溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)治療青年心肌梗死的效果及對患者心功能、自主神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

紀(jì)東華

[摘要] 目的 探討溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)與直接行PCI術(shù)治療青年心肌梗死的效果及對患者心功能、自主神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。 方法 選取2017年1月～2018年10月我院收治的88例青年心肌梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各44例。對照組采用PPCI進(jìn)行治療，觀察組采用溶栓后時(shí)間優(yōu)化PCI術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組療效、心功能以及HRV。 結(jié)果 治療后，觀察組LVEF、SV、SDNN、SDANN、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組總有效率為93.18%，對照組總有效率為95.45%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)與直接行PCI術(shù)對青年心肌梗死患者的療效相當(dāng)，且前者能夠減小對心肌的再灌注損傷，提高心功能，促進(jìn)心臟自主神經(jīng)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù);溶栓治療;青年;心肌梗死

[中圖分類號] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of time-optimized PCI after thrombolysis and direct PCI on the treatment of myocardial infarction in young patients and the effects on cardiac function and autonomic function recovery. Methods 88 young patients with myocardial infarction admitted in our hospital from January 2017 to October 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 44 cases in each group. The control group was treated with PPCI， and the observation group was treated with time-optimized PCI after thrombolysis. The efficacy， cardiac function， and HRV were compared between the two groups. Results After treatment， the LVEF， SV， SDNN， SDANN， SDNNIDX， rMSSD and PNN50 in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The total effective rate was 93.18% in the observation group and 95.45% in the control group. The difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Time-optimized PCI after thrombolysis and direct PCI are equivalent in the efficacy of young patients with myocardial infarction， and the former can reduce myocardial reperfusion injury， improve cardiac function and promote the recovery of cardiac autonomic function.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; Thrombolytic therapy; Youth; Myocardial infarction

青年心肌梗死是指40歲以下人群發(fā)生的急性心肌梗死，多見于男性，其是由于患者的冠狀動脈出現(xiàn)狹窄或梗死而引起的冠脈血流不足，最終導(dǎo)致心肌處于持續(xù)缺血缺氧的狀態(tài)[1]。臨床表現(xiàn)主要以突發(fā)性胸痛為主，并常伴有心臟自主神經(jīng)功能的異常，若不及時(shí)診治極易發(fā)生心律失常、心力衰竭，甚至心臟破裂，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PPCI）治療是最有效的治療方式，可有效恢復(fù)冠脈血流，解除心肌梗阻，阻止心室重構(gòu)。但多數(shù)患者因首診醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動脈介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治療水平不夠、轉(zhuǎn)運(yùn)距離遠(yuǎn)等原因錯過心肌最佳再灌注時(shí)機(jī)而得不到有效的救治。研究發(fā)現(xiàn)，對無法直接行PCI的心?；颊咴缙诮o予溶栓治療，后期再行PCI可明顯改善冠脈血流和心率變異性，促進(jìn)自主神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。因此，本研究就溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)與直接行PCI術(shù)治療青年心肌梗死的效果及對患者心功能、自主神經(jīng)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年10月我院收治的88例青年心肌梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》中對心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡20～40歲;③首次發(fā)病且發(fā)病時(shí)間<12 h;④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟手術(shù)史者;②有嚴(yán)重的出血傾向者;③合并其他導(dǎo)致胸部疼痛疾病者;④合并風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各44例。對照組中男28例、女16例;年齡22～38歲，平均（35.84±6.29）歲;發(fā)病時(shí)間0.50～6.00 h，平均（2.62±1.12）h;梗死部位：前壁18例、側(cè)壁11例、下壁8例、后壁7例。觀察組中男27例、女17例;年齡21～40歲，平均（36.01±6.40）歲;發(fā)病時(shí)間0.50～5.80 h，平均（2.65±1.08）h;梗死部位：前壁17例、側(cè)壁13例、下壁9例、后壁5例。兩組一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油、肝素、利尿劑及抗心律失常藥物。對照組采用PPCI治療：迅速口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，100 mg）300 mg、氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083，75 mg）600 mg，靜滴低分子肝素（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030429，0.4 mL：5000 IU）3000～4000 IU，經(jīng)冠狀動脈造影定位后行球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，同時(shí)注入10 μg/kg劑量的替羅非班（沈陽新馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153204，5 mg），以0.10 μg/（kg·min）外周維持。觀察組采用溶栓后時(shí)間優(yōu)化PCI術(shù)治療。同對照組服用阿司匹林與氯吡格雷后再進(jìn)行溶栓。溶栓方法：阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，S20110051， 20 mg），8 mg靜脈緩慢推注，42 mg靜脈滴注維持;替羅非班以0.15 μg/（kg·min）滴注。溶栓開始后密切觀察患者心電圖，當(dāng)患者胸痛癥狀明顯緩解、心電圖ST段回落提示溶栓成功，1 d后復(fù)查冠狀動脈造影，當(dāng)癥狀及心電圖未達(dá)上述改變則行PCI進(jìn)行補(bǔ)救，方法同前。兩組術(shù)后均應(yīng)用抗血小板藥物行常規(guī)治療，1周后評價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能檢測：治療前后，使用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的IE33型超聲顯像儀測定每搏輸出量（Stroke Volume，SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESD）和左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）。（2）自主神經(jīng)功能恢復(fù)評估：主要由心率變異性（Heart Rate Variability，HRV）進(jìn)行反映：治療前后，使用美國BMS Holter C3000 心電分析系統(tǒng)檢測24 h所有竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation of NN Intervals，SDNN）、24 h每5分鐘所有RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（Standard Deviation of Normal RR Intervals Index，SDNNIDX）、24 h內(nèi)每5分鐘的RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation of Average 5min NN Intervals，SDANN）、相鄰RR間期相差≥50 ms的個(gè)數(shù)占次數(shù)的比值（Percentage of Differences Exceeding 50 ms Between Adjacent Normal Number of Intervals，PNN50）以及相鄰RR間期差值均方的平方根（Root Mean Square of Successive Differences，rMSSD）。（3）療效評定：根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI）冠狀動脈血流分級采取三級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效：TIMI Ⅲ級，即完全灌流，造影劑在遠(yuǎn)端血管快速完全充盈;有效：TIMI Ⅱ級，即部分灌流，造影劑可通過梗阻部位，遠(yuǎn)端血管充盈速度緩慢;無效：TIMI Ⅰ級，微灌流，造影劑可通過梗阻部位，遠(yuǎn)端血管無血流充盈，TIMI 0級，無灌流，梗阻部位及遠(yuǎn)端血管無造影劑充盈?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用軟件SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組心功能比較

治療后，觀察組LVEF、SV明顯高于對照組（P<0.05），LVESD、LVEDD與對照組相比無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3兩組HRV比較

治療后，觀察組SDNN、SDANN、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

流行病學(xué)資料表明，我國每年發(fā)生急性心肌梗死的人數(shù)在不斷上升，且具有年輕化的趨勢[6]。冠狀動脈粥樣硬化仍然是青年心肌梗死的主要病因，其主要以缺血性胸痛為典型臨床表現(xiàn)，但由于多數(shù)患者首發(fā)癥狀為放射部位疼痛，導(dǎo)致常誤診并發(fā)生猝死，因此及時(shí)疏通梗阻的血管對患者的預(yù)后非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，心室重塑在心?；颊叩念A(yù)后中扮演著重要的角色[7]。心肌在血流供應(yīng)阻斷后的24 h內(nèi)心肌細(xì)胞會因?yàn)槿毖?、缺氧?dǎo)致細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，嚴(yán)重?fù)p害心肌細(xì)胞的正常生理功能。在心肌細(xì)胞受損后，左心室隨之出現(xiàn)大小、形態(tài)及功能的改變，即心肌重塑，表現(xiàn)為心室壁膨出、心室壁變薄和心腔增大，久而久之，病情將會進(jìn)展為心力衰竭。心肌梗死的預(yù)后與梗死部位、面積以及血管閉塞時(shí)間關(guān)系密切，因此，如何快速準(zhǔn)確地對青年心肌梗死患者進(jìn)行診斷，并盡早開通閉塞血管、恢復(fù)梗死心肌的血供已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

研究證實(shí)，從出現(xiàn)心肌梗死到再次開通閉塞血管，使心肌再次得到灌注的時(shí)間極為重要，開通閉塞血管的時(shí)間越短，心肌發(fā)生再灌注損傷的可能性就越小，心室重塑的進(jìn)程就能被早期阻斷[8-9]。急診PPCI能夠快速開通梗死相關(guān)動脈，解除血管梗阻，保持血流暢通，拯救瀕臨死亡的心肌，是青年心肌梗死患者恢復(fù)再灌注的最有效方法[10]。但是具有行PPCI水平的醫(yī)院數(shù)量較少，這就導(dǎo)致很多心?；颊邿o法及時(shí)行PPCI治療，往往會因?yàn)樾募∪毖獣r(shí)間過長發(fā)生再灌注損傷，并引發(fā)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，甚至惡性心律失常。對于此類患者，溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI治療為其帶來了希望。使用尿激酶原、阿替普酶等特異性纖溶酶原激活劑進(jìn)行治療簡單易行，且其在基層醫(yī)院中基本普及，更具有再灌注的時(shí)間優(yōu)勢。本研究中，觀察組總有效率為93.18%，與對照組（95.45%）無明顯差異，表明溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)能夠有效開通青年心肌梗死患者閉塞的血管，恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)，與PPCI具有相同的開通梗死血管的作用，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道一致。

心肌梗死后，心臟就會開始心室重構(gòu)的進(jìn)程，即使后期成功開通血管，也會發(fā)生再灌注損傷，造成心肌細(xì)胞的體積代償性增大，心功能逐漸減退甚至衰竭[13]。本研究中，觀察組LVEF、SV明顯高于對照組，這表明溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)能提高患者術(shù)后的心臟射血分?jǐn)?shù)和心輸出量，但LVESD、LVEDD與對照組相比無明顯差異。究其原因，筆者認(rèn)為PPCI對人員的要求較高，特別是球囊不能在90 min內(nèi)成功放入的患者會拖延治療時(shí)間，增加再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使PPCI獲益降低，溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI則更具優(yōu)勢，而兩組患者最終均成功開通了血管，恢復(fù)了心肌的血供，阻斷了心肌重塑的進(jìn)程，因此，兩組患者的LVESD、LVEDD差異并不明顯。有研究表明，心臟自主神經(jīng)功能紊亂是心肌梗死的主要病理生理變化，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而迷走神經(jīng)張力下降，交感神經(jīng)激活會引起兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致發(fā)生心肌凋亡和惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[14-16]。HRV是判斷心臟自主神經(jīng)功能無創(chuàng)且準(zhǔn)確的獨(dú)立因子，在判斷青年心肌梗死患者的病情及預(yù)后等方面具有重要的意義。本研究中，觀察組患者SDNN、SDANN、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明顯高于對照組，表明溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)能夠改善青年心肌梗死患者的心率變異性，促進(jìn)心臟自主神經(jīng)功能的恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后效果更好。

綜上所述，溶栓后時(shí)間優(yōu)化行PCI術(shù)與直接行PCI術(shù)對青年心肌梗死患者具有同樣的治療效果，且前者能夠減小對心肌的再灌注損傷，提高心功能，促進(jìn)心臟自主神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-17）