腔隙性腦梗死認知功能障礙與頸動脈粥樣硬化性斑塊關系的研究

楊興東，曾一君，唐曉梅，馮研，史冬梅，劉磊，于逢春

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）為顱內深穿支小血管閉塞所致的直徑＜1.5 cm的小囊性腦部病灶，與其他卒中亞型相比，LI的預后相對較好，致殘率較低，但薈萃分析發(fā)現(xiàn)LI與非腔隙性卒中有著相近的認知功能障礙發(fā)生率[1-3]。動脈粥樣硬化性斑塊檢測被廣泛用于量化動脈粥樣硬化程度及用來評估患者的卒中風險。近年來，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化性斑塊的特點，如斑塊面積和數(shù)量，是預測卒中風險的獨立危險因素；頸動脈內中膜（carotid intima-media thickness，cIMT）增厚、動脈粥樣硬化性斑塊及頸動脈狹窄也是認知功能障礙的危險因素[4-8]。目前，有關LI合并認知功能障礙與頸動脈粥樣硬化斑塊關系的研究較少，本文就LI合并認知功能障礙與頸動脈粥樣硬化斑塊數(shù)量、有動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)量的關系展開研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月-2018年11月在北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)（海淀醫(yī)院）神經內科連續(xù)登記住院的LI患者。根據(jù)是否存在認知功能障礙分為無認知功能障礙組和認知功能障礙組。

LI合并認知功能障礙組入組標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的LI診斷標準且經MRI檢查確診[9]；②無意識障礙；③臨床資料完整；④住院期間進行過蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評定，且MoCA評分＜26分；⑤不伴有嚴重臨床癥狀，NIHSS評分≤3分；⑥住院期間完成頸動脈超聲檢查。

無認知障礙組：符合LI診斷標準，無認知功能障礙主訴，NIHSS≤3分，MoCA評分≥26分，住院期間完成頸動脈超聲檢查。

病例排除標準：①有精神病史、藥物或酒精依賴者；②合并甲狀腺疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及有嚴重肝腎功能障礙；③排除其他心血管疾病，如嚴重心功能衰竭、急性冠狀動脈綜合征、嚴重心律失常等；④既往嚴重認知功能障礙，神經系統(tǒng)變性疾病或非血管性因素所致的認知障礙如阿爾茨海默病、帕金森病、腫瘤、腦炎、脫髓鞘疾病、顱腦損傷、癲癇等；⑤嚴重顱腦創(chuàng)傷史、卒中及腦出血病史，糖尿病伴嚴重并發(fā)癥及嚴重心、肝、腎功能障礙等。

1.2 方法 收集并整理患者的一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史等，統(tǒng)計病例資料中MoCA評分（≥26分為正常，＜26分為認知功能障礙）。

頸動脈粥樣硬化性斑塊統(tǒng)計：依據(jù)患者住院期間的頸動脈超聲結果，統(tǒng)計頸動脈動脈粥樣硬化斑塊的數(shù)目，并統(tǒng)計有動脈粥樣硬化斑塊的頸動脈數(shù)目（雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料服從正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。多因素Logistic回歸分析中以認知功能障礙為因變量，通過調整混雜因素，構建回歸方程，模式1調整了性別和年齡，模式2在模式1的基礎上增加調整了高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動。計算OR值及95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LI合并認知障礙組與無認知障礙組基線資料比較 研究共納入171例患者，其中男性111例、女性60例，平均（63.91±7.30）歲。無認知功能障礙組86例，認知功能障礙組85例。

認知障礙組與無認知障礙組比，年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。與無認知障礙組比較，認知障礙組的頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)更多，有動脈粥樣硬化性斑塊的頸動脈數(shù)更多（表1）。

2.2 多因素回歸分析結果 多因素回歸方程結果顯示，患者頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)越多，患者合并認知功能障礙的可能性越大（趨勢P=0.008）（表2）。調整潛在混雜因素后，頸動脈斑塊數(shù)≥2個是LI患者合并認知功能障礙的獨立影響因素（OR 2.843，95%CI 1.301～6.216，P=0.008）。有動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)越多，患者認知障礙可能越大（趨勢P=0.008）。調整潛在混雜因素后，有動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)≥2是LI患者發(fā)生認知功能障礙的獨立影響因素（OR 2.899，95%CI 1.311～6.409，P=0.008）。

表1 兩組一般資料及頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)、有動脈粥樣硬化斑塊頸動脈數(shù)比較

表2 頸動脈動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)與認知功能障礙的關系

表3 有動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)與認知功能障礙的關系

3 討論

LI是腦小血管疾病的最常見表現(xiàn)，與其他類型腦梗死相比，LI的預后較好，幾乎沒有急性死亡率，一般預后良好，復發(fā)風險低，對長期生存影響較小。但研究也發(fā)現(xiàn)，LI是卒中后認知功能障礙和血管性癡呆的重要預測指標。在臨床研究中，小血管病引起的血管性癡呆的比例在36%～67%，并且LI合并癡呆風險隨著LI的復發(fā)而增加[3，10-11]。目前發(fā)現(xiàn)超過20種不同的臨床綜合征與LI的發(fā)生有關，且均可能引起認知功能障礙[12]。

本研究中，LI合并認知障礙發(fā)生率為49.7%，與文獻報道相近[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、高膽固醇血癥、心房顫動、NIHSS評分與認知功能障礙有關[5，13]。本研究中認知功能障礙和無認知功能障礙組年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動等的發(fā)生率無顯著差異，可能與人群選擇不同、樣本選擇偏倚性及樣本量偏低有關，仍需進一步探討。本組排除混雜因素后，頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)及有動脈粥樣硬化性斑塊的頸動脈數(shù)均為LI合并認知障礙的危險因素。有研究者在急性卒中群體中亦有類似發(fā)現(xiàn)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)與LI認知功能障礙有關，且動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)量越多，患者認知障礙的可能性越大。頸動脈粥樣硬化是多種血管危險因素作用的直接后果，可能導致動脈內膜中層厚度增加，動脈粥樣硬化性斑塊形成及隨后的頸動脈狹窄或閉塞。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，尤其是右頸動脈狹窄，與卒中患者的認知功能障礙有關[5]；無癥狀的頸動脈狹窄也與認知功能障礙有關，而且與血管性認知功能障礙已知的血管危險因素無關[14]。大樣本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄與認知功能降低之間存在顯著關聯(lián)，在對無癥狀頸動脈狹窄患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者存在認知功能障礙，表明無癥狀頸動脈狹窄患者可能不是真正的無癥狀[15-17]。

相比cIMT增厚，頸動脈粥樣硬化性斑塊意味著進一步的動脈粥樣硬化進程，局部動脈粥樣硬化性斑塊可能代表與炎癥、氧化、內皮功能障礙和（或）平滑肌細胞增殖相關的動脈粥樣硬化的后期階段。cIMT的平均年進展率約為0.015 mm，低于頸動脈超聲的分辨率（約0.3 mm）。動脈粥樣硬化性斑塊生長沿著頸動脈長軸的生長速度比其變厚的速度快兩倍以上，這些因素使得cIMT作為動脈粥樣硬化進程的量度變得相對不敏感。因此，與cIMT相比，動脈粥樣硬化性斑塊可能是更敏感和更具代表性的動脈粥樣硬化測量標志[18]。本組研究中發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)是認知功能障礙的獨立危險因素，頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)量越多，患者存在認知功能障礙的可能性越大。一項前瞻性研究對4371例基線無卒中史的被調查者進行了7年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)量與認知功能下降之間存在關聯(lián)[19]。Wang Anxin等[6]發(fā)現(xiàn)中國急性卒中人群中，合并動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈數(shù)、頸動脈粥樣硬化性斑塊數(shù)和動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性均與認知功能障礙有關。

頸動脈粥樣硬化可能通過以下機制影響認知功能：①頸動脈粥樣硬化性斑塊，特別是不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊可能脫落，產生微栓子并引起LI，這可能直接導致血管性癡呆，在研究中發(fā)現(xiàn)LI亦能引起神經代謝紊亂，導致認知功能下降[20-22]。②動脈壁增厚可能導致血管腔變窄，顱內動脈灌注壓降低，血流速度降低從而導致腦灌注不足，最終影響認知功能[8，14]。③LI除了源自頸動脈粥樣硬化性斑塊的微栓子外，還可能與腦動脈和微動脈粥樣硬化有關。頸動脈粥樣硬化可以作為腦內動脈粥樣硬化、腦小血管疾病或微血管病的標志物。動脈粥樣硬化造成的慢性腦低灌注和局部缺血可以直接增加神經元的易損性，并破壞神經元和突觸[20，23-24]。④頸動脈粥樣硬化常與各種心腦血管危險因素共同存在，而這些因素也常與認知功能障礙相關[25]。

本研究存在一定的局限性，樣本量相對較少，認知評估量表存在一定的主觀性。另外，本研究為橫斷面描述性研究，無法提供本研究中所涉及的高危因素與LI并發(fā)認知功能障礙相關性的直接證據(jù)。

【點睛】本文通過對腔隙性腦梗死患者的資料進行多因素分析，結果顯示頸動脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量和有動脈粥樣硬化斑塊頸動脈的數(shù)量增多均與患者合并認知功能障礙有關。