血栓彈力圖在病理產(chǎn)科中的研究進展

董雪梅 葉萍 杜曉鐘

[摘要] 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能從整體上動態(tài)評價凝血和纖溶過程的檢測手段，能夠真實、全面地反映妊娠期婦女凝血功能的變化。臨床上常見的病理產(chǎn)科包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等，均存在出血、栓塞等凝血功能紊亂。TEG在一定程度上可以彌補傳統(tǒng)凝血實驗室檢查的不足，在少見且復雜的妊娠相關疾病的處理過程中，相比傳統(tǒng)凝血實驗室檢查更敏感、有效，能為臨床決策提供更為精準的評估凝血狀態(tài)的指標，有利于對產(chǎn)科并發(fā)癥起到早期診斷、早期治療，在產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥中有廣闊的應用前景。

[關鍵詞] 血栓彈力圖;產(chǎn)科;病理;凝血功能

[中圖分類號] R714 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0166-03

[Abstract] Thrombusastography（TEG） is a means of dynamically evaluating coagulation and fibrinolysis as a whole， and can truly and comprehensively reflect changes in coagulation function in pregnant women. Clinically common pathological obstetrics include postpartum hemorrhage， amniotic fluid embolism， pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， fatty liver during pregnancy， HELLP syndrome， and various embolic diseases， all involving bleeding disorders， embolism and other coagulation disorders. To a certain extent， TEG can make up for the lack of traditional coagulation laboratory tests. It is more sensitive and effective in the treatment of rare and complicated pregnancy-related diseases than traditional coagulation laboratory tests， and can provide a more accurate assessment of coagulation status in clinical decision-making， which is conducive to early diagnosis and early treatment of obstetric complications， and has broad application prospects in obstetrics and obstetric complications.

[Key words] Thromboelastography; Obstetrics; Pathology; Coagulation

與妊娠有關的病理產(chǎn)科疾病是重癥醫(yī)學科非常重要的一類疾病， 是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。臨床上常見的病理產(chǎn)科包括產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征及各種栓塞性疾病等[1]。其中大部分疾病起病急、病情變化快，均存在凝血異常的病理發(fā)展，因此，快速而全面的凝血功能監(jiān)測對糾正異常凝血、控制疾病發(fā)展和改善疾病結局至關重要[2]。血栓彈力圖（TEG）檢測技術于20世紀90年代中期引進我國并應用于臨床研究，它是一種動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的檢測方法，可對凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過程進行全面動態(tài)的監(jiān)測與評估，具有一定的敏感性和特異度[3]。血栓彈力圖在一定程度上可彌補傳統(tǒng)凝血試驗的不足。在過去的10年中，TEG被認為是一種特別適用于創(chuàng)傷、心臟外科大手術和肝移植患者的檢測項目，近年來逐漸應用于指導成分血輸注以及管理圍手術期出血與血栓風險的評估，本文就TEG在病理產(chǎn)科中的臨床應用及研究進展綜述如下。

1 TEG 在產(chǎn)后出血中的應用

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內，根據(jù)《全球疾病負擔研究2013年》數(shù)據(jù)顯示，1990～2013年間PPH 持續(xù)處于全球產(chǎn)婦死亡率的第1位[4]。雖然產(chǎn)后出血的原因不同，但凝血異常是重要的病理基礎，對產(chǎn)后出血迅速和恰當?shù)奶幚硎菧p少產(chǎn)婦死亡的基礎[5]。Girard T等[5]將正常孕婦與PPH孕婦作對比研究時發(fā)現(xiàn)，PPH孕婦TEG-MA值較傳統(tǒng)凝血功能檢測中的活化部分凝血活酶時間（APTT）和國際標準化比值（INR）下降明顯，而且在出血初期反應更明顯，提示TEG 在病理狀態(tài)下對于凝血功能檢測的敏感度高于傳統(tǒng)的凝血功能檢測。Karlsson O等[6]對產(chǎn)后不同出血量孕婦進行TEG及傳統(tǒng)凝血指標檢測，提出TEG-MA 與估計失血量有密切相關性。TEG也越來越多的應用于指導產(chǎn)后出血時的成分血輸注，比如TEG 提示纖溶活性指標LY30和LY60升高的PPH患者，在保持血容量的基礎上行抗纖維蛋白溶解藥物可能更優(yōu)于全血輸注的止血獲益[8]。Hill JS等[8]的研究結果顯示TEG可指導產(chǎn)后出血的成分血輸注，同時研究者改編了原有澳大利亞國際管理機關發(fā)表的相關流程模板，完善了PPH 輸血的算法及參考值，對其進行更精細化的管理，比如推薦當R>8.3 min，或者K<2.0 min時輸注冰凍血漿，α<63.8°時輸注冷沉淀，MA<69.4 mm 時輸注血小板。越來越多的研究表明TEG檢測在產(chǎn)后出血的早期檢測和評估中存在優(yōu)勢，同時，也在出血后的精準治療中有所獲益。因此，血栓彈力圖能快速準確的診斷產(chǎn)后出血，同時可以為估計出血量、指導臨床科學、合理的選擇輸血制品提供依據(jù)，可避免盲目輸血或減少血制品輸注適應性較差導致的致病風險，值得臨床推廣使用[9]。

2 TEG 在羊水栓塞中的應用

羊水栓塞（amniotc fluid embolism，AFE）是由羊水進入循環(huán)系統(tǒng)激發(fā)凝血級聯(lián)反應，使凝血系統(tǒng)發(fā)生異常，導致產(chǎn)婦發(fā)生DIC，是一種病死率極高的產(chǎn)科并發(fā)癥[10]?？焖倜鞔_的分期檢查與診斷對指導醫(yī)生采取相應的治療方案至關重要，可降低DIC病死率。肖菲等[11]分別采用血小板計數(shù)、凝血3項、D-二聚體、TEG同時對DIC患者進行監(jiān)測。結果顯示，TEG檢測的R值、α角和MA值較凝血3項及D-二聚體具有更高的特異性。Martini WZ等[12]采用TEG對DIC患者進行抗凝血酶Ⅲ和肝素用藥的監(jiān)測，結果顯示，TEG檢測DIC患者的高凝狀態(tài)較常規(guī)凝血檢測具有更高的敏感度，更能及早的反映凝血狀態(tài)的改變，同時對DIC患者高凝期的抗凝用藥起到全面監(jiān)測和評估作用，具有一定的臨床指導價值，在快速診斷評估病情方面體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢。

3 TEG 在妊娠期高血壓疾病、妊娠期脂肪肝、HELLP綜合征中的應用

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisorders complicating pregnancy，HDCP）可導致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，發(fā)生血栓前狀態(tài)，隨著病情的加劇，常并發(fā)子癇甚至HELLP綜合征。HELLP綜合征屬于妊娠期高血壓的嚴重類型，孕產(chǎn)婦病死率為3.4%～24.2%。妊娠期脂肪肝（AFLP）中大約有一半患者合并有不同程度的妊娠期高血壓疾病，有20%的患者出現(xiàn)肝臟酶學異常、血小板減少等HELLP 綜合征的臨床表現(xiàn)[13]。研究認為[14]，HELLP 綜合征和AFLP 可能是疾病從輕度病變到嚴重過程中的譜系改變。子癇、HELLP綜合征與重度子癇前期合并嚴重表現(xiàn)被稱為“死亡三聯(lián)征”，均以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點[15-16]。國內學者研究發(fā)現(xiàn)[17]，子癇前期患者隨著病情的加重引發(fā)血小板減少時TEG指標中α角降低、MA值下降、CI值減低提示患者處于低凝狀態(tài)，TEG顯示出較常規(guī)凝血檢測更高的敏感性。HDCP、HELLP 綜合征以及AFLP患者，存在凝血系統(tǒng)的異常激活，凝血因子的消耗與血小板的減少[18-19]，而TEG-MA值和血小板的質量相關，在反映血小板的功能方面比血小板計數(shù)更有優(yōu)勢，朱永亮等[20]研究TEG- CI值不僅僅與血小板活性相關，更是各凝血因子、纖維蛋白原、血小板凝血級聯(lián)反應的綜合體現(xiàn)，因此，能反映孕婦凝血的總體情況，對于評估妊娠合并血小板減少孕婦的產(chǎn)后出血風險更有價值。

4 TEG在妊娠期糖尿病中的應用

妊娠期糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）是較常見的妊娠期并發(fā)癥之一。由于腹內壓增高，靜脈曲張、血液粘滯等因素，糖代謝受損的孕婦更易發(fā)生血管病變或形成血栓[21]。羅將來等[22]研究46例足月待產(chǎn)的GDM患者，發(fā)現(xiàn)相對于傳統(tǒng)的凝血檢測，TEG各指標能更明確的顯示GDM患者的血栓前狀態(tài)，而傳統(tǒng)的凝血檢測未能檢出凝血功能異常。龔波等[23]研究結果也提示GDM 患者CI 值增高，表明GDM患者體內整體凝血功能增強，血栓形成風險增加。由于TEG 能反映血凝塊的穩(wěn)定性、血塊形成及溶解的動態(tài)信息，可以更理想地還原體內的凝血狀況，被認為是評估患者血栓形成傾向和出血風險的可靠指標[24-25]，對指導臨床早期干預具有一定意義[26]，如能早期干預，可能降低圍產(chǎn)期栓塞性疾病發(fā)生，讓更多的患者從中受益。

5 問題與展望

由于病理產(chǎn)科患者均存在不同程度的凝血功能異常甚至紊亂表現(xiàn)，快速的診斷同時對異常凝血進行快速的糾正對改善患者預后十分重要。在許多妊娠相關疾病的處理過程中，因TEG具有全面檢測凝血過程等特點，使其較傳統(tǒng)凝血功能檢測具有更直觀、更具體的優(yōu)點，能為臨床評估凝血狀態(tài)提供更為精準的指標，為臨床醫(yī)生快速有效的決策提供可靠數(shù)據(jù)，因此，在產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥中有廣闊的應用前景。但也有學者認為，TEG存在一定的局限性，首先，TEG 檢測是在體外小燒杯中進行，必須在37℃時檢測，沒有考慮血流及血管內皮對凝血的影響，無法監(jiān)測到血小板和血管內皮所導致的凝血功能障礙，無法監(jiān)測到接受了抗血小板治療的患者[27]。其次，與傳統(tǒng)凝血實驗類似，TEG 診斷凝血異常的陽性預測值低，陰性預測值較高[28]，因此，異常 TEG 結果需緊密結合患者臨床表現(xiàn)進行干預，這在臨床應用中需要注意。我們也認為，TEG與常規(guī)凝血檢測的關系應該在臨床上展開大量研究，希望隨著今后對TEG 研究的不斷深入，能夠得到更大范圍的推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 賈佳，楊巧妮，趙子房，等.晚期妊娠合并重度子癇前期患者血栓彈力圖特點分析[J].中國醫(yī)科大學學報，2016， 45（12）：1105-1109.

[2] 楊倩，Lim V，董曉靜.血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應用[J].中外醫(yī)療，2015，15（70）：80-81.

[3] 許竹，黃璟. 血栓彈力圖在臨床中的研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（8）：43-44.

[4] Forouzanfar MH，Alexander L，Anderson HR，et al. Global， regional， and national comparative risk assessment of 79 behavioural， environmental and occupational，and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries，1990 -2013：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J]. The Lancet，2015，386（10010）：2287-2323.

[5] Girard T，M？觟rtl M，Schlembach D. New approaches to obstetric hemorrhage：The postpartum hemorrhage consensus algorithm[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（3）：267-274.

[6] Karlsson O，Sporrong T，Hillarp A，et al. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy[J]. Anesth Analg，2012，115（4）：890-898.

[7] Allard S，Green L，Hunt BJ. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage[J]. Br J Haematol，2014，164（2）：177-188.

[8] Hill JS，Devenie G，Powell M. Point-of-care testing of coagulation and fibrinolytic status during postpartum haemorrhage：Developing a thrombelastographyR-guided transfusion algorithm[J]. Anaesth Intensive Care，2012， 40（6）：1007-1015.

[9] 袁芙蓉.血栓彈力圖在婦產(chǎn)科的應用與發(fā)展[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24（7）：79-81.

[10] 張新麗.產(chǎn)婦羊水栓塞后凝血功能的變化[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（26）：83-84.

[11] 肖菲，金曉東，魏永剛，等.血栓彈力圖在診斷DIC中的價值探討[J].四川大學學報：醫(yī)學版，2008，39（3）：521-522.

[12] Martini WZ，Cortez DS，Dubick MA et al. Thrombelastography is better than PT，aPTT，and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia， hemorrhagic shock and resuscitation in pigs[J]. J Trauma，2008，65（3）：535-543.

[13] 夏夷.妊娠期急性脂肪肝發(fā)病機制及治療進展[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（11）：1936-1938.

[14] Magoulas PL，El-Hattab AW. Systemic primary carnitine deficiency：An overview of clinical manifestations，diagnosis，and management[J]. Orphanet J Rare Dis，2012，7（1）：68.

[15] 費曉萍，祝亞平，劉麗.子癇并HELLP綜合征患者12例臨床分析[J].中華實用診斷與治療，2016，30（11）：1143-1144.

[16] 高濤，馬錦琪，宋琴英.18例HELLP綜合征病例報道[J].重慶醫(yī)學，2017，46（13）：1815-1817.

[17] 毛亞靜，楊祖菁.血栓彈力圖在監(jiān)測重度子癇前期孕婦凝血功能障礙中的意義[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2013，33（12）：1612-1615.

[18] Wang W，Wang AM，Huang XQ，et al. Thromboelastography in women with pathological pregnancies： a preliminary study[J]. Chin Med Sci J，2014，29（1）：63-64.

[19] 翟宏，續(xù)薇.重度子癇前期實驗室指標的檢測和臨床意義[J].中國實驗診斷學，2013，17（1）：117-118.

[20] 朱永亮，朱雯雯，周小玉. 血栓彈力圖在妊娠伴血小板減少癥產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中的應用探討[J]. 臨床血液學雜志，2018，31（2）：96-98.

[21] Jacobsen AF，Skjeldestad FE，Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-control study[J]. Am J Obstet Gynecol，2008，198（2）：233.e1-233.e7.

[22] 羅將來，胡麗娜.凝血功能檢測在妊娠期糖尿病孕婦中的意義[J].重慶醫(yī)學，2016，45（9）：1210-1212.

[23] 龔波，俞菁，胡荷宇，等.正常孕婦和妊娠晚期糖尿病患者止血功能指標的研究[J].血栓與止血學，2013，19（2）：57-60.

[24] 龔波，俞菁，胡荷宇，等.用血栓彈力圖分析儀檢測不同妊娠期孕婦的凝血功能[J].臨床檢驗雜志，2012，30（6）：475-476.

[25] Ohkuchi A，Hirashima C，Takahashi K，et al. Prediction and prevention of hypertensive disorders of pregnancy[J]. Hypertens Res，2017，40（1）：5-14.

[26] 喬磊，華紹芳.血栓彈力圖在高危妊娠中的研究進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2017，44（1）：60-63.

[27] 熊建，魯傳豪，陳實，等. 血栓彈力圖在急診科的應用[J].臨床急診雜志，2018，19（1）：70-72.

[28] 胡貴鋒. 血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查的相關性研究[D].第四軍醫(yī)大學，2017.

（收稿日期：2018-12-21）