全麻下高容量血液稀釋對下肢骨折患者術后免疫炎性反應的影響

程祥慶

[提要] 目的 探討全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋對下肢骨折患者免疫炎性反應的影響。 方法 選擇全麻下下肢骨折手術患者160例，隨機分為兩組。對照組給予全身麻醉。觀察組圍手術期給予輸注鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋。手術前后檢測血清TNF-α、IL-6、PCT、血漿D-Dimer、血漿Fib與外周血CD4+、CD4+CD25+調節(jié)性T細胞水平，比較兩組患者術后疼痛程度評分、術后感染、深靜脈血栓形成率、患者腫脹程度差異。 結果 與治療前比較，兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT、血漿D-Dimer、CD4+CD25+調節(jié)性T細胞水平均下降，血漿Fib、CD4+T淋巴細胞比例升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組患者術后感染、疼痛評分、深靜脈血栓形成率、患肢腫脹程度明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者心肌損傷、射血分數(shù)與急性腎損傷發(fā)生比例未見明顯差異（P>0.05）。結論 全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋可以調節(jié)下肢骨折患者術后炎性反應，調節(jié)免疫平衡，降低術后疼痛程度，保護血管內皮損傷，對心腎等重要臟器功能負荷無明顯影響。

[關鍵詞] 骨折;麻醉;高容量血液稀釋;細胞免疫;炎性反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0098-04

Effect of high volume hemodilution under general anesthesia on postoperative immunoinflammatory response in patients with lower limb fracture

CHENG Xiangqing

Department of Anesthesiology， Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital in Shandong Province， Weifang? ?261000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of high-volume hemodilution of sodium potassium magnesium-magnesium sulfate combined with 6% hydroxyethyl starch solution under general anesthesia on the immunoinflammatory response in patients with lower limb fracture. Methods A total of 160 patients with lower extremity fractures under general anesthesia were randomly divided into two groups. The control group was given general anesthesia. The observation group was given the infusion of sodium potassium magnesium phosphate injection combined with 6% hydroxyethyl starch solution for high volume hemodilution in the perioperative period. Before and after surgery， serum TNF-α， IL-6， PCT， plasma D-Dimer， plasma Fib and CD4+， CD4+CD25+ regulatory T cells in peripheral blood were measured. The postoperative pain scores， postoperative infection， deep vein thrombosis rate， and the degree of swelling in patients of two groups were compared. Results Compared with those before treatment， the levels of serum IL-6， TNF-α， PCT， plasma D-Dimer， CD4+CD25+ regulatory T cells decreased， and the proportion of plasma Fib and CD4+ T lymphocytes increased after treatment in two groups（P<0.05）. Among them， the improvement rate of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The postoperative infection， pain score， deep vein thrombosis rate and swelling of the affected limb were significantly lower in the observation group than those in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the ratio of myocardial injury， ejection fraction and acute kidney injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion High-volume hemodilution with sodium potassium magnesium-magnesium sulfate combined with 6% hydroxyethyl starch solution under general anesthesia can regulate the postoperative inflammatory response level， regulate immune balance， reduce postoperative pain and protect vascular endothelial injury. It has no significant effect on the functional load of important organs such as heart and kidney.

[Key words] Fracture; Anesthesia; High volume hemodilution; Cellular immunity; Inflammatory response

下肢骨折患者多伴有不同程度的炎癥反應綜合征。機體以創(chuàng)傷、疼痛等刺激表現(xiàn)為一系列臨床綜合征。嚴重患者可伴有休克、血壓下降、意識不清等狀況。手術修復骨折創(chuàng)傷、減少疼痛刺激是治療方向。由于患者創(chuàng)傷后出血、手術時間延長，患者術中多需要給予適當補液，維持生命體征穩(wěn)定，保證重要器官血液灌注，減少繼發(fā)性缺血損傷或缺血后再灌注損傷。既往手術中補液種類分為晶體液與膠體液[1-2]。對于下肢骨科手術患者，術中液體管理也是臨床研究熱點[3-4]。補液種類、晶膠體液輸液比例、輸注時間、速度等均為臨床研究課題。特別對于全身麻醉手術患者，術中液體負荷量較大，選擇合適的輸液方式一直存在疑問[5]。本研究主要探討全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋對下肢骨折患者免疫炎性反應水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2018年10月行全麻下下肢骨折手術患者160例，其中，男120例，女40例。年齡30～80歲，平均（53.49±7.32）歲。入組標準：①臨床存在明確的下肢創(chuàng)傷病史，X線檢查有骨折典型表現(xiàn)者;②美國麻醉學會ASA分級Ⅰ、Ⅱ級者。排除標準：①合并其他部位感染者;②惡性腫瘤或病理性骨折者;③慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病或肝腎功能不全者。將入組患者以信封法分為觀察組核對照組，各80例。觀察組患者年齡30～78歲，平均（53.10±6.52）歲，體重45～81 kg，平均（62.17±5.42）kg，ASAⅠ級45例，Ⅱ級35例。對照組患者年齡32～80歲，平均（54.06±5.82）歲，體重46～79 kg，平均（60.80±6.85）kg，ASAⅠ級47例，Ⅱ級33例。兩組患者年齡、體重、ASA分級等一般臨床資料吧，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予全身麻醉。所有患者均給予氣管內插管全身麻醉。兩組患者均給予咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，插管成功后接麻醉劑控制呼吸，VT 8～12 mL/kg，RR 12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，吸呼比1：2。兩組患者均用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖0.04 mg/kg與維庫溴銨0.1 μg/（kg·min），七氟醚持續(xù)吸入進行麻醉維持。觀察組圍手術期給予輸注鈉鉀鎂鈣注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20103161， 250 mL）聯(lián)合6%羥乙基淀粉液（華潤雙鶴藥業(yè)，國藥準字H20050886，500 mL）進行高容量血液稀釋，輸注速度15 mL/kg，30 mL/min。對照組患者給予復方氯化鈉或葡萄糖生理鹽水靜脈注射。

1.3 檢測方法

治療前后抽取外周肘靜脈血3 mL，手術前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細胞介素-6（IL-6）;采用免疫化學發(fā)光法檢測血漿降鈣素原（PCT）;采用全自動血凝分析儀檢測血漿D-二聚體（D-Dimer）、血漿纖維蛋白原（Fib）。采用流式細胞儀檢測兩組患者外周血CD4+、CD4+CD25+調節(jié)性T細胞水平。

1.4 觀察指標

采用視覺模擬評分法（VAS）比較兩組患者術后疼痛程度，劇烈疼痛為9分，無痛為0分，依據(jù)患者疼痛感覺程度采用直尺視覺模擬評分。比較兩組患者術后感染、深靜脈血栓形成率、患者腫脹程度差異。以肌鈣蛋白、射血分數(shù)、胱抑素C水平代表各組患者心腎損傷程度。射血分數(shù)以EF值<47%為異常。肌鈣蛋白（cTnC）>0.2 μg/L為心肌細胞損傷。胱抑素C正常參考值為0.51～1.09 mg/L。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平顯著下降（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者血漿D-Dimer水平下降，血漿Fib水平顯著升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者外周血CD4+T、CD4+CD25+調節(jié)性T細胞水平比較

與治療前比較，治療后兩組患者靜脈血CD4+CD25+調節(jié)性T細胞水平顯著下降，CD4+T淋巴細胞比例顯著升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床指標比較

術后，觀察組患者術后感染、疼痛評分、深靜脈血栓形成率、患肢腫脹程度明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者心肌損傷、射血分數(shù)與急性腎損傷發(fā)生比例未見明顯差異（P>0.05），見表4。

3 討論

全身麻醉手術可以保證術中患者充足氧供應，最大限度提高細胞組織內氧儲備，增加機體抗休克損傷能力，特別對于骨科創(chuàng)傷手術患者，是臨床首選的麻醉方式之一。但由于全身麻醉阻斷了交感神經與迷走神經興奮反應，患者血管張力進一步下降，有效血循環(huán)需要量加大，增加了血壓波動幅度。特別是對于合并創(chuàng)傷性休克患者，可能導致休克情況進一步加重。術中補液是麻醉期間液體管理的重要一環(huán)[6-7]。適當?shù)难a液可以保持血流動力學穩(wěn)定，減少器官功能損傷。但補液增加也可能增加器官功能負荷，加重器官組織損傷。有資料[8-9]表明全身麻醉在保證術中手術順利進行的同時，也可能造成術后患者免疫功能下降，術后感染發(fā)生率增加。同時，術中氧化應激反應加重，不僅增加了毛細血管滲漏，也造成遠隔器官功能炎性損傷。部分患者補液不當可加重患者凝血機制紊亂，出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病。

圍手術期如何進行液體管理是麻醉學關注焦點[10-12]。液體管理種類、量、速度一直是臨床爭議焦點。有關圍手術期液體管理的爭議也推動臨床研究進展。從早期的“晶膠之爭”、“干濕之爭”到“小容量液體復蘇”、“限制性輸液策略”等一度成為臨床關注目標[13]。近年來，以目標導向液體靶目標管理成為麻醉學研究熱點。但補液的種類尚待分析。鈉鉀鎂鈣注射液是含有多種電解質的復方晶體液。其主要作用為補充水分與維持體內水電解質平衡。既往有研究[14]認為在術前快速輸注一定量的晶體液或膠體液，可以有效保持術中患者血容量穩(wěn)定。也有研究[15]顯示采用羥乙基淀粉給予容量復蘇，可以改善患者體內細胞免疫功能。國內有學者采用不同麻醉方式分析其對直腸癌患者免疫功能影響，研究分析了全身麻醉、硬膜外麻醉復合全身麻醉以及在全麻下采用6%羥乙基淀粉進行高容量復蘇觀察其對于直腸癌患者免疫功能影響，結果顯示其可以提高機體細胞免疫功能，減低術后感染發(fā)生率。研究試采用鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋，觀察其在全身麻醉下對下肢骨折患者免疫炎性反應水平的影響。

手術刺激、氧化應激以及疼痛刺激等均可造成患者術中出現(xiàn)明顯的炎癥介質與細胞因子級聯(lián)爆發(fā)反應。體內炎癥反應程度升高，不僅增加了全身毛細血管透通性，增加了液體的第三間隙轉移，有效循環(huán)容量下降，而且刺激機體遠隔臟器炎性打擊，增加術后患者譫妄發(fā)生率，加大了術后病死率風險。白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α是機體常見的促炎分泌因子，其水平升高一定程度上反應了機體氧化應激程度。降鈣素原不僅是細菌感染的重要生物學標志物，也是機體應激反應的重要指標。其動態(tài)變化可以指導觀察術后患者感染發(fā)生，及早確定診斷與指導治療。

本研究發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平均下降（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05）。既往有研究發(fā)現(xiàn)骨科手術患者術后深靜脈血栓形成幾率增加，分析其原因與術中氧化應激炎性反應加重有關，下調體內炎性反應有助于防治其發(fā)生。進一步分析顯示觀察組患者術后感染、疼痛評分、深靜脈血栓形成率、患肢腫脹程度明顯低于對照組（P<0.05）。研究結果顯示采用鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋有助于調節(jié)患者體內炎性反應，減低其并發(fā)癥發(fā)生。嚴重創(chuàng)傷患者體內可出現(xiàn)免疫炎性反應失衡，機體處于免疫抑制狀態(tài)，一定范圍內的免疫抑制可以下調炎性打擊損傷，但過度免疫失衡可以增加術后感染發(fā)生率，機體表現(xiàn)為CD4+CD25+調節(jié)性T細胞水平升高，CD4+T淋巴細胞比例下降。既往有研究[16]發(fā)現(xiàn)給予高容量膠體液復蘇可以顯著改善患者術后自身免疫功能。本研究結果顯示鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋可以調節(jié)免疫反應，解除免疫抑制，減少術后感染等并發(fā)癥發(fā)生。嚴重創(chuàng)傷或患者可伴有一系列凝血機制異常，表現(xiàn)為凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長，血漿D-二聚體水平升高，纖維蛋白原水平下降，部分患者可出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病。術中給予容量稀釋是否會進一步加重患者創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生尚待分析。同時，對于老年患者，術中給予容量復蘇是否可以加重臟器功能負荷尚存在疑問。肌鈣蛋白是反映心肌細胞壞死數(shù)量的可靠指標，其水平高低與心肌細胞壞死數(shù)量呈正比。射血分數(shù)是反映心臟泵功能的重要指標，其水平與心功能分級存在相關。血清胱抑素C是反映急性腎損傷的重要指標，臨床敏感度高于血清肌酐值。研究結果顯示兩組患者血漿D-Dimer水平下降，血漿Fib水平升高（P<0.05）。其中，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05）。術中兩組患者心肌損傷、射血分數(shù)與急性腎損傷發(fā)生比例未見明顯差異（P>0.05）。研究結果顯示全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋具有較高的臨床安全性。但對于高齡老年創(chuàng)傷患者或其基礎臟器功能負荷嚴重受損患者，臨床應用尚待深入分析。

綜上所述，全身麻醉下鈉鉀鎂鈣注射液聯(lián)合6%羥乙基淀粉液進行高容量血液稀釋可以調節(jié)肢骨折患者術后炎性反應，調節(jié)免疫平衡，降低術后疼痛程度與保護血管內皮損傷，對于心腎等重要臟器功能負荷無明顯影響。

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