回腸造口還納術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素分析及皮下負(fù)壓引流球的應(yīng)用

陳鴻源 陳黎奇 夏浩沄

[摘要] 目的 分析回腸造口還納術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素，并探討切口留置皮下負(fù)壓引流球防治切口感染的效果。方法 回顧性分析2013年2月～2017年5月在我院行回腸造口還納術(shù)的283例患者資料，對(duì)有可能影響切口感染的臨床病理因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。比較切口留置皮下負(fù)壓引流球組患者與無留置皮下負(fù)壓引流球組患者在切口感染率、甲級(jí)愈合率、換藥次數(shù)和住院時(shí)間的差異。 結(jié)果 術(shù)后共26例（9.2%）患者出現(xiàn)切口感染。單因素分析及多因素Logistic回歸分析顯示：BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥100 min是回腸造口還納術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而切口留置皮下負(fù)壓引流球是術(shù)后切口感染的獨(dú)立保護(hù)性因素（P均<0.05）。切口留置皮下引流球組患者較無留置皮下負(fù)壓引流球組患者切口感染率低（3.9% vs 13.5%）、切口甲級(jí)愈合率高（90.6% vs 61.5%）、平均換藥次數(shù)少[（3.6±0.7）次vs （7.0±1.5）次]、平均住院時(shí)間短[（7.7±2.1） d vs （12.3±3.6）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥100 min是回腸造口還納術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。切口留置皮下負(fù)壓引流球是防治回腸造口還納術(shù)后切口感染的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 回腸造口還納術(shù);切口感染;危險(xiǎn)因素;皮下負(fù)壓引流球;低位直腸癌

[中圖分類號(hào)] R656;R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）14-0081-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of incision infection after ileostomy closure technique and to investigate the effect of incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball on prevention of wound infection. Methods A total of 283 patients who underwent ileostomy closure technique in our hospital from February 2013 to May 2017 were retrospectively analyzed. Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed on clinicopathological factors that may affect wound infection. The differences in incision infection rate， grade A healing rate， dressing frequency and length of hospital stay were compared between patients with incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball and those without incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball. Results A total of 26 patients（9.2%） developed incision infection after sugery. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis showed that BMI≥25 kg/m2， the combination of diabetes mellitus， and operation time≥100 min were independent risk factors for incision infection after ileostomy closure technique. While incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball was postoperative independent protective factors for wound infection（P all <0.05）. Patients with incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball had lower incision infection rate （3.9% vs 13.5%）， higher grade A healing rate of incision （90.6% vs 61.5%）， and fewer average dressing changes [（3.6±0.7） times vs （7.0±1.5） times] than those without incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball， shorter average hospital stay [（7.7±2.1） d vs （12.3±3.6） d]， and the difference was statistically significant （P all <0.05）. Conclusion BMI≥25 kg/m2， the combination of diabetes mellitus， and operation time≥100 min are independent risk factors for incisional infection after ileostomy closure technique. Incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball is an effective means to prevent incision infection after ileostomy closure technique.

[Key words] Ileostomy closure technique; Incision infection; Risk factors; Subcutaneous negative pressure drainage ball; Low rectal cancer

吻合口瘺是低位直腸癌保肛根治術(shù)后較常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有可能導(dǎo)致患者二次手術(shù)甚至死亡。預(yù)防性回腸造口有利于降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)及吻合口瘺的嚴(yán)重程度，并且手術(shù)操作簡單，目前在臨床上已廣泛開展[1]。其缺點(diǎn)是需二期手術(shù)還納，而造口周圍長時(shí)間受腸內(nèi)容物的浸漬并且有較多病原微生物的存在，這使得術(shù)后切口感染機(jī)率大大增加。既往研究報(bào)道，回腸造口還納術(shù)后一期縫合切口感染率高達(dá)7.8%～25.0%，位居術(shù)后并發(fā)癥的前列[2，3]。因此，如何降低切口感染率是回腸造口還納術(shù)需要關(guān)注的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究通過回顧性研究，旨在分析回腸造口還納術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討切口皮下留置負(fù)壓引流球引流在防治切口感染中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年2月～2017年5月在我院行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)及回腸造口還納術(shù)的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲;初次手術(shù)為腹腔鏡低位直腸癌保肛根治術(shù)+預(yù)防性末端回腸袢式造口;造口還納距初次手術(shù)至少3個(gè)月;術(shù)前檢查無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無吻合口狹窄、吻合口瘺，無腸梗阻;術(shù)前患者一般情況及營養(yǎng)狀況良好，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。共283例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，其中男153例，女130例，平均年齡（64.9±10.2）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（23.2±2.7）kg/m2。

1.2 圍手術(shù)期處理及回腸造口還納手術(shù)

予患者經(jīng)肛灌腸行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，無需口服瀉藥?；啬c造口還納簡要手術(shù)步驟：患者平臥位，全麻后荷包縫合關(guān)閉造口，消毒、鋪無菌巾。于造口周圍取縱行或橫行梭型切口長約5～6 cm逐層入腹，游離造口近遠(yuǎn)端腸管后，切除造口腸管及相應(yīng)系膜，手工行回腸-回腸端端吻合或用吻合器行回腸-回腸端側(cè)吻合術(shù)，后分別縫合腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。其中自2015年后有127例患者切口予留置皮下負(fù)壓引流球（規(guī)格100 mL，蘇州新區(qū)明基高分子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）行切口持續(xù)負(fù)壓引流。用絲線分別間斷縫合皮下組織、皮膚。術(shù)后均予抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、是否合并糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥、新輔助放化療情況、造口狀態(tài)時(shí)間、切口是否留置皮下負(fù)壓引流球、直腸腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、換藥次數(shù)、切口愈合情況、切口感染情況，并行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入Logistic回歸模型行多元回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

全組患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間103.6 min（65～195 min）。圍手術(shù)期無患者死亡，術(shù)后共35例（12.4%） 患者出現(xiàn)并發(fā)癥：切口感染26例（9.2%），粘連性腸梗阻3例（1.1%），吻合口出血3例（1.1%），肺部感染2例（0.7%），吻合口狹窄1例（0.4%）。1例粘連性腸梗阻與1例吻合口狹窄患者接受二次手術(shù)，其余患者均保守治療后治愈。

2.2 回腸造口還納術(shù)后切口感染的單因素與多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：回腸造口還納術(shù)后切口感染與患者BMI≥25 mg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥100 min及切口留置皮下負(fù)壓球引流密切相關(guān)（P均<0.05）;而與性別、年齡、術(shù)前是否行新輔助放化療、造口狀態(tài)時(shí)間、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、直腸腫瘤分期無關(guān)（P均>0.05），見表1。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的四項(xiàng)因素納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：BMI≥25 mg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥100 min是回腸造口還納術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均<0.05）;切口留置皮下負(fù)壓引流球是其獨(dú)立的保護(hù)性因素（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)切口愈合情況

術(shù)后切口留置皮下負(fù)壓引流球組患者與無留置皮下負(fù)壓引流球組患者的基線資料相當(dāng)，有可比性（P>0.05），見表3。本組患者切口皮下引流球拔除時(shí)間平均為（10.2±2.5）d。切口留置皮下引流球組患者較無留置皮下負(fù)壓引流球組患者切口感染率低（3.9% vs 13.5%）、切口甲級(jí)愈合率高（90.6% vs 61.5%）、平均換藥次數(shù)少[（3.6±0.7）次vs （7.0±1.5）次]、平均住院時(shí)間短[（7.7±2.1）d vs （12.3±3.6）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

為降低吻合口瘺的發(fā)生率及吻合口瘺的嚴(yán)重程度，國內(nèi)外學(xué)者常在低位直腸癌根治術(shù)中附加末端回腸預(yù)防性造口，后期再二次手術(shù)行造口還納[5，6]。雖然回腸造口還納手術(shù)并不復(fù)雜，但仍存在一定比例的相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，回腸造口還納術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為10%～33%，其中以切口感染和粘連性腸梗阻最為常見[7-9]。本研究納入的283例患者，造口還納術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率為12.4%，其中切口感染占首位為9.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[2，3，7-9]。盡管與其他并發(fā)癥相比，切口感染較輕微，但是術(shù)后切口感染不僅影響手術(shù)的效果、增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用、延長患者住院時(shí)間，而且可能對(duì)患者產(chǎn)生不良心理。因此，分析探討回腸造口還納術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治措施具有重要的意義。

既往研究報(bào)道，高齡、肥胖、糖尿病、術(shù)前放化療、手術(shù)時(shí)間長等是影響切口愈合的不良因素[7-12]。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥100 min是回腸造口還納術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI高的患者通常皮下脂肪較多，而脂肪組織中血管較少，且手術(shù)應(yīng)激容易導(dǎo)致局部血管收縮，血氧與營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)受限，組織的愈合能力下降;另外，術(shù)中受損傷的脂肪細(xì)胞壞死后，可激活免疫細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致切口脂肪液化、壞死增多，增加感染機(jī)會(huì)[10]。有研究認(rèn)為，糖尿病患者容易出現(xiàn)切口感染的主要原因?yàn)椋阂环矫?，血液、組織液中糖濃度升高，有利于細(xì)菌的生長繁殖;另一方面，糖尿病及其并發(fā)癥常導(dǎo)致組織器官供血不足、營養(yǎng)代謝障礙、免疫力下降、組織愈合能力差、切口愈合時(shí)間長，切口出現(xiàn)感染的概率增加[11]?；啬c造口還納手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，原已是Ⅲ類的切口暴露在外界環(huán)境中的時(shí)間也較長，局部感染的機(jī)率增加;另外，受較長時(shí)間手術(shù)及麻醉打擊，患者的全身狀況下降，抵抗力降低，增加了切口感染可能性[7]。

為減少造口還納術(shù)后切口感染，各地學(xué)者不斷探索更好的切口處理方法，主要為非一期縫合法。2005年Lahat等嘗試了切口延期縫合法在回腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用，但結(jié)果提示此方法并不能明顯降低切口感染率，其術(shù)后切口感染率為10%[13]。近年來國內(nèi)外一些學(xué)者報(bào)道在回腸造口還納術(shù)中采用切口荷包縫合法有助于降低術(shù)后切口感染，其切口感染率為0～6.7%[14-16]。切口荷包縫合法本質(zhì)上是改良的二期縫合法，主要是通過開放局部傷口、通暢引流來減少切口感染。我們中心近些年來采用一期縫合切口并于切口皮下留置負(fù)壓引流球的防治感染措施，取得滿意效果。

本研究結(jié)果顯示：切口留置皮下負(fù)壓引流球可以顯著降低切口感染率（3.9%），獲得較高的切口甲級(jí)愈合率（90.6%），同時(shí)明顯減少術(shù)后換藥次數(shù)、縮短術(shù)后住院時(shí)間;并且多因素Logistic回歸分析顯示，留置皮下負(fù)壓引流球是回腸造口還納術(shù)后切口感染的獨(dú)立保護(hù)性因素，說明切口皮下留置負(fù)壓引流球能夠有效防治切口感染，并且其操作簡單，不增加手術(shù)時(shí)間，適合在臨床上推廣使用。

皮下負(fù)壓引流球引流是對(duì)負(fù)壓封閉引流術(shù)[17]的改良，與負(fù)壓封閉引流術(shù)有相似的作用原理，并且可以擺脫對(duì)中心負(fù)壓的依賴，應(yīng)用簡單方便。其優(yōu)點(diǎn)有：（1）皮下負(fù)壓引流球可以在切口內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)低負(fù)壓吸引，可及時(shí)引出切口創(chuàng)面內(nèi)的滲血、滲液，保持切口干燥，有利于炎性腫脹消退、新鮮肉芽組織增生，促進(jìn)切口愈合;（2）皮下負(fù)壓引流球引流可對(duì)切口產(chǎn)生持續(xù)的向心性吸力優(yōu)于傳統(tǒng)紗布填塞引流的離心性壓迫，可提高局部微循環(huán)的血流速度，增加切口組織的血供，促進(jìn)切口愈合[18];（3）皮下負(fù)壓引流球的持續(xù)負(fù)壓吸引、一期縫合封閉切口減少了外來細(xì)菌污染創(chuàng)面可能，有利于感染控制;（4）皮下負(fù)壓引流球持續(xù)引流減少了因切口外敷料滲濕而頻繁換藥，避免了因清創(chuàng)或二期縫合給患者帶來的痛苦，縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。

本研究結(jié)果示，切口留置皮下負(fù)壓引流球組患者中有5例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，分析其原因：1例患者因術(shù)后早期引流球脫落，2例患者因引流管絮狀物堵塞導(dǎo)致引流不暢，2例患者因圍手術(shù)期血糖控制欠佳?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，使用皮下負(fù)壓引流球防治切口感染要取得良好效果還需注意以下幾點(diǎn)：（1）要妥善固定，加強(qiáng)引流球護(hù)理，保持引流管通暢，注意引流球接頭密閉性，避免漏氣，定期清洗引流球內(nèi)引流液，保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)。（2）觀察并記錄切口皮下引流液顏色、性狀及引流量，當(dāng)引流液顏色清，連續(xù)3 d引流量<15 mL時(shí)及時(shí)拔除引流管。（3）根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，預(yù)防控制局部或全身感染的出現(xiàn)。（4）圍手術(shù)期需積極控制血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，回腸造口還納術(shù)后切口感染率較高，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥100 min是回腸造口還納術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。皮下負(fù)壓引流球是防治回腸造口還納術(shù)后切口感染率的有效方法，適合在臨床上推廣使用，尤其是對(duì)于肥胖、合并有糖尿病、手術(shù)時(shí)間較長的患者。

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（收稿日期：2019-02-15）