異丙酚聯(lián)合右美托咪定對產(chǎn)科全身麻醉患者炎癥細(xì)胞因子的影響

李商庚 厲小麗 陳玲陽

[摘要] 目的 探討異丙酚聯(lián)合右美托咪定用于產(chǎn)科全身麻醉時(shí)對患者機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平的影響。 方法 選取2017年2月～2018年10月于臺(tái)州醫(yī)院醫(yī)院產(chǎn)科行全身麻醉患者78例，根據(jù)藥物的使用不同分為兩組：異丙酚組（n=39）使用異丙酚進(jìn)行麻醉。異丙酚聯(lián)合右美托咪定組（n=39）組使用異丙酚聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行麻醉，觀測兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP以及TNF-α、IL-6和IL-10水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 對比兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，t1時(shí)，兩組患者的HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;t2～t3時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組HR水平高于異丙酚組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;t2～t4時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組MAP 水平高于異丙酚組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對比兩組炎癥細(xì)胞因子水平變化發(fā)現(xiàn)，t1時(shí)，兩組患者的TNF-α、IL-6和IL-10水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;各組內(nèi)比較結(jié)果顯示，與t1時(shí)比較，t2～t4時(shí)兩組患者TNF-α、IL-6 和IL-10 水平均顯著增加（P<0.05）;同時(shí)，t2～t4時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組TNF-α、IL-6 水平均低于異丙酚組，IL-10水平均高于異丙酚組，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)科全身麻醉手術(shù)中使用異丙酚聯(lián)合右美托咪定可以更有效地改善炎癥細(xì)胞因子水平，減少炎性反應(yīng)，有利于手術(shù)的進(jìn)行，值得臨床參考推廣。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚;右美托咪定;產(chǎn)科;全身麻醉;炎癥細(xì)胞因子

[中圖分類號(hào)] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）14-0116-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of propofol combined with dexmedetomidine on inflammatory cytokine levels in patients undergoing general anesthesia in obstetrics department. Methods 78 patients with general anesthesia were enrolled in the obstetrics department of Taizhou Hospital from February 2017 to October 2018. They were divided into two groups according to the drug use. The propofol group（n=39） was anesthetized with propofol. Propofol combined with dexmedetomidine group （n=39） was anesthetized with propofol combined with dexmedetomidine. HR， MAP， TNF-α， IL-6 and IL-10 of two groups at different time points were observed and analyzed statistically. Results Comparing the hemodynamic results of the two groups， it was found that there was no significant difference in HR and MAP between the two groups at t1（P>0.05）. The HR level of propofol combined with dexmedetomidine group at t2-t3 was higher than that in the propofol group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The MAP level in the propofol combined with the dexmedetomidine group was higher than that in the propofol group at t2-t4，with a statistical difference（P<0.05）. Comparing the changes of inflammatory cytokine levels in the two groups， it was found that there was no significant difference in TNF-α， IL-6 and IL-10 levels between the two groups at t1（P>0.05）. The comparison results in each group showed that the levels of TNF-α， IL-6 and IL-10 were significantly increased in the two groups at t2-t4 than those at t1（P<0.05）. Meanwhile， the TNF-α and IL-6 levels in the propofol combined with dexmedetomidine group were lower than those in the propofol group at t2-t4， and the IL-10 level in the propofol combined with dexmedetomidine group was higher than that of the propofol group. There was a statistical difference（P<0.05）. Conclusion The use of propofol combined with dexmedetomidine in general anesthesia in obstetrics department can improve the level of inflammatory cytokines and reduce the inflammatory response better， which is beneficial to the operation and worthy of clinical reference.

[Key words] Propofol; Dexmedetomidine; Obstetrics department; General anesthesia; Inflammatory cytokines

異丙酚是一種臨床上常用的快速短效靜脈麻醉藥，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，目前廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)、麻醉狀態(tài)的維持及患者的鎮(zhèn)靜、催眠等，但同時(shí)它具有呼吸和循環(huán)功能抑制等不良反應(yīng)，可造成動(dòng)脈壓和外周阻力明顯下降，且這與該藥的給藥速度呈正相關(guān)[1]。右美托咪定是一種作用強(qiáng)且選擇性高的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，臨床上主要具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性以及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用，與異丙酚不同的是右美托咪定無明顯的呼吸抑制作用，是良好的麻醉輔助藥[2]。有研究表明異丙酚聯(lián)合右美托咪定用于全身麻醉時(shí)可以產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，且對循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較使用單藥時(shí)小，值得臨床推廣應(yīng)用[3-4]。同時(shí)近來研究發(fā)現(xiàn)異丙酚和右美托咪定除了具有良好鎮(zhèn)靜效果外還具有抗炎和器官保護(hù)等作用，尤其對右美托咪定的抗炎和器官保護(hù)作用的研究已逐漸深入，并對其抗炎作用的分子機(jī)制提出了多種假說[5-8]。然而，這些研究主要集中在離體細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，對異丙酚和右美托咪定抗炎作用的臨床研究還較少，尤其關(guān)于異丙酚聯(lián)合右美托咪定對患者炎癥細(xì)胞因子影響的報(bào)道尚少，因此本研究將探討異丙酚聯(lián)合右美托咪定用于產(chǎn)科全身麻醉時(shí)對患者機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平的影響，為異丙酚與右美托咪定在臨床治療中的聯(lián)合應(yīng)用提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2017年2月～2018年10月于我院產(chǎn)科行全身麻醉患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各39例，異丙酚組患者年齡22～32歲，平均（27.30±2.42）歲;體重48～69 kg，平均（58.50±4.42）kg;ASA分級(jí)為：23例Ⅰ級(jí)，16例Ⅱ級(jí);異丙酚聯(lián)合右美托咪定組患者年齡20～33歲，平均（26.50±2.84）歲;體重51～68 kg，平均（59.10±4.23）kg;ASA分級(jí)為：18例Ⅰ級(jí)，21例Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重的心腦血管及肝腎疾病史，沒有接受過多的鎮(zhèn)靜、催眠治療史，無藥物過敏史，精神正常，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用影響研究結(jié)果的藥物。兩組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者禁食水8 h，并于術(shù)前0.50 h肌內(nèi)注射0.50 mg阿托品（國藥準(zhǔn)字H34021900），開放外周靜脈通道，之后患者經(jīng)靜脈輸注500 mL復(fù)方乳酸鈉進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容（國藥準(zhǔn)字H20063251）。并于L2～3間隙穿刺，放置約3 cm硬膜外導(dǎo)管;先取2%利多卡因3 mL，嚴(yán)密觀察患者有無呼吸麻痹及血壓下降，后取2%利多卡因15 mL，通過硬膜外導(dǎo)管注射開始麻醉誘導(dǎo)，速度為1 mL/s。協(xié)助患者保持平臥位，待患者生命體征平穩(wěn)后，對其麻醉平面進(jìn)行測量，麻醉平面上界應(yīng)超過T8水平，并予以常規(guī)給氧。

異丙酚組：取異丙酚，按60 μg/（kg·min）微量泵注，用藥15 min后開始手術(shù);手術(shù)結(jié)束之前5～10 min停止給藥。

異丙酚聯(lián)合右美托咪定組：手術(shù)前10 min，取右美托咪定4 μg/mL微量泵注，并于10 min內(nèi)輸注完，其負(fù)荷劑量為0.60 μg/kg，微量泵注維持劑量為0.60 μg/（kg·h）[9]。異丙酚用法同異丙酚組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉前（t1）、麻醉10 min（t2）、麻醉30 min（t3）、術(shù)畢（t4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。t1～t4時(shí)間點(diǎn)采集患者靜脈血約3 mL靜置，3000 r/min離心10 min，取上清液，保存在-80℃超低溫冰箱中待測。采用ELISA法檢測患者血清中TNF-α、IL-6和IL-10含量[10]，ELISA試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

結(jié)果顯示，兩組的HR水平均有隨時(shí)間變化的趨勢（F時(shí)間=83.04，P時(shí)間<0.01），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=4.74，P交互<0.01）。MAP水平有隨時(shí)間變化的趨勢（F時(shí)間=189.83，P時(shí)間<0.01），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=9.43，P交互<0.01）。t1時(shí)，異丙酚組和異丙酚聯(lián)合右美托咪定組患者的HR、MAP、比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;t2～t3時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組HR、MAP水平高于異丙酚組，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;t4時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組MAP水平高于異丙酚組，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;而兩組在HR的比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;t1～t4異丙酚聯(lián)合右美托咪定組患者的HR、MAP的波動(dòng)水平較異丙酚組小。見表2～4。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞炎癥因子水平比較

結(jié)果顯示，兩組的TNF-α水平均有隨時(shí)間變化的趨勢（F時(shí)間=83.04，P時(shí)間<0.01），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=5.34，P交互<0.01）。IL-6水平有隨時(shí)間變化的趨勢（F時(shí)間=124.59，P時(shí)間<0.01），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=2.87，P交互<0.01）。IL-10水平有隨時(shí)間變化的趨勢（F時(shí)間=473.99，P時(shí)間<0.01），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=16.59，P交互<0.01）。t1時(shí)，異丙酚組和異丙酚聯(lián)合右美托咪定組患者的TNF-α、IL-6和IL-10水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;各組內(nèi)比較結(jié)果顯示，與t1時(shí)比較，t2～t4時(shí)兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平均增加，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）; t2～t4時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組TNF-α、IL-6水平低于異丙酚組，IL-10水平高于異丙酚組，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表5～8。

3 討論

產(chǎn)科全身麻醉患者往往伴有不同程度的精神緊張和恐懼感，即使麻醉效果良好，也無法完全消除內(nèi)臟牽拉反射等自主神經(jīng)活動(dòng)。因此，在麻醉時(shí)輔助使用一些鎮(zhèn)靜、催眠藥物是必要的[11]。異丙酚為短效麻醉藥，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，且起效快，副作用較少，但易致患者躁動(dòng)不安，出現(xiàn)循環(huán)及呼吸抑制。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，當(dāng)其作用于脊髓后角α2受體時(shí)，會(huì)影響疼痛信號(hào)向大腦傳遞。當(dāng)作用于中樞藍(lán)斑核α2受體時(shí)，會(huì)影響感覺神經(jīng)遞質(zhì)和一些損傷性肽類的釋放。右美托咪定用藥時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)，不會(huì)導(dǎo)致循環(huán)及呼吸抑制，不會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安等副作用[12]，但部分研究表明單獨(dú)使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的過程中無法達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，需要聯(lián)用其他藥物[13-14]。近期有研究發(fā)現(xiàn)異丙酚聯(lián)合右美托咪定用于全身麻醉或鎮(zhèn)靜時(shí)可以產(chǎn)生明顯的效應(yīng)協(xié)同作用，且對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸的抑制作用較使用單藥時(shí)小，安全性高。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)異丙酚及右美托咪定能夠減輕手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)和發(fā)揮抗炎及器官保護(hù)等作用[15]。

本研究結(jié)果表明，異丙酚聯(lián)合右美托咪定組在t2～t4時(shí)MAP水平顯著高于異丙酚組（P<0.05），t2～t3時(shí)HR顯著水平高于異丙酚組（P<0.05）。但t1～t4時(shí)異丙酚聯(lián)合右美托咪定組患者的HR、MAP的波動(dòng)水平較異丙酚組小，提示聯(lián)用組患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。炎癥是機(jī)體應(yīng)對刺激的一種防御反應(yīng)，本質(zhì)上來說是有益的，但是不少時(shí)候，炎癥也會(huì)對機(jī)體造成損害，當(dāng)機(jī)體遭受急性感染和出現(xiàn)創(chuàng)傷之后會(huì)首先產(chǎn)生TNF-α等炎癥細(xì)胞因子，引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使IL-6和IL-10等細(xì)胞因子產(chǎn)生，造成機(jī)體多種炎性反應(yīng)[16]。促炎癥細(xì)胞因子IL-6來源廣泛，巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等都能夠產(chǎn)生，它能夠促進(jìn)急性炎性反應(yīng)的發(fā)展，與機(jī)體損傷程度密切相關(guān)。IL-10是一種抗炎癥細(xì)胞因子，能夠影響炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生抗炎及免疫抑制作用[17-18]。研究表明異丙酚及右美托咪定分別都具有抗炎作用，例如研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)巨噬細(xì)胞受到LPS刺激時(shí)，給予臨床相關(guān)濃度的異丙酚能夠下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB及TLR4的表達(dá)，從而抑制TNF-α的生物合成。

在膿毒癥動(dòng)物模型上研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以通過抑制TLR4/MyD88-NF-κB信號(hào)通路減輕大鼠肺部炎癥并降低死亡率[19-20]。但可以看到這些研究主要集中在離體細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，相關(guān)的臨床研究還罕有報(bào)道。本研究從臨床應(yīng)用角度出發(fā)，結(jié)果顯示與異丙酚組相比，異丙酚聯(lián)合右美托咪定組t2～t4時(shí)TNF-α及IL-6含量顯著減少，但I(xiàn)L-10含量顯著增加，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。提示異丙酚及右美托咪定對機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的生成有一定影響，當(dāng)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)能夠抑制促炎癥因子的產(chǎn)生，且異丙酚聯(lián)合右美托咪定使用效果更好，保持內(nèi)機(jī)體環(huán)境穩(wěn)定的效果更優(yōu)。

綜上所述，使用異丙酚聯(lián)合右美托咪定可以改善產(chǎn)科行全身麻醉時(shí)機(jī)體多種炎癥細(xì)胞因子水平，減少機(jī)體炎性反應(yīng)，有利于手術(shù)進(jìn)行，可以供臨床參考推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 萬海方，黃焱明，汪國香，等.2，4-二叔丁基苯酚為內(nèi)標(biāo)高效液相色譜法測定丙泊酚血藥濃度[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（20）：105-108.

[2] 右美托咪啶對肝移植患者圍術(shù)期腦功能的保護(hù)作用研究[J].中國新藥雜志，2018，（1）：58-62.

[3] 馮愛敏，盧錫華，李佳.右美托咪定與丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)的協(xié)同作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（5）：429-431.

[4] 胡子龍，張志成，李大偉，等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（6）：479-483.

[5] 葉雪飛，左春龍，梅虹霞，等.丙泊酚對小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥因子的影響及其機(jī)制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（2）：33-36.

[6] 雷桂玉，王古巖.右美托咪定抗炎和臟器保護(hù)研究進(jìn)展[J].中國分子心臟病學(xué)雜志，2017，（4）：2193-2196.

[7] Liu Z，Wang Y，Wang Y，et al. Dexmedetomidine attenuates inflammatory reaction in the lung tissues of septic mice by activating cholinergic anti-inflammatory pathway[J].International Immunopharmacology，2016，35：210-216.

[8] Zhu YJ，Peng K，Meng XW，et al. Attenuation of neuroinflammation by dexmedetomidine is associated with activation of a cholinergic anti-inflammatory pathway in a rat tibial fracture model[J]. Brain Research，2016，1644：1-8.

[9] 謝明志.丙泊酚及右美托咪定在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中的鎮(zhèn)靜效果對比[J].家庭醫(yī)藥·就醫(yī)選藥，2017，（11）：14-15.

[10] 史建穩(wěn).不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞因子水平的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（28）：78-81.

[11] 魏芳芳.產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式的選擇及進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（9）：24-26，30.

[12] 楊秋紅，黃長順，鄭君剛.右美托咪定與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于老年患者無痛胃鏡麻醉中的臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（5）：95-97.

[13] Reade MC，O'Sullivan K，Bates S，et al.Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious，agitated，intubed patients：A randomized open-label trial[J]. Crit Care，2009，13（3）：R75.

[14] Wunsch H，Kahn JM，Kramer AA，et al. Use of intravenous infusion sedation among mechanically ventilated patients in the United States[J]. Critical Care Medicine，2009，37（12）：3031-3039.

[15] 吳秀秀，陳永權(quán)，薛玉榮，等.右美托咪定不同給藥方式對婦科腹腔鏡患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2016，21（7）：821-825.

[16] 張翠平，邵長周.炎癥細(xì)胞因子與肺部感染關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2018，25（1）：132-136.

[17] Jones GW，Hill DG，Cardus AF，et al. IL-27-a double agent in the IL-6 family[J]. Clinical & Experimental Immunology，2018，193（1）：37-46.

[18] Zhao H，Yang J，Yu Z，et al.Synthetic analysis of associations between IL-10 polymorphisms and skin cancer risk[J]. Oncotarget，2018，9（6）：6728-6736.

[19] 劉海萍，郭紅，王東偉，等.右美托咪定可能通過抑制TLR4通路對LPS誘導(dǎo)的膿毒癥小鼠急性肺損傷起保護(hù)作用[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（6）：887-890.

[20] Wu Y，Liu Y，Huang H，et al. Dexmedetomidine inhibits inflammatory reaction in lung tissues of septic rats by suppressing TLR4/NF-κB pathway[J]. Mediators of Inflammation，2013，2013：1-9.

（收稿日期：2018-12-05）