強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)療效的研究

方彩蓮　黃平香　呂雪霞

[摘要] 目的 評(píng)估強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Constraint-induced movement therapy，CIMT）對(duì)促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療效。 方法 連續(xù)納入60例于2015年1月～2017年12月期間在麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者，隨機(jī)分為普通訓(xùn)練組與CIMT組。普通訓(xùn)練組采用常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)，2 h/d，每周5 d，連續(xù)3周;CIMT組采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法，6 h/d，5次/周，連續(xù)3周。評(píng)估兩組患者治療前后的Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（Wolf motor function test，WMFT）與日?；顒?dòng)能力量表（Barthel index，BI）改善情況。 結(jié)果 CIMT組患者的Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（WMFT）評(píng)估分值和BI評(píng)估分值改善情況均優(yōu)于普通訓(xùn)練組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，值得運(yùn)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;腦卒中;上肢;運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）15-0088-03

Effect of constraint-induced movement therapy on upper limb motor function rehabilitation in stroke patients

FANG Cailian HUANG? Pingxiang LV Xuexia

Department of Rehabilitation， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of constraint-induced movement therapy（CIMT） on the rehabilitation of upper extremity motor function in stroke patients. Methods Sixty stroke patients who were hospitalized in the rehabilitation department of Lishui People's Hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into the general training group and the CIMT group. The general training group used conventional rehabilitation techniques， 2 h/d， 5 days per week for 3 weeks. The CIMT group used constraint-induced movement therapy， 6 h/d， 5 times/week for 3 weeks. The improvement of the Wolf motor function test （WMFT） and the Barthel index （BI） before and after treatment between two groups was evaluated. Results In the CIMT group， the improvement of the Wolf motor function test （WMFT） and the BI assessment scores was better than that of the general training group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Constraint-induced movement therapy can effectively promote the recovery of upper limb motor function in stroke patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Constraint-induced movement therapy; Stroke; Upper limbs; Motor function

中國(guó)當(dāng)前每年新發(fā)腦卒中患者250余萬(wàn)例，其中75%以上的患者將遺留不同程度的功能殘疾[1]，且以上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率最高。手部的運(yùn)動(dòng)功能具有復(fù)雜、精細(xì)的特點(diǎn)，故其康復(fù)難度也更大，恢復(fù)不理想將嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[2-3]。因此，如何有效促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，成為康復(fù)科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

近年來(lái)，腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療理念不斷更新，手段也日益豐富，包括神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、功能性電刺激和經(jīng)顱磁刺激等，尤其是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）被認(rèn)為是近年來(lái)腦卒中偏癱康復(fù)治療的重要新進(jìn)展。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)是大腦的可塑性與功能重組。該方法結(jié)合日常生活能力訓(xùn)練，通過(guò)限制健側(cè)上肢的活動(dòng)，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。關(guān)于CIMT對(duì)促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)療效的研究很多，但仍有一定的爭(zhēng)議[4]。本研究擬通過(guò)對(duì)腦卒中患者接受不同康復(fù)治療措施的效果評(píng)價(jià)，比較分析CIMT對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療效和優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步優(yōu)化腦卒中患者的康復(fù)治療策略提供實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組2015年1月～2017年12月期間在浙江省麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者，所有入組病例均符合《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中定義的腦卒中。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究納入人員均符合第四屆腦血管病學(xué)會(huì)所制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，且經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診[5];②病程1～6個(gè)月;③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能配合測(cè)評(píng)和治療;④均為首發(fā)腦卒中，且存在一側(cè)偏癱，立位平衡達(dá)到3級(jí)[6];伸腕≥20°，拇指外展/伸≥10°，其余4指中任意2指的掌指和指間關(guān)節(jié)可以伸10°以上，且在1 min內(nèi)動(dòng)作可重復(fù)≥3次;⑤偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲和外展>90°，外旋>45°，肘關(guān)節(jié)從充分屈曲位可完成伸展動(dòng)作>30°，前臂旋后和旋前>45°[7];⑥有較好的康復(fù)欲望和家庭支持。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重的高血壓（血壓>180/100 mmHg）或存在嚴(yán)重的心肺等全身性疾病者;②嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛和明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者;③明顯的肩關(guān)節(jié)半脫位者;④簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評(píng)分<22分者[5];⑤存在嚴(yán)重失語(yǔ)，無(wú)法有效溝通者;⑥上肢改良Ashworth量表評(píng)分>3級(jí)者[8]。

1.4 研究分組與干預(yù)措施

本研究共納入60例腦卒中患者，并隨機(jī)分為普通訓(xùn)練組和CIMT組，每組各30例。普通訓(xùn)練組患者采用常規(guī)的康復(fù)治療技術(shù)。具體治療方案：（1）關(guān)鍵肌抗阻肌力訓(xùn)練10個(gè)一組或關(guān)鍵肌耐力訓(xùn)練15個(gè)一組，共2組;（2）單手拋接球10次一組，共2組;（3）單手插墻10次一組，共2組;（4）單手小型木釘板10次一組，共3組;（5）ADL訓(xùn)練：持杯飲水、撿豆子、書寫、爬階梯、穿衣等選3個(gè)動(dòng)作，各10次，共2組;（6）功能性電刺激：3片電極分別置于三角肌后側(cè)、外側(cè)及肱三頭肌，強(qiáng)度以患者耐受為度，20 min，一日2次，每次1 h，每周5 d，連續(xù)治療3周。CIMT組采用CIMT訓(xùn)練法，即對(duì)患者健肢活動(dòng)進(jìn)行限制，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練患手，以改善患肢功能。具體治療方案：（1）用手休息位夾板和吊帶將患者健側(cè)上肢固定于健側(cè)體側(cè)，限制時(shí)間占患者清醒時(shí)間的90%以上，在睡覺(jué)、如廁、洗浴等可能影響平衡和安全的活動(dòng)時(shí)解除固定。（2）塑形動(dòng)作訓(xùn)練：根據(jù)患者上肢活動(dòng)情況進(jìn)行訓(xùn)練設(shè)計(jì)，例如進(jìn)水進(jìn)食訓(xùn)練、梳頭訓(xùn)練、刷牙、下棋、寫字、抓撲克牌、穿鞋訓(xùn)練、開(kāi)鎖和撿豆子訓(xùn)練等，從中挑選3個(gè)項(xiàng)目。在訓(xùn)練前先設(shè)定一個(gè)難度剛剛超過(guò)患者肌肉運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作，患者需付出相當(dāng)程度的努力才能達(dá)到目標(biāo)，然后重復(fù)、密集的練習(xí)，直至能輕松完成時(shí)，再選擇難度更高的動(dòng)作。平時(shí)，依據(jù)患者的能力和日常生活習(xí)慣來(lái)設(shè)計(jì)塑形訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)行實(shí)際的功能任務(wù)練習(xí);每天強(qiáng)制患者使用偏癱側(cè)上肢6 h（其中1 h在作業(yè)治療室訓(xùn)練，另5 h在家屬監(jiān)督下使用患手），每周5 d，持續(xù)3周[9，10]。為保證治療的順利進(jìn)行，家屬需每天記錄日?；顒?dòng)日志（motor activity log，MAL）和家庭日記，需記錄患肢進(jìn)行日常生活活動(dòng)的時(shí)間和內(nèi)容。

1.5 功能評(píng)估

評(píng)定治療前后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力的改善情況。上肢運(yùn)動(dòng)功能采用WMFT表來(lái)進(jìn)行評(píng)定。WMFT由15個(gè)項(xiàng)目組成，1～6為簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，7～15為復(fù)合的功能動(dòng)作，當(dāng)場(chǎng)采用計(jì)時(shí)和動(dòng)作質(zhì)量打分（0～5分，6個(gè)分級(jí)），評(píng)定分值越高表示患者上肢功能越好[11]。日常生活活動(dòng)能力采用BI量表進(jìn)行評(píng)估。BI量表內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、控制大小便、轉(zhuǎn)移、上下樓梯和平地行走等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表示患者日?；顒?dòng)能力越好[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的患者基線特征比較

本研究共入組60例腦卒中患者，普通訓(xùn)練組和CIMT組各30例。普通訓(xùn)練組：男18例，女12例，平均年齡（57.8±0.3）歲;病程1～6個(gè)月，平均（3.2±0.6）個(gè)月;腦出血17例，腦梗死13例。CIMT組：男16例，女14例;平均年齡（58.5±0.9）歲;病程1～6個(gè)月，平均（3.4±0.4）個(gè)月;腦出血12例，腦梗死18例。兩組患者基線特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后WMFT評(píng)分情況比較

兩組患者訓(xùn)練前基線WMFT分值無(wú)明顯差異（P=0.873），而CIMT組患者治療后的WMFT分值顯著高于普通訓(xùn)練組（P=0.036）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者日常生活活動(dòng)能力改善情況比較

兩組患者訓(xùn)練前基線BI分值無(wú)明顯差異（P=0.712），而CIMT組患者治療后的BI分值顯著高于普通訓(xùn)練組（P=0.031）。見(jiàn)表2。

3 討論

腦卒中系大腦血液循環(huán)出現(xiàn)障礙所致，表現(xiàn)為永久性或一過(guò)性的腦部功能障礙引起的一系列臨床癥狀和體征。不同部位和大小的病灶會(huì)導(dǎo)致不同嚴(yán)重程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言和認(rèn)知等方面的功能障礙[13]。其中運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最為常見(jiàn)的后遺癥，尤其是上肢的運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)難度大，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響最為顯著[14]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和研究的不斷深入，腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療的手段日益豐富，包括神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、功能性電刺激、經(jīng)顱磁刺激等，尤其是CIMT技術(shù)被認(rèn)為是近年來(lái)腦卒中偏癱患者康復(fù)治療的重要進(jìn)展[15，16]。

本研究顯示普通組和CIMT組在治療前，WMFT評(píng)分及BI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)過(guò)3周的康復(fù)訓(xùn)練，CIMT組患者發(fā)生了更為顯著的功能改善，這表明CIMT訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)較傳統(tǒng)的治療技術(shù)更為有效。CIMT的理論基礎(chǔ)是腦適應(yīng)性理論，即卒中后通過(guò)限制健側(cè)肢體，不斷地重復(fù)使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢，使對(duì)側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大和同側(cè)皮質(zhì)募集，誘導(dǎo)腦細(xì)胞中應(yīng)用的依賴性皮質(zhì)功能發(fā)生重組，激活機(jī)體內(nèi)源性的相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)腦功能重組，從而改善患肢功能[17]。CIMT源于20世紀(jì)80年代，由Taub教授等通過(guò)阻斷猴一側(cè)前肢的傳入神經(jīng)幾個(gè)月后，再用強(qiáng)制裝置限制健肢活動(dòng)，結(jié)果克服了習(xí)得性廢用，強(qiáng)化使用患肢，使患肢功能得到明顯改善。Knapp HD等[18]在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證明了CIMT的有效性。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法，通過(guò)手法的刺激與引導(dǎo)，改善患者肌力和平衡等功能，主要訓(xùn)練內(nèi)容均在治療室內(nèi)完成，缺乏真正生活場(chǎng)景內(nèi)的功能訓(xùn)練。當(dāng)患者回到日常生活中，由于患肢使用費(fèi)力、不協(xié)調(diào)等原因不愿意使用，很快又回到訓(xùn)練前的異常模式，所以治療的效果難以長(zhǎng)期維持[19]。與Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等常規(guī)康復(fù)手段不同，CIMT將行為學(xué)與康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，其核心內(nèi)容就是根據(jù)每個(gè)患者動(dòng)作能力和日常生活能力來(lái)制定個(gè)體化的行為再塑計(jì)劃，強(qiáng)制性的促使患者采取患肢來(lái)完成日?；顒?dòng)，如進(jìn)食活動(dòng)、洗漱如廁活動(dòng)、梳妝活動(dòng)等，方案貼近日常生活，能更好的延續(xù)到將來(lái)的真實(shí)生活情境中[20]。與此同時(shí)，通過(guò)每天記錄日常活動(dòng)日志和家庭日記的方式，加強(qiáng)對(duì)患者日常行為的管理，共同督促患者正確使用患肢，糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的“習(xí)得性廢用”，確保療效的延續(xù)。

關(guān)于CIMT對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)的長(zhǎng)期效應(yīng)尚不明確，我們的后續(xù)隨訪工作仍在進(jìn)行當(dāng)中。本研究也存在樣本量較小的問(wèn)題，容易產(chǎn)生偏倚，相關(guān)結(jié)論有待更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CIMT理念科學(xué)，切實(shí)可行，可望有效改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，具有較高的實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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