零射線射頻消融患兒右心耳局灶性房性心動過速1例

王萌 蔡衡 邢淑華 鄧節(jié)剛

1 臨床資料

患者 女，12歲。主因“間斷心悸3個月”2017年9月就診于天津市兒童醫(yī)院。急性發(fā)作時心電圖示：房性心動過速（房速）。動態(tài)心電圖示：陣發(fā)性房速131陣，最長持續(xù)時間57 min?？诜劳新鍫枱o緩解。否認既往心臟病史。入院查體：血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界無擴大，心音有力，律齊，心率117次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；甲狀腺、肺、腹查體未見異常。超聲心動圖、胸片未見異常；血生化、甲狀腺功能化驗未見異常?；純后w表心電圖示：房性P波V1導聯(lián)負向，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)正向（圖1）。初步考慮為右心房房性心動過速（房速）?；純悍磸?fù)發(fā)作癥狀性房速，體重≥15 kg，藥物治療無效，符合《中國兒童心律失常導管消融專家共識》［1］針對兒童快速心律失常射頻消融適應(yīng)證Ⅰ類標準。經(jīng)家屬知情同意，患兒停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，于三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO3，Biosense Webster）指導下，零射線行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融。穿刺右側(cè)股靜脈，導入D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”導管，通過快速解剖標測方法建立右心房及冠狀竇三維解剖模型，標記三尖瓣瓣環(huán)、希氏束位置。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，在三維解剖模型指導下植入冠狀竇電極。術(shù)中患兒持續(xù)發(fā)作房速，行激動順序標測提示局灶性房速，三尖瓣環(huán)11點處心房激動最提前（提前體表P波29 ms）。采用D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”導管，以非冷鹽水模式，預(yù)設(shè)能量30 W、溫度45℃于靶點處放電（圖2），放電過程中房速終止轉(zhuǎn)為竇性心律，心率73次/分，鞏固放電360 s，停止放電后房速再次發(fā)作。房速下以Lasso電極導管重新建立右心房三維解剖模型并行高密度激動標測（圖3），提示右心耳根部心房激動最提前（提前體表P波41 ms），局部單極電圖呈QS形。為了提供更深的消融能量且不增加爆裂傷發(fā)生，采用D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”導管，以冷鹽水模式，預(yù)設(shè)能量20 W、溫度45℃，鹽水灌注速度在放電過程中為17 ml/min，于靶點處放電（圖4），放電過程中房速先加速后終止轉(zhuǎn)為竇性心律，心率96次/分，繼續(xù)給予40～50 W滴定式

2 討論

房速患兒發(fā)病率高于成人患者［2］。房速患兒中右心耳局灶性房速（right atrial appendage tachycardias，RAAT）占31.3%～50%［3-4］。對于藥物控制效果不佳的癥狀性房速患兒，推薦早期射頻消融［1，4-5］。目前報道的房速患兒射頻消融即刻成功率為89%～100%［7-8］。隨著射頻消融技術(shù)的提高，國內(nèi)外已實現(xiàn)了部分心律失?；純旱牧闵渚€治療［9-10］，但RAAT患兒零射線射頻消融的病例報道較少。

右心耳衍變于胚胎時期的原始心房，壁薄，解剖變異大，內(nèi)含大量梳狀肌。RAAT產(chǎn)生的可能原因是殘留的胚胎心房存在致心律失常基質(zhì)細胞，或梳狀肌結(jié)構(gòu)使右心耳易形成異性傳導，導致異常節(jié)律及微折返，或右心耳處存在微動脈瘤?；诖耍琑AAT難以被竇性心律所抑制，臨床上多表現(xiàn)為持續(xù)無休止性發(fā)作，藥物治療有效率低，易發(fā)展為心動過速性心肌病，應(yīng)早期射頻消融［8］。

RAAT具有特征性心電圖特點［11-12］：房性P波V1導聯(lián)呈負向，可為“W”形，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈正向，aVR導聯(lián)呈負向且為雙峰。分析房速發(fā)作時體表心電圖P波特征，可初步判斷病灶大致位置，以便尋找靶點。本例患兒房速發(fā)作時心電圖特點與此相符。但需要注意的是，并非形態(tài)相同的P波均源于同一部位。起源于三尖瓣環(huán)上部的房速，由于相近的解剖關(guān)系，V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的P波形態(tài)與RAAT相似。本例患兒初次判斷靶點為三尖瓣環(huán)11點處，但射頻消融失敗，重新高密度激動標測找出靶點于右心耳根部后，射頻消融方成功。

由于右心耳內(nèi)梳狀肌豐富致消融導管不易到達精準部位，血流速度慢導致消融能量輸出受到抑制，且右心耳易受機械牽拉導致位置不固定，壁薄易穿孔，加之患兒血管及心腔狹小，均使導管操作受到許多限制。因此，依靠X線影像的傳統(tǒng)二維標測定位有效靶點較為困難，復(fù)發(fā)率高，且長時間X線曝光亦對患兒具有潛在危險［3，5，13］。鑒于此，通過三維電解剖系統(tǒng)可構(gòu)建右心房及右心耳模型，提供消融導管頭端定位、記錄放電時經(jīng)過部位及監(jiān)測移位，降低心耳穿孔危險，提高消融成

鞏固放電，共645 s。消融術(shù)后觀察30 min，予靜脈滴注異丙腎上腺素及反復(fù)心房電刺激，均未誘發(fā)房速。術(shù)后隨訪5個月，房速未復(fù)發(fā)。功率，并可實現(xiàn)零射線消融，避免X線危害。同時，應(yīng)用冷鹽水灌注導管提供更深的消融能量且不增加爆裂傷發(fā)生，可提高RAAT消融成功率、降低復(fù)發(fā)率。本例患兒應(yīng)用CARTO3三維電解剖標測系統(tǒng)，標測出RAAT最早激動點，以17 ml/min速度冷鹽水灌注，溫度45℃，40～50 W滴定式放電，成功實現(xiàn)零射線射頻消融RAAT。Papagiannis等［14］提出患兒射頻消融更應(yīng)注重安全性，因此成功開展患兒零射線射頻消融，還需要手術(shù)醫(yī)師嚴格流程操作、扎實電生理基礎(chǔ)、精準學習解剖及影像概念、嫻熟導管操作技術(shù)。

圖1 入院后房速發(fā)作時體表心電圖示：竇性心律，短陣性房速，房性P波V1導聯(lián)負向，Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、aVF導聯(lián)正向

圖2 房速下標測，以三尖瓣環(huán)11點位置為靶點處進行放電

圖3 房速下以Lasso電極導管建立右心房三維解剖模型并行高密度激動標測

圖4 房速下標測，以右心耳根部為靶點處進行放電

總之，局灶性房速患兒更好發(fā)于右心耳，多表現(xiàn)為持續(xù)無休止性發(fā)作，具有特征性心電圖特點，對于藥物治療無效的患兒，可通過三維電解剖標測指導實現(xiàn)零射線射頻消融，是安全有效的治療方法。