學(xué)齡前男童營養(yǎng)狀況與尿促性腺激素及性激素水平的關(guān)系研究

王永，陳春梅，馬亞萍，杭飚，杭胤，芮芳，姚敏，秦麗琴，賁澤，聶雙，徐莊劍*

營養(yǎng)狀況可能影響兒童體內(nèi)促性腺激素（Gn）和性激素水平，現(xiàn)有報(bào)道主要集中于血液樣本研究，且樣本量均較小[1-2]。Gn和性激素是反映兒童下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)，但由于Gn具有脈沖性分泌特點(diǎn)，隨機(jī)采血很難準(zhǔn)確反映體內(nèi)Gn和性激素水平，而尿Gn（UGn）和尿性激素可反映其體內(nèi)一定時(shí)間段內(nèi)的Gn和性激素平均水平。已有研究顯示第3代免疫檢測技術(shù)檢測出來的不同生長發(fā)育階段及性早熟兒童的UGn或尿性激素水平，分別與血Gn或性激素水平有較好的相關(guān)性[3-7]。免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）可檢測生理范圍內(nèi)的UGn[8]，且尿液留取無創(chuàng)、便捷，可提高兒童的依從性，利于流行病學(xué)及相關(guān)臨床應(yīng)用的大樣本研究，但營養(yǎng)狀況對(duì)兒童體內(nèi)Gn和性激素水平影響的尿液檢測相關(guān)研究較少。本研究以身高和體質(zhì)量作為營養(yǎng)狀況的判斷指標(biāo)，以社區(qū)學(xué)齡前男童（男童較女童易于留尿）為研究對(duì)象，留取過夜晨尿，應(yīng)用ICMA檢測UGn和尿性激素，旨在探討營養(yǎng)狀況對(duì)學(xué)齡前男童UGn和尿性激素水平的影響，為學(xué)齡前兒童性發(fā)育異常性疾病早期診斷和相關(guān)疾病流行病學(xué)調(diào)研等的探索提供無創(chuàng)便捷的檢測手段和研究方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年5月—2016年12月，選取江蘇省無錫市馬山和胡埭社區(qū)學(xué)齡前男童（3歲≤年齡＜7歲）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)和尿常規(guī)均無異常者；（2）無第二性征發(fā)育者；（3）征得監(jiān)護(hù)人知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在患急性病或其恢復(fù)不足2周者；（2）既往或近期診斷有慢性或重大疾病者；（3）近期服用過可干擾HPGA或影響肝腎功能的藥物者；（4）早產(chǎn)、雙胎及四肢畸形等先天不足或異常情況者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿常規(guī)異常者；（2）留尿期間患病者；（3）尿樣留取不合格者；（4）有依從性差等影響研究數(shù)據(jù)收集情況者。該研究已通過江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 ACCESS全自動(dòng)微粒子免疫化學(xué)發(fā)光分析儀（DXI 800，美國 BECKMAN公司）；IQ 200自動(dòng)尿液分析儀（美國BECKMAN公司）；HITACHI 7170 A全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀及配套試劑（日本 HITAC公司）；Prader睪丸計(jì)量器（上海醫(yī)療儀器廠）；身高儀（上海沃申稱重有限公司，精確到0.1 cm）；體質(zhì)量秤（上海沃申稱重有限公司，精確到0.1 kg）。

1.2.2 主要試劑 黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌三醇（E3）、雌二醇（E2）、睪酮（T）測定試劑盒（美國 BECKMAN公司），批號(hào)分別為529669、527635、529138、531584、530055。

1.2.3 體格指標(biāo)測量 （1）體格生長指標(biāo)：身高儀和體質(zhì)量秤用前校準(zhǔn)并調(diào)零，由專業(yè)培訓(xùn)的兩名醫(yī)護(hù)人員測量身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（2）體格發(fā)育指標(biāo)：根據(jù)男童外生殖器的發(fā)育分期圖譜及其標(biāo)準(zhǔn)[9]，對(duì)男童睪丸、陰莖、陰毛、腋毛進(jìn)行Tanner分期評(píng)定（Tanner Ⅰ～Ⅴ期）；當(dāng)兩側(cè)睪丸（或乳房）大小不一致時(shí)，以睪丸容積較大側(cè)（或乳核較大側(cè)）為準(zhǔn)；其中Tanner Ⅰ期是指未發(fā)育，為符合入組的性征發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)和局限性：

（1）本研究以青春期前（學(xué)齡前）男童為研究對(duì)象，排除了青春期因素的影響，且樣本量大；（2）采用Z評(píng)分分組，排除了身高和體質(zhì)量對(duì)分析的影響；（3）通過尿液分析無創(chuàng)性研究尿促性腺激素（UGn）和尿性激素與營養(yǎng)狀況關(guān)系；（4）個(gè)別組數(shù)據(jù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大后研究；（5）使用的免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）檢測設(shè)備檢測黃體生成素（LH）的檢出率較低。

1.2.4 分組 體格參數(shù)依據(jù)2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)[10]作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算兒童年齡別身高Z評(píng)分（height for age Z-score，HAZ）、年齡別體質(zhì)量Z評(píng)分（weight for age Z-score，WAZ）和年齡別BMI Z評(píng)分（BMI for age Z-score，BAZ），Z評(píng)分=（X-Md）/S，其中X為分析指標(biāo)的個(gè)體觀察值，Md、S為參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差[10]。3種指標(biāo)按Z評(píng)分分為極差、差、中偏下、中偏上、良、優(yōu)6個(gè)等級(jí)，Z的取值范圍分別為：Z＜-2、-2≤Z≤-1、-1＜Z≤0、0＜Z≤1、1＜Z≤2、Z＞2，其中-2≤Z≤2為正常，Z＜-2或 Z＞2為有病理意義[11]，HAZ＜-2、HAZ＞2分別代表長期營養(yǎng)不良、肥胖，WAZ＜-2、WAZ＞2分別代表短期營養(yǎng)不良、肥胖，BAZ＜-2、BAZ＞2分別代表營養(yǎng)不良、肥胖。按照HAZ評(píng)分等級(jí)分為Ha、Hb、Hc、Hd、He、Hf組6組，按照WAZ評(píng)分等級(jí)分為Wa、Wb、Wc、Wd、We、Wf組6組，按照BAZ評(píng)分等級(jí)分為Ba、Bb、Bc、Bd、Be、Bf組6組。

1.2.5 尿樣留取、準(zhǔn)備、檢測 （1）尿樣留取：睡前排空膀胱，并于次日起床后收集第一次清晨尿樣，送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心備用。（2）尿樣準(zhǔn)備：將原尿樣混勻后分成兩份，各約5 ml，一份用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢測尿常規(guī)；尿常規(guī)正常者，將另一份使用保溫箱（約4 ℃）送至江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）檢測UGn和尿性激素。（3）尿樣檢測：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使用IQ 200自動(dòng)尿液分析儀進(jìn)行尿常規(guī)檢測；使用ICMA檢測UGn和尿性激素水平。LH、FSH、E3、E2、T的檢測下限分別為0.20 U/L、0.20 U/L、0.02 μg/L、0.02 μg/L、0.10 μg/L，便于統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)各指標(biāo)檢測值低于檢測下限時(shí)，分別取其檢測下限的一半[3，5，12]，但是當(dāng)＞90%的檢測數(shù)據(jù)均低于檢測下限時(shí)認(rèn)為指標(biāo)含量較低，不作為重點(diǎn)研究對(duì)象。當(dāng)LH分別為1.00、2.00、10.00 U/L時(shí)，批內(nèi)差分別為5.2%、5.4%、5.5%，批間差分別為3.4%、3.8%、4.8%；當(dāng)FSH分別為1.00、10.00、50.00、100.00 U/L時(shí)，批內(nèi)差分別為9.1%、6.7%、4.9%、5.8%，批間差分別為2.5%、6.0%、2.2%、1.1%。E3分別為0.20、3.50 μg/L時(shí)，批內(nèi)差分別為9.2%、4.8%，批間差分別為12.4%、5.7%；E2分別為0.10、1.90 μg/L時(shí)，批內(nèi)差分別為6.3%、4.5%，批間差分別為10.8%、8.6 %；當(dāng)T分別為0.50、7.70 μg/L時(shí)，批內(nèi)差分別為3.4%、4.2%，批間差分別為4.4%、6.1%。

1.2.6 質(zhì)量控制 參與該研究的醫(yī)護(hù)人員均由江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）兒科內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的體格指標(biāo)測量、尿樣收集等培訓(xùn)。所有錄入的數(shù)據(jù)均經(jīng)兩人分別輸入并校對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較用Kruskal-Wallis單因素方差分析；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)并成功留尿的學(xué)齡前男童共871例。尿黃體生成素（ULH）、尿卵泡刺激素（UFSH）、尿雌三醇（UE3）、尿雌二醇（UE2）、尿睪酮（UT）的檢出率分別為6.7%（58/871）、99.4%（866/871）、99.7%（868/871）、99.8%（869/871）、98.0%（854/871）；由于ULH檢出率較低，未進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.2 不同組別UGn和尿性激素的比較

2.2.1 不同HAZ組間UGn和尿性激素的比較 各組UFSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組UE3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中He、Hf組高于Hc組，He組高于Hd組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UE2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Hb組高于Ha、Hc、Hd組，He、Hf組高于Hc組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中He、Hf組高于Hc組，He組高于Hd組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 不同WAZ組間UGn和性激素的比較 由于Wa組僅有1例，故將Wa、Wb兩組合并為1個(gè)組即Wb組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。各組UFSH比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UE3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UE2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Wc組低于Wb組，Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Wf組高于Wc、Wd、We組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2.3 不同BAZ組間UGn和性激素的比較 各組UFSH比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Bf組高于Bb、Bc、Bd組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UE3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Bd組低于Bb組，Bf組高于Bc、Bd、Be組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UE2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Bd組低于Bb組，Bf組高于Bc、Bd、Be組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組UT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Bf組高于Bb、Bc、Bd、Be組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 學(xué)齡前男童不同HAZ組間UGn和性激素的比較〔M（P25，P75）〕Table1 Comparison of urine Gn and sex hormones in normal preschool boys by HAZ level

表2 學(xué)齡前男童不同WAZ組間UGn和性激素的比較〔M（P25，P75）〕Table2 Comparison of urine Gn and sex hormones in normal preschool boys by WAZ level

2.3 學(xué)齡前男童UGn和尿性激素與HAZ、身高、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI的相關(guān)性分析 UFSH與身高呈正相關(guān)（P＜0.05），與HAZ、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI均無 直線相關(guān)關(guān) 系（P＞0.05）；UE3與HAZ、身高、WAZ、BAZ、BMI均呈正相關(guān)（P＜0.05），與體質(zhì)量無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；UE2與HAZ、身高、BAZ均呈正相關(guān)（P＜0.05），與WAZ、體質(zhì)量、BMI均無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；UT與HAZ、身高、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI均呈正相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

3 討論

目前關(guān)于營養(yǎng)狀況對(duì)兒童Gn和性激素影響因素的研究，主要是對(duì)7歲以上兒童血液中激素的研究，且研究樣本量較小。而關(guān)于營養(yǎng)狀況對(duì)學(xué)齡前男童UGn和尿性激素的影響研究甚少，且該方面的研究可為兒童性發(fā)育異常疾病的流行病學(xué)調(diào)研等提供可行性方法及前期資料，意義重大。

本研究結(jié)果顯示，ULH的檢出率較低，可能與本研究所用ICMA檢測LH的靈敏度低有關(guān)。本研究結(jié)果提示隨著長期營養(yǎng)狀況的改善，UE3、UE2、UT水平呈上升趨勢，提示長期營養(yǎng)狀況佳的學(xué)齡前男童HPGA較營養(yǎng)狀況差者活躍。COLE等[13]對(duì)24名男童身高從8～9歲隨訪至16歲，應(yīng)用放射免疫分析法檢測血清T，結(jié)果顯示男童身高與T呈正相關(guān)（r=0.940），提示長期營養(yǎng)狀況好的男童血清T水平高。但本研究中UT與HAZ、身高的相關(guān)性明顯低于上述報(bào)道，可能是因?yàn)樯鲜鰣?bào)道的研究對(duì)象大部分處于青春期，青春期的生長發(fā)育與HPGA啟動(dòng)后LH、FSH、雌激素和T等的增加密不可分[14]，而本研究的研究對(duì)象均為青春期前男童，HPGA相對(duì)靜止，從而提示青春期前身高與UT的相關(guān)性不高。另外，Hc組數(shù)據(jù)較其Ha、Hb組小，可能與Ha組和Hb組例數(shù)較少，數(shù)據(jù)離散度大有關(guān)，因此需擴(kuò)大Ha、Hb組的病例后作進(jìn)一步分析。

表3 學(xué)齡前男童不同BAZ組間UGn和性激素的比較〔M（P25，P75）〕Table3 Comparison of urine Gn and sex hormones in normal preschool boys by BAZ level

表4 學(xué)齡前男童UGn、性激素與HAZ、身高、WAZ、體質(zhì)量、BAZ、BMI的相關(guān)性（rs值）Table4 Correlations of urine Gn and sex hormones with HAZ，height，WAZ，weight，BAZ and BMI in normal preschool boys

本研究結(jié)果顯示，與長期營養(yǎng)狀況的趨勢類似，隨著短期營養(yǎng)狀況的改善，男童UT呈上升趨勢。但是文獻(xiàn)報(bào)道短期營養(yǎng)狀況對(duì)男童血清T無明顯影響[15]，本研究結(jié)論與其相反，可能與研究年齡段及樣本量不同有關(guān)，也提示短期營養(yǎng)狀況好的男童HPGA相對(duì)較活躍，結(jié)合HAZ各組中UFSH無差異，而WAZ各組中UFSH有差異，提示在學(xué)齡前男童中，短期營養(yǎng)狀況較長期營養(yǎng)狀況對(duì)其HPGA的影響可能相對(duì)較大。本研究結(jié)果顯示，不同營養(yǎng)狀況男童的UFSH、UE3、UE2、UT水平不同，且UE3、UE2、UT水平隨營養(yǎng)狀況的改善而增加。有關(guān)尿液的研究顯示，短期的飲食限制可增加成年男性UFSH的分泌，其機(jī)制與饑餓時(shí)酮癥增加腎臟UFSH清除率、近曲小管UFSH的重吸收有關(guān)[16]，提示短期差的營養(yǎng)狀況可增加UFSH水平，本研究結(jié)果與其相反，可能與本研究樣本量較大且研究對(duì)象為學(xué)齡前兒童有關(guān)。

身高和體質(zhì)量是反映兒童營養(yǎng)狀況最重要的指標(biāo)，兩者分別代表長期、短期營養(yǎng)狀況，而BMI是將兩者結(jié)合起來考慮，代表營養(yǎng)狀況。本研究利用了Z評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)，避免了年齡、體質(zhì)量和身高等因素之間的相互干擾，使數(shù)據(jù)分析更具可靠性。但目前利用Z評(píng)分法分析不同營養(yǎng)狀況學(xué)齡前男童UGn、尿性激素水平的相關(guān)研究較少，大量的相關(guān)研究有待開展。在本研究中，ULH檢出率明顯低于其他尿液激素，因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的ICMA檢測設(shè)備檢測LH的檢出率較低，但國際市場上已有LH檢測靈敏度更高的ICMA設(shè)備，因此，ULH的臨床應(yīng)用價(jià)值有望得到提升，UGn和尿性激素的臨床應(yīng)用研究前景廣闊。

綜上所述，不同營養(yǎng)狀況的學(xué)齡前男童的UGn和尿性激素水平不同，學(xué)齡前男童的營養(yǎng)狀況與其UE3、UE2、UT水平呈正相關(guān)。而青春期前女童營養(yǎng)狀況與其UGn和尿性激素的關(guān)系，以及青春期前男女童營養(yǎng)狀況與HPGA的關(guān)系等有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：徐莊劍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王永、馬亞萍、陳春梅進(jìn)行具體監(jiān)督管理；徐莊劍、馬亞萍、王永、陳春梅、杭飚、杭胤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王永、陳春梅、馬亞萍、賁澤、聶雙、杭飚、杭胤、芮芳、姚敏、秦麗琴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；馬亞萍、賁澤、聶雙、陳春梅進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；馬亞萍、徐莊劍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；馬亞萍、徐莊劍、王永進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。