IMB理念護(hù)理措施對(duì)重癥肝炎并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防研究

舒俊英　陳毓　余玫婷　梅文珍

[摘要] 目的 探討IMB理念護(hù)理措施在預(yù)防重癥肝炎并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎方面的臨床效果。 方法 將2016年8月～2018年1月我院傳染科收治的131例重癥肝炎患者作為研究對(duì)象，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃橛^察組67例和對(duì)照組64例。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)和治療，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上實(shí)行IMB理念護(hù)理措施，分析、比較兩組患者的的SBP發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸情況、各項(xiàng)血生化指標(biāo)變化以及各臨床癥狀持續(xù)時(shí)間。 結(jié)果 觀察組患者的SBP發(fā)生率和死亡率分別為25.37%、10.45%，明顯低于對(duì)照組（51.56%，25.00%），其轉(zhuǎn)歸結(jié)果則顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理前，兩組的各項(xiàng)血生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后，觀察組的ALB和PTA水平明顯高于對(duì)照組，ALT、TBIL水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組的各項(xiàng)臨床癥狀持續(xù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 IMB理念護(hù)理措施的實(shí)行，能夠有效預(yù)防重癥肝炎患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的機(jī)率，有利于重癥肝炎患者的臨床治療及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧理念;重癥肝炎;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎;預(yù)防護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0158-04

Prevention of spontaneous bacterial peritonitis with severe hepatitis by IMB concept nursing measures

SHU Junying1? ?CHEN Yu2? ?YU Meiting1? ?MEI Wenzhen1

1.Department of Gastroenterology， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000，China;2.Department of Emergency， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of IMB concept nursing measures in the prevention of severe hepatitis complicated with bacterial peritonitis. Methods A total of 131 patients with severe hepatitis admitted to the Department of Infectious Diseases in our hospital from August 2016 to January 2018 were selected， and divided into the observation group （n=67） and the control group （n=64）. Patients in the control group were given routine nursing intervention and treatment， and patients in the observation group were given IMB concept nursing measures. The SBP occurrence， outcome， changes in blood biochemical indicators and duration of clinical symptoms were analyzed and compared between the two groups. Results The incidence of SBP and mortality in the observation group were 25.37% and 10.45%， respectively， which were significantly lower than those in the control group（51.56%， 25.00%）. The outcome of the observation group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Before nursing， there were no significant differences in blood biochemical parameters between the two groups（P>0.05）. After nursing， the ALB and PTA levels in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the levels of ALT and TBIL were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After the nursing intervention， the duration of clinical symptoms of the observation group was significantly shorter than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The implementation of IMB concept nursing measures can effectively prevent the incidence of bacterial peritonitis in patients with severe hepatitis， and is conducive to the clinical treatment and prognosis of patients with severe hepatitis.

[Key words] Information-motivation-behavior skills concept; Severe hepatitis; Spontaneous bacterial peritonitis; Preventive care

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）作為重癥肝炎患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)可迅速進(jìn)展為感染性休克和肝腎功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)危及生命[1]。重癥肝炎患者在發(fā)病期間做好SBP的預(yù)防工作對(duì)于控制其病情發(fā)展及改善預(yù)后都具有重要意義。

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧理念（IMB理念）作為現(xiàn)階段臨床上常用的一種行為變更理論模型，由美國心理學(xué)家Fisher等人于1992年提出[2-3]，著重強(qiáng)調(diào)個(gè)體若要完成行為改變，則必須要對(duì)其個(gè)體實(shí)施信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧綜合性干預(yù)，可通過其轉(zhuǎn)變不良行為而達(dá)到預(yù)防疾病的目的[4]。本研究將IMB理念引入到重癥肝炎的臨床護(hù)理過程中，進(jìn)而探討IMB理念護(hù)理措施在預(yù)防重癥肝炎并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎上的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將我院傳染科于2016年8月～2018年1月收治的131例重癥肝炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合2000年全國病毒性感染防治方案中關(guān)于病毒性肝炎的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中急性重癥肝炎14例，亞急性重癥肝炎36例，慢性重癥肝炎81例。細(xì)菌性腹膜炎的臨床診斷均符合2000年歐洲肝病年會(huì)專家共識(shí)關(guān)于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均同意并在知情同意書上簽字。按照入院先后順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組67例和對(duì)照組64例。觀察組中男51例，女16例，年齡34～61歲，平均（42.69±5.93）歲;對(duì)照組中男49例，女15例，年齡32～64歲，平均（43.11±6.06）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)和治療，包括靜脈滴注呋塞米注射液（初始劑量30～40 mg，根據(jù)病情酌情增減劑量，每日1次，療程4周）、密切監(jiān)視病情發(fā)展、適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理和用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等。

1.2.2 觀察組? 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)行IMB理念護(hù)理措施，具體如下：（1）成立IMB理念護(hù)理工作小組：由科室護(hù)士長為組長，其余醫(yī)護(hù)人員為組員，成立IMB理念護(hù)理工作小組，通過召開會(huì)議的形式對(duì)重癥肝炎患者護(hù)理工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并同時(shí)制定基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)措施和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，由組長負(fù)責(zé)組織小組成員定期參加系統(tǒng)地IMB模型護(hù)理技能培訓(xùn)，每月2次，共進(jìn)行4次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間約為2 h，所有組員在通過最終考核后方能參與本次護(hù)理干預(yù)。（2）信息干預(yù)：入院后以面對(duì)面交流的形式與患者進(jìn)行積極溝通和交流，明確其對(duì)疾病治療信息、護(hù)理干預(yù)的掌握程度，評(píng)價(jià)患者對(duì)IMB理念護(hù)理干預(yù)的支持程度，征得患者同意后組織會(huì)議對(duì)所收集的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，篩選出患者主要存在的護(hù)理問題。住院期間由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，定期通過多種形式對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的健康知識(shí)宣教和溝通交流，期間注意傾聽患者及家屬的意見和建議，對(duì)其重點(diǎn)關(guān)注的問題與困惑要及時(shí)給予相應(yīng)的解釋和合理有效的建議，交流次數(shù)為5～6次，交流時(shí)間維持在30～40 min，交流前需事先與患者約定好，盡量避開治療和護(hù)理高峰期。（3）動(dòng)機(jī)干預(yù)：根據(jù)患者的自身實(shí)際情況，針對(duì)在不同時(shí)期的不同問題，應(yīng)用動(dòng)機(jī)性訪談的形式與其進(jìn)行具體訪談，并從社會(huì)支持動(dòng)機(jī)和患者自身動(dòng)機(jī)兩個(gè)層面對(duì)其護(hù)理干預(yù)實(shí)行動(dòng)機(jī)評(píng)估。首先與患者建立起互相信任的關(guān)系，積極鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，充分了解患者的心理需求及狀態(tài)，并對(duì)此予以理解。積極開展同伴經(jīng)驗(yàn)交流，鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行交流，加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流等，積極調(diào)動(dòng)患者家屬及其他社會(huì)力量的支持。引導(dǎo)患者了解重癥肝炎的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)變其對(duì)臨床治療的消極情緒，鼓勵(lì)患者說出自己的想法和康復(fù)目標(biāo)，引導(dǎo)患者樹立健康積極的心態(tài)和戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）行為技巧干預(yù)：由主管護(hù)士根據(jù)患者的信息反饋和動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)變情況對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的自我護(hù)理行為技巧干預(yù)。密切監(jiān)測其體溫變化，叮囑患者注意休息，對(duì)于出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管護(hù)士以進(jìn)一步作出檢查和降溫治療;注意觀察患者的身體變化，時(shí)刻對(duì)其腹部進(jìn)行按壓檢查并詢問病情，傾聽患者對(duì)病情的主訴情況，協(xié)助醫(yī)師對(duì)其腹部不適的對(duì)癥治療，做好病情進(jìn)展記錄;密切關(guān)注其體征和精神狀態(tài)，必要時(shí)對(duì)其肝腎功能、體液電解質(zhì)進(jìn)行檢查，記錄24 h尿液排放情況，測定其體重、腹圍等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，并協(xié)助進(jìn)行對(duì)癥治療;根據(jù)其感染細(xì)菌類型與濃度的不同，合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療，及時(shí)調(diào)整用藥濃度和用藥時(shí)間，時(shí)刻觀察其不良反應(yīng);做好病房的清潔消毒工作，為患者制定個(gè)性化、合理化的飲食計(jì)劃，注意維持其腸道微生態(tài)平衡，同時(shí)加強(qiáng)其飲食衛(wèi)生。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者的SBP發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行對(duì)比性分析? SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）具有發(fā)熱、腹痛、腹部牙痛等典型SBP的臨床癥狀、體征;（2）腹水性質(zhì)多表現(xiàn)為滲出液或介于漏出液和滲出液之間，其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈單一菌種陽性;（3）腹水中多型核中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在0.25×109/L以上;（4）排除繼發(fā)性、結(jié)核性、癌性腹水。轉(zhuǎn)歸情況以腹水無炎性改變或培養(yǎng)結(jié)果陰性為有效，以腹水炎性或培養(yǎng)結(jié)果為陽性為無效。

1.3.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者的各項(xiàng)血生化指標(biāo)情況進(jìn)行測定、比較? 清晨采集約5 mL空腹靜脈血，離心（轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心時(shí)間10 min）取其上清液，采用美國Beckman公司生產(chǎn)的AU680全自動(dòng)生化分析儀對(duì)兩組患者的白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）進(jìn)行測定。

1.3.3 護(hù)理干預(yù)后兩組患者的各項(xiàng)臨床癥狀體征持續(xù)時(shí)間進(jìn)行比較? 主要包括發(fā)熱、腹脹、腹痛、壓痛和反跳痛四項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的SBP發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸結(jié)果比較

觀察組患者的SBP發(fā)生率為25.37%，明顯低于對(duì)照組（51.56%），其轉(zhuǎn)歸結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，其死亡率（10.45%）明顯低于對(duì)照組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者的血生化指標(biāo)水平比較

護(hù)理前，兩組患者的各項(xiàng)血生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組患者的ALB和PTA水平明顯高于對(duì)照組，其ALT、TBIL水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)后兩組患者的各項(xiàng)癥狀體征持續(xù)時(shí)間比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的發(fā)熱、腹脹、腹痛和壓痛、反射痛等臨床癥狀持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指腹腔以及鄰近組織在無感染源（如腹腔膿腫、膽囊炎、急性胰腺炎、腸穿孔等）的情況下所發(fā)生的腹水細(xì)菌感染[8]。SBP會(huì)進(jìn)一步加重肝損害，誘發(fā)肝腎功能衰竭，不僅對(duì)其治療效果造成不良影響，病死率明顯增加，同時(shí)也給患者帶來額外的痛苦，醫(yī)護(hù)人員的工作量進(jìn)一步增加[9]。因此，重視SBP已成為現(xiàn)階段治療重癥肝炎、提高其生存率的重要突破口，積極控制、預(yù)防SBP，合理治療和護(hù)理是提高重癥肝炎的關(guān)鍵[10]。

重癥肝炎患者在臨床治療和護(hù)理期間，由于飽受病痛折磨，加之部分患者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，不能較好配合醫(yī)護(hù)人員完成臨床治療和護(hù)理，依從性較差，從而對(duì)SBP預(yù)防工作的積極開展造成干擾和不良影響[11-12]。本研究在重癥肝炎患者治療和護(hù)理期間實(shí)行IMB理念護(hù)理措施，通過與患者主動(dòng)、深入地進(jìn)行溝通和交流，充分了解和掌握目前治療、護(hù)理過程中所存在的護(hù)理問題，包括疾病知識(shí)的匱乏、用藥方法錯(cuò)誤等[13]，根據(jù)上述情況針對(duì)不同患者給予個(gè)性化的健康知識(shí)宣教，在為其提供良好學(xué)習(xí)途徑的同時(shí)，還有效幫助患者充分意識(shí)到護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防SBP、疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后恢復(fù)的必要性和重要性[14-15]，使其能夠更加積極、主動(dòng)地投入和參與到整個(gè)臨床治療和護(hù)理過程中，積極配合醫(yī)護(hù)人員做好各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測工作，同時(shí)也提高了患者對(duì)自身疾病知識(shí)的了解和掌握[16]。

此外，IMB理念護(hù)理措施還能夠從個(gè)人動(dòng)機(jī)、社會(huì)動(dòng)機(jī)等方面對(duì)患者實(shí)行護(hù)理干預(yù)，通過增加患者與醫(yī)護(hù)人員、家屬、病友之間的交流[17]，為其提供社會(huì)支持，幫助患者改善其心理健康狀況、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，糾正患者對(duì)既往護(hù)理干預(yù)的錯(cuò)誤認(rèn)知。通過信息、動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)變了解患者行為技巧的改變，幫助患者掌握正確的自我護(hù)理行為技巧，養(yǎng)成良好健康的飲食和生活習(xí)慣[18-20]，從而有利于其SBP預(yù)防、病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，實(shí)行IMB理念護(hù)理措施的患者，其SBP發(fā)生率為25.37%，明顯低于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者（51.56%），其死亡率（10.45%）明顯低于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者（25.00%），同時(shí)，其轉(zhuǎn)歸結(jié)果也明顯優(yōu)于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，其發(fā)熱、腹脹、腹痛和壓痛、反射痛等臨床癥狀持續(xù)時(shí)間也明顯低于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，由此可見，IMB理念護(hù)理措施的實(shí)行能夠在一定程度上減少和避免SBP的發(fā)生，在一定程度上緩解和改善其病情。此外，本研究結(jié)果還顯示，實(shí)行IMB理念護(hù)理措施的患者在護(hù)理干預(yù)后ALB和PTA水平明顯高于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，ALT、TBIL水平明顯低于實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，這一結(jié)果表明，IMB理念護(hù)理措施的實(shí)行還有助于改善重癥肝炎患者的血生化指標(biāo)，對(duì)于其臨床治療具有積極意義[21-22]。

綜上所述，在重癥肝炎的臨床治療和護(hù)理期間實(shí)行IMB理念護(hù)理措施，能夠有效預(yù)防和控制自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生，這對(duì)于重癥肝炎患者的臨床治療、病情控制及預(yù)后極為有利，值得在臨床上積極推廣。

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