急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的相關(guān)因素分析

郝云飛　柴爾青　陳合成　劉宗寶

[摘要] 目的 分析急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的影響因素。 方法 通過統(tǒng)一的問卷對(duì)甘肅省蘭州市某三甲醫(yī)院2017年1月1日～2018年6月30日收治的267例急性缺血性腦卒中（AIS）患者進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)是否在發(fā)病2 h內(nèi)送到醫(yī)院，將患者設(shè)置為延誤組和非延誤組，對(duì)影響腦卒中治療的院前因素進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果 （1）兩組患者的基線資料中教育程度、醫(yī)保類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（2）兩組患者臨床特征中意識(shí)障礙及預(yù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（3）影響腦卒中患者延誤的多因素分析顯示：來院途徑、患者受教育程度、NIHSS（National Institute of Health stroke scale）評(píng)分、腦卒中病史是影響患者2 h到達(dá)醫(yī)院的獨(dú)立因素。結(jié)論 通過急救系統(tǒng)與患者受教育程度可有效縮短DNT（Door-to-needle time）時(shí)間，對(duì)廣大群眾進(jìn)行腦卒中知識(shí)的普及，可使更多的AIS患者得到有效治療。

[關(guān)鍵詞] 卒中;靜脈溶栓;院前延誤;影響因素

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0028-03

Analysis of related factors of pre-hospital delay in intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke

HAO Yunfei? ?CHAI Erqing? ?CHEN Hecheng? ?LIU Zongbao

Cerebrovascular Disease Center， Gansu Provincial People's Hospital， Lanzhou? ?730000， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of pre-hospital delay in intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Methods A total of 267 patients with acute ischemic stroke who were diagnosed from January 1， 2017 to June 30， 2018， a top three hospital in Lanzhou， Gansu Province， were investigated through a unified questionnaire. According to whether they were sent to the hospital within 2 hours after the onset of the disease， the patients were set as the delay group and the non-delay group， and relevant factors were analyzed for the pre-hospital factors affecting the stroke treatment. Results （1）There were statistical differences in the educational level and type of medical insurance in the baseline data of the two groups（P<0.05）. （2）The differences in consciousness and prognosis in the clinical features of the two groups were statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis affecting the delays of stroke patients showed that how to reach the hospital， the degree of education of the patient， NIHSS（National Institute of Health stroke scale） score， history of stroke， were independent factors that affected patients' arrival at the hospital for 2 hours. Conclusion DNT（Door-to-needle time） time can be effectively shortened by first aid system and patient education， and the popularization of stroke knowledge among the masses can enable more patients with AIS to receive effective treatment.

[Key words] Stroke; Intravenous thrombolysis; Prehospital delay; Influencing factors

近年來，腦卒中已高居全國(guó)居民死因首位，具有高發(fā)病率及高致殘率等特點(diǎn)，急性缺血性腦卒中約占卒中患者的70%，并且急性缺血性腦卒中具有極強(qiáng)的時(shí)間依賴性，其治療時(shí)間窗短，且越早治療效果越好，風(fēng)險(xiǎn)越低，院前院內(nèi)延誤是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者不能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)并開展溶栓治療的主要原因[1-3]，西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較差，人口的普遍教育偏低，AIS患者得到靜脈溶栓治療的比例與發(fā)達(dá)地區(qū)比較存在明顯差異，為此我院積極與省緊急醫(yī)療救援中心合作，建立微信工作群，對(duì)可疑AIS患者進(jìn)行提前通知，通過甘肅省蘭州市某三甲醫(yī)院就診的AIS患者對(duì)院前與院內(nèi)延誤因素展開綜合研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月1日～2018年6月30日我院收治的267例急性缺血性腦卒中患者，將其作為研究對(duì)象展開臨床分析與研究。根據(jù)是否在發(fā)病2 h內(nèi)送到醫(yī)院，將患者設(shè)置為延誤組和非延誤組，延誤組患者179例，非延誤組患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIS 患者均行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）排除腦出血。（2）非延誤組患者均處于溶栓窗內(nèi)并適合進(jìn)行靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：在治療中拒絕繼續(xù)腦卒中各項(xiàng)診療及拒絕問卷調(diào)查的患者。

1.2方法

1.2.1 調(diào)查方法? 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定調(diào)查問卷調(diào)查并記錄患者急救過程詳細(xì)信息。接診醫(yī)生記錄患者院前及院內(nèi)治療的各個(gè)時(shí)間段;必要時(shí)請(qǐng)患者家屬幫助回憶資料。

1.2.2 與治療相關(guān)的時(shí)段? （1）院前與院內(nèi)延誤時(shí)間。院前延誤時(shí)間是指患者從發(fā)病后到達(dá)急診的時(shí)間超過120 min;（2）院內(nèi)延誤時(shí)間是指患者到達(dá)急診至神經(jīng)科醫(yī)師給予治療的時(shí)間超過60 min;（3）入院到靜脈用藥時(shí)間：急診科接診到靜脈用阿替普酶時(shí)間。

1.2.3 靜脈溶栓治療方法? 阿替普酶，國(guó)藥準(zhǔn)字S2011 0051。用量：根據(jù)患者的體重情況，0.5～0.9 mg/kg，每日最大劑量不超過90 mg，其中10%的藥物需要在1 min內(nèi)靜脈注射，其余藥液在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的性別、年齡、既往史、臨床特征、預(yù)后指標(biāo)及就診的各個(gè)時(shí)間段等信息進(jìn)行搜集和記錄。同時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行多因素分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，使用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析進(jìn)行延誤的多因素分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的受教育程度、保險(xiǎn)類型比較差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疾病危險(xiǎn)因素、來院途徑、臨床特征及預(yù)后比較

兩組的臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間、死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組來醫(yī)院途徑、是否有綠色通道、治療結(jié)局比較差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 院前延誤的多因素Logistic回歸分析

以院前延遲為因變量，受教育程度、來院途徑、NIHSS評(píng)分、腦卒中病史等設(shè)置亞變量，應(yīng)用多因素回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未呼叫急救車，其就診延遲危險(xiǎn)因素增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;有腦卒中史及NIHSS 評(píng)分較高的患者，患者受教育程度高，使其就診延遲的危險(xiǎn)性均降低，是院前延誤的多因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見的神經(jīng)科疾病，也稱之為腦梗死。該疾病主要是人體血液中脂肪栓子、動(dòng)脈粥樣硬化栓子等各類栓子，隨血流進(jìn)入到人體腦動(dòng)脈，導(dǎo)致血管阻塞，引起供血不足和腦組織缺血性壞死。若不及時(shí)對(duì)急性缺血性腦卒中進(jìn)行治療，將會(huì)極大程度威脅患者的生命安全。目前，臨床中對(duì)急性缺血性腦卒中的治療，普遍采用靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療，效果相對(duì)顯著[4，5]。然而，急性缺血性腦卒中患者的院前延誤治療，對(duì)于疾病治療的效果將產(chǎn)生極大影響[6，7]。因此，從比較全面的角度上掌握急性缺血性腦卒中治療期間院前延誤的影響因素是極為重要的。

我國(guó)腦卒中院前延誤時(shí)間受研究病例數(shù)、研究地點(diǎn)的影響較大。目前大部分研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國(guó)院前延誤時(shí)間段為2.5～55.0 h，中位數(shù)時(shí)間跨度較大，為2.5～42.0 h。而一項(xiàng)來自美國(guó)卒中學(xué)會(huì)的聲明中，美國(guó)卒中患者院前延遲中位數(shù)為3～6 h[8]，其數(shù)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)，我國(guó)院前延誤現(xiàn)象比西方國(guó)家更普遍[9，10]，且有研究表明中國(guó)城市是院前延誤的獨(dú)立影響因素[11]。北京某醫(yī)院的學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)使用緊急救援醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service）系統(tǒng)可使院前延遲時(shí)間大大減少，其中位數(shù)為4.65 h[11，12]?；谠撜撌霰狙芯酷槍?duì)延誤因素展開了重點(diǎn)分析。

在本次研究中，通過分組的方式，將所有患者根據(jù)其是否發(fā)生延誤現(xiàn)象，對(duì)其基線資料和臨床特征展開分析，同時(shí)重點(diǎn)研究院前延誤的多因素Logistic回歸分析。從某種角度而言，對(duì)延誤組患者和非延誤組患者的基本資料與臨床特征分析，可從延誤組患者受教育程度、來院途徑、NIHSS評(píng)分、醫(yī)保等判定是否為延誤的影響因素。研究結(jié)果顯示，延誤組中多數(shù)患者受教育程度低、來院途徑未使用120急救系統(tǒng)、醫(yī)保類型、NIHSS評(píng)分低;而非延誤組中絕大多數(shù)患者均使用急救120系統(tǒng)，目前我院已經(jīng)建立了系統(tǒng)化的急性缺血性腦卒中治療體系（如卒中單元、綠色通道），但是有關(guān)急性缺血性腦卒中的就診流程尚不完善，相關(guān)科室的銜接不充分[13]。我科從2016年開始與省急救系統(tǒng)合作建立微信工作群后，有120急救人員直接與我科人員聯(lián)系，大大縮短患者院前院內(nèi)時(shí)間，在本研究中沒有將該入院途徑患者進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析，但在本研究中可以看到通過急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的患者更易得到有效的治療，與Park HA[14]、Jeong JH等[15]的研究結(jié)果一致，因此，從整體分析角度來說，來院途徑使用120急救系統(tǒng)、有腦卒中史及NIHSS 評(píng)分、患者受教育程度均是院前延誤的多因素。

綜上所述，影響急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的因素較多，包括卒中病史、來院途徑、NIHSS評(píng)分，均是常見因素。近年來對(duì)腦卒中院前院內(nèi)延誤因素的研究越來越多，國(guó)家也對(duì)腦卒中進(jìn)行了很多工作，包括繪制溶栓地圖，加強(qiáng)院內(nèi)院前的聯(lián)系，普及腦卒中的防治知識(shí)，因此可從上述因素角度出發(fā)進(jìn)行綜合干預(yù)，盡量避免延誤患者病情。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉紅梅，李斗. 腦卒中院前急救專家共識(shí)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（6）：604-609.

[2] 周騰飛，朱良付，李天曉. 影響急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)因素分析[J]. 介入放射學(xué)雜志，2017， 26（2）：99-104.

[3] 李晶晶，佟旭，曹亦賓. 急性缺血性卒中靜脈溶栓治療院前和院內(nèi)延誤現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)卒中雜志，2016，11（11）：991-996.

[4] 相啟鳳，李桂花，黃鐘，等. 急性缺血性腦卒中動(dòng)脈溶栓治療院前與院內(nèi)延遲的相關(guān)因素[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2017，5（5）：246-250.

[5] 張美霞，陳智才，張睿婷，等. 院前預(yù)通知流程改善急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的預(yù)后[J]. 中國(guó)卒中雜志，2018，13（2）：114-121.

[6] 黃鏹，宋海慶，吉訓(xùn)明，等. 院前預(yù)通知對(duì)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療院內(nèi)延誤的影響[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（4）：182-186.

[7] 李晶晶，佟旭，鄭華光，等. 影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的院內(nèi)延誤因素分析[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（4）：183-188.

[8] 宋田. 減少卒中患者求治過程中的延遲——來自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)的科學(xué)聲明[J]. 中國(guó)卒中雜志，2006，1（4）：289-290.

[9] Meretoja A，Strbian D，Mustanoja S，et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J]. Neurology，2012，79（4）：306-313.

[10] Fonarow GC，Zhao X，Smith EE，et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J]. JAMA，2014，311（16）：1632-1640.

[11] Jin H，Zhu S，Wei JW，et al. Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China[J]. Stroke，2012，43（2）：362-370.

[12] 王亞冰，焦力群，王亞東，等. 北京市急性缺血性腦血管病患者院前延遲時(shí)間分布及影響因素分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（2）：167-169.

[13] Blumenthal D，Hsiao W. Lessons from the east-Chinas rapidly evolving health care system[J]. N Engl J Med，2015，372（14）：1281-1285.

[14] Park HA，Ahn KO，Shin SD，et al. The effect of emergency medical service use and inter-hospital transfer on prehospital delay among ischemic stroke patients：A multicenter observational study[J]. Journal of Korean Medical Science，2016，31（1）：139-146.

[15] Jeong JH，Yang JY，Cha JK，et al. Feasibility of a pre-hospital notification system using direct calls from paramedics of 119 EMS ambulances for acute stroke patients：Accuracy of diagnosis and efficacy of shortening of door-to-imaging time[J]. J Neurocrit Care，2015，8（2）：98-102.