慣代替制度，管理方式一成不變，不能達到以制度建設(shè)促進機制提升的作用。

3? 醫(yī)院內(nèi)部管理制度規(guī)范化建設(shè)的主要做法

為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理制度的制定、修改、廢止和編纂工作，建立和完善醫(yī)院的制度體系，保障制度的合法性、合理性和落地性，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院實際情況，該院制定了《醫(yī)院規(guī)章制度管理辦法》，對制度的建設(shè)原則、修訂周期、分層體系、實施效力、管理職責、必備要素、規(guī)范格式、制定流程、論證環(huán)節(jié)、發(fā)布實施、培訓(xùn)使用、管理監(jiān)督等多方面工作進行了規(guī)范和要求。

3.1? 確立了制度建設(shè)的原則和修訂周期

醫(yī)院確立了制度建設(shè)的總原則，即以憲法、法律、法規(guī)和上級政策為依據(jù)的原則、與時俱進的原則、民主集中制的原則、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的原則，以此來保證制度的合理合法、生命力和可延續(xù)性。

按照2年的周期，由醫(yī)院辦公室牽頭啟動修訂，組織各職能部門對目前實施的制度性文件進行摸底梳理，按照“廢存立改”的原則對現(xiàn)行制度進行評估，提出修訂意見。對不符合當前發(fā)展要求，與現(xiàn)行的法律法規(guī)及文件精神不符的文件，予以廢止;針對新要求、新精神、新形勢，制度部分內(nèi)容不合時宜的文件，予以修改;制度存在空白的，結(jié)合醫(yī)院實際情況，予以定立;原制度仍適用于當前醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展形勢的，予以保存。

3.2? 界定了制度的層級和效力

清晰界定了“制度”的概念、層級并明確規(guī)定在醫(yī)院內(nèi)部管理制度體系中，“制度”的效力高于“規(guī)定”“辦法”“實施細則”。“規(guī)定”的效力高于“細則”“實施辦法”。“實施細則”“辦法”具有同等的效力。在執(zhí)行中效力低的與效力高的制度相沖突時適用效力高的制度。具有同等效力的制度相互沖突時由相關(guān)部門之間協(xié)商解決。協(xié)商不成的由共同的上級領(lǐng)導(dǎo)決定。同一部門先后頒布的制度相互沖突時，適用后頒布的制度。根據(jù)以上辦法仍不能確定應(yīng)該適用的制度時，交由行政辦公會（或黨委會）裁決。

在啟動制度體系修訂時，要求各部門注意制度體系框架的搭建，保證制度的系統(tǒng)性和完善性，統(tǒng)籌考慮制度間的配套完整、相互呼應(yīng)，正確把握上階制度與下階制度的關(guān)系、原則性規(guī)定和具體要求的關(guān)系，宏觀的標準要求與微觀的操作流程方案之間的關(guān)系，通過不斷補充完善下階制度來確保制度的最終落地實施。

3.3? 明確了各部門的職責分工，加強了歸口管理職能

涉及醫(yī)院整體的制度由主管職能部門依據(jù)職能分工負責起草、征求意見、解釋、培訓(xùn)、監(jiān)督、修訂和廢止。凡內(nèi)容涉及兩個或者兩個以上職能部門的，組成聯(lián)合起草小組負責起草工作，主辦處室由醫(yī)院指定。

規(guī)定醫(yī)院辦公室負責制度起草的組織、協(xié)調(diào)、審查，以及制度定稿的發(fā)布、編撰、匯編、存檔備案等工作。尤其強化其歸口審查職能，配備公文管理崗位人員，由其專責對報送的制度送審稿進行審查，必要時交醫(yī)院法律顧問審查。

3.4? 規(guī)定了制度的必備要素和規(guī)范格式

明確了一個制度應(yīng)該包括的必備要素，即制度制定的依據(jù)和宗旨，制度的適用范圍，制度的具體內(nèi)容，制度條款負責解釋的部門，制度的生效日期等內(nèi)容。同時對新制度的建立和完善而需要廢止現(xiàn)行制度或部分條款的，要求寫明。制度體系統(tǒng)一使用“篇、章、節(jié)、條、款、項、目”。對于需要執(zhí)行的程序性文件，要求必須附上流程圖，標明制度涉及的主要工作流程和工作節(jié)點，并配主要表單模版，以支持該制度的落地執(zhí)行。

由醫(yī)院辦公室負責將不同層級制度的規(guī)范款式制作成制度模式庫，掛在醫(yī)院自動辦公系統(tǒng)（OA）下，供各部門使用時參考。

3.5? 規(guī)范了制度產(chǎn)生的流程，強化了關(guān)鍵環(huán)節(jié)

明確了制度的產(chǎn)生要由主管職能部門起草，形成制度征求意見稿;然后征求相關(guān)部門的意見后修改，形成制度送審稿;交由醫(yī)院辦公室進行歸口審查，修改后形成制度草案，報主管院領(lǐng)導(dǎo)審閱，后提請醫(yī)院行政辦公會或黨委會審議通過，形成制度定稿;然后由辦公室套紅頭，以醫(yī)院正式文件配文號、加印醫(yī)院公章，予以正式向全院發(fā)布。其中重點強化了征求意見環(huán)節(jié)、辦公室審查環(huán)節(jié)和提交行政辦公會或黨委會審議環(huán)節(jié)。

在征求意見環(huán)節(jié)，明確要求“征求意見稿”應(yīng)征求相關(guān)職能部門的意見[5]，必要時組織醫(yī)院相關(guān)委員會的專家進行論證，涉及醫(yī)院改革發(fā)展的重大問題或與職工切身利益密切相關(guān)的制度還須征求職工代表的意見[6]。

在歸口審查環(huán)節(jié)，明確要求“送審稿”應(yīng)接受以下審查：是否與法律、法規(guī)、政策和醫(yī)院其他制度相抵觸;條文結(jié)構(gòu)是否合理、用語是否準確;征詢意見是否全面，所涉及部門是否有不同意見，重大分歧意見是否協(xié)調(diào)一致。并要求審查應(yīng)當在30 d內(nèi)完成。對于審查中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容與法律、法規(guī)、政策或院內(nèi)現(xiàn)行制度相抵觸的;意見分歧大，需做較大調(diào)整的;條文內(nèi)容不明確，適用性、可操作性差的，返回起草部門修改或做進一步協(xié)商。

在提交審議環(huán)節(jié)，明確要求負責起草工作的部門負責人在會議上作起草說明，會議審議通過后方能以紅頭文件形式印發(fā)生效。

3.6? 規(guī)范了制度的發(fā)布、培訓(xùn)和應(yīng)用。

制度審議通過后，統(tǒng)一由醫(yī)院辦公室負責發(fā)布通知，以院內(nèi)發(fā)文形式頒布，且在頒布時要求寫明題注，載明被批準通過的行政辦公會或黨委會的期次。在紅頭文件下發(fā)同時，由醫(yī)院辦公室負責做好4個方面工作：①在醫(yī)院OA系統(tǒng)上予以同步頒布，確保院內(nèi)所有職工均能看到;②在當期院例會安排起草部門向班組長以上范圍的人員針對制度條文進行詳細解讀和培訓(xùn)，并同步將培訓(xùn)文稿掛到醫(yī)院OA系統(tǒng)上，要求科室負責組織科室層面的培訓(xùn);③督促起草部門盡量將制度流程圖信息化為能夠在OA系統(tǒng)上運行的業(yè)務(wù)流，并輔以主要表單的展現(xiàn)，使制度運行可追溯，真正體現(xiàn)在日常運行中;④交付績效管理部門，要求之后的獎懲基于新制度的執(zhí)行[7]。

4? 實踐成效與啟示

醫(yī)院自《規(guī)章制度管理辦法》出臺后，啟動了新一輪制度修訂工作，按照“存改廢立”的原則，認真清理規(guī)范以往制度，修訂完善現(xiàn)有制度，根據(jù)實際創(chuàng)新建立新制度，扎實穩(wěn)妥地推進制度體系建設(shè)。從2009年的735條發(fā)展到至今的839條。其中新制定的238項，占28.37%， 修訂的430項，占51.25%，保存的171項，占20.38%。

4.1? 確保了制度的體系完善、配套到位、層級清晰

經(jīng)過一輪清理，無用的、陳舊的制度、對付檢查、與實際執(zhí)行不吻合的制度、層級關(guān)系錯亂的制度得到了廢止和糾正，現(xiàn)實工作中需要規(guī)范和加強的方面、需要進行配套的方面、需要細化流程的方面逐步建立了新的制度，分層清楚配套完善的制度體系得以逐步建立。

4.2? 確立了制度的法治地位

醫(yī)院層面的制度均經(jīng)各部門審核把關(guān)，配以專門文號，以醫(yī)院正式文件的形式進行頒布，提高了制度的威嚴性。且職工入職培訓(xùn)、各項獎懲均以此為依據(jù)進行，大家對制度的尊重比以往得到極大提高。醫(yī)院內(nèi)的各項管理工作都能做到“有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究”，在醫(yī)院形成了濃厚的尊重制度、執(zhí)行制度的法治氛圍[8]。

4.3? 保障了制度的落地性

經(jīng)過規(guī)范流程的運行，尤其是法律顧問、專家委員會的介入，院辦公會和黨委會的審核后，制度的合法性、合理性、專業(yè)性和普遍接受性得到了把關(guān)，且有隨后跟進的院科兩級全覆蓋的培訓(xùn)和OA執(zhí)行流程的實施，使制度的落地性極大增強。不僅提升了管理工作專業(yè)水平，規(guī)范了管理作業(yè)流程，還強化了制度的約束作用。

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