糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎的效果及對(duì)腦脊液細(xì)胞學(xué)的影響分析

邢俊蓬

【摘要】 目的：研究分析糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）的效果與對(duì)腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)的影響。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2016年7月-2018年7月收治的60例老年TBM患者為本次觀察對(duì)象，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法將其分為對(duì)照組（n=30）與研究組（n=30），其中對(duì)照組患者單純給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)比觀察兩組患者經(jīng)不同方式治療后的臨床效果、不良癥狀改善情況及對(duì)CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果：治療后，研究組臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、退熱時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，研究組患者CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)中白細(xì)胞數(shù)（WBC）、蛋白質(zhì)（Pro）均低于治療前，氯化鈉（NaCl）、葡萄糖含量均高于治療前，研究組各項(xiàng)指標(biāo)水平變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年TBM患者在臨床中采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，對(duì)于進(jìn)一步提高臨床治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善其炎性狀態(tài)有著積極作用，值得在臨床中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素; 四聯(lián)抗結(jié)核藥物; 老年結(jié)核性腦膜炎; 腦脊液細(xì)胞學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）13-00-03

Analysis of Clinical Effect of Glucocorticoid Combined with Quadruple Anti-tuberculosis Drugs in Treatment of Elderly Patients with Tuberculous Meningitis and Its Influence of Cerebrospinal Fluid/XING Junpeng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（13）：-26

【Abstract】 Objective：To study and analyze the clinical effect of Glucocorticoid combined with quadruple anti-tuberculosis drugs in treatment of elderly patients with tuberculous meningitis（TBM） and its influence of cerebrospinal fluid（CSF）.Method：A total of 60 cases of elderly patients with TBM and who treated in the hospital from July 2016 to July 2018 were selected as the observation objects，and the patients were divided into the control group（n=30） and the study group（n=30） by digital random method.The control group of patients were treated with quadruple antituberculosis drugs only，while the study group were treated with Glucocorticoid on the basis of the control group.Then，the clinical effect，adverse symptoms improved and the influence of CSF cytology indicators after different treatment were compared between the two groups.Result：After treatment，the clinical effect of the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.The recovery time of consciousness and antipyretic time of the patients in the study group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.And after treatment，the CSF cytological indexes such as white blood cell（WBC） and protein（Pro） in the study group were lower than those before treatment，and the contents of sodium chloride（NaCl） and glucose were higher than those before treatment.Compared with the control group，all the indexes in the study group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of Glucocorticoid combined with quadruple anti-tuberculosis drugs in treatment of elderly patients with TBM，which plays an active role in further improving the clinical treatment effect，promoting the recovery of patients and improving their inflammatory state，thus it is worth applying in the clinical.

【Key words】 Glucocorticoid; Quadruple antituberculosis drugs; Elderly patients with tuberculous meningitis; Cerebrospinal fluid cytology

First-authors address：Beijing Geriatric Hospital，Beijing 100095，China

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是臨床中比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核中占比達(dá)70%[1]。早期起病較隱匿，因而容易出現(xiàn)誤診或漏診等情況使得患者治療延誤，隨著病情發(fā)展至中晚期，患者多表現(xiàn)為盜汗、頭痛、低熱、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙等癥狀，具有病情重、預(yù)后差的特征，有著較高的致死率[2]。目前針對(duì)這一疾病的治療首選2～4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，以改善患者病情。而糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用則能有效抑制患者炎性反應(yīng)，從而降低臨床死亡率，為進(jìn)一步明確其治療效果，在本次研究中，主要對(duì)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療老年TBM的效果、不良癥狀改善情況及對(duì)腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年7月-2018年7月收治的60例老年TBM患者，均經(jīng)MRI、頭顱CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性;（3）血清或惡性腫瘤細(xì)胞檢測(cè)呈陰性;（4）影像學(xué)證實(shí)患者可見大腦外側(cè)裂有滲出性病變或發(fā)生腦梗死等病理改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者;（2）伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡病癥者;（3）對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者;（4）HIV陽(yáng)性者;（5）合并顱內(nèi)惡性腫瘤、腦出血者。應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法將其分為兩組，每組30例。對(duì)照組患者男18例，女12例;年齡51～68歲，平均（59.5±8.5）歲;MRC分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例。研究組患者男20例，女10例;年齡53～69歲，平均（61.0±8.0）歲;MRC分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者與家屬對(duì)本次研究均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2 方法

對(duì)照組患者單純給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，強(qiáng)化期給予患者異煙肼（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020699）0.6 g口服，利福平（茂名市力奇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023445）0.45 g口服，吡嗪酰胺（廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020947）1.5 g口服，乙胺丁醇（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022349）0.75 g口服治療，1次/d，持續(xù)治療2個(gè)月。鞏固期給予患者異煙肼0.6 g，利福平0.6 g聯(lián)用治療，1次/d，持續(xù)治療4個(gè)月。治療中注意觀察患者病況變化調(diào)整用藥量。

研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，給予患者甲潑尼龍（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103047）500 mg靜脈滴注治療，1次/d，沖擊治療1周后減量至80 mg，根據(jù)患者病情變化逐漸減量，直至后期維持劑量口服治療[3]，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者治療后的臨床效果。患者在經(jīng)用藥治療后，其臨床盜汗、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙、低熱等不良癥狀均消失，CSF連續(xù)2次檢查無(wú)異常，為顯效;患者在用藥治療后臨床癥狀得到明顯改善，且CSF檢查有緩解，為好轉(zhuǎn);患者在用藥治療后臨床不良癥狀無(wú)改變，CSF檢查改善不明顯，為無(wú)效?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。（2）患者治療后退熱時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。（3）對(duì)患者CSF細(xì)胞學(xué)的影響。對(duì)患者行腰椎穿刺術(shù)收集CSF 4～5 ml，應(yīng)用葡萄糖測(cè)定試驗(yàn)、潘氏試驗(yàn)及血氯測(cè)定試驗(yàn)方式對(duì)治療前后白細(xì)胞數(shù)（WBC）、蛋白質(zhì)（Pro）、氯化鈉（NaCl）及葡萄糖含量指標(biāo)變化進(jìn)行檢測(cè)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果對(duì)比

治療后，對(duì)照組總有效率為70.0%，研究組總有效率為90.0%，對(duì)照組治療總有效率顯著低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后不良癥狀改善情況對(duì)比

研究組患者退熱時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比

治療前，兩組患者各項(xiàng)CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，且研究組患者CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)中的WBC、Pro水平明顯低于對(duì)照組，NaCI、葡萄糖含量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

TBM主要是因結(jié)核桿菌引起的腦膜與脊膜的非化膿性炎癥性疾病，尤其是近年來(lái)，因結(jié)核桿菌基因突變、AIDS病患增多等多種因素的影響，使得TBM發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增高趨勢(shì)，在結(jié)核病患中發(fā)病率占比達(dá)10%[5-6]。TBM可發(fā)病于任何年齡段，但老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，自身免疫功能與機(jī)體敏感性逐漸降低，且多數(shù)老年患者合并多種其他系統(tǒng)慢性病癥，使得老年TBM發(fā)病率較高，且在臨床中治療難度相對(duì)較大[7]。四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療是目前治療TBM最有效的治療方案，異煙肼有助于抑制結(jié)核桿菌DNA合成，利福平對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌有殺滅效用，吡嗪酰胺具有較強(qiáng)的殺菌作用，乙胺丁醇可抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，四種藥物的聯(lián)用對(duì)于改善病情有著積極作用[8]。但由于結(jié)核桿菌在繁殖過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生毒素與酶，也不會(huì)對(duì)患者造成炎性反應(yīng)，這使其在發(fā)病初期臨床癥狀隱匿，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心等癥狀，多數(shù)患者在確診后其病情已較為嚴(yán)重，因此單純的四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，其效果不理想[9-10]。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束帶狀細(xì)胞合成與分泌的激素，可通過(guò)抑制白細(xì)胞釋放進(jìn)而減輕患者全身炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，具有良好的抗炎、抗病毒、免疫抑制作用。甲潑尼龍作為中效糖皮質(zhì)激素，其抗炎效果理想，是治療炎癥與變態(tài)反應(yīng)的首選藥物[11-12]。因而在本次觀察中，研究組患者在經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療后，其臨床治療效果相比較對(duì)照組有提高，患者意識(shí)恢復(fù)與退熱時(shí)間大大縮短。且研究組CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)明顯改善，這是由于臨床中認(rèn)為TBM發(fā)生時(shí)患者腦內(nèi)屏障受損，其通透性發(fā)生變化，部分大分子Pro經(jīng)血腦屏障進(jìn)入CSF，使得Pro含量增高，滲透性變化，繼而NaCl降低;同時(shí)在發(fā)病時(shí)會(huì)受細(xì)菌感染影響，從而易導(dǎo)致WBC水平上升，而壞死細(xì)胞所分泌的葡萄糖分解酶增加則進(jìn)一步降低了葡萄糖含量，因此在臨床中CSF細(xì)胞學(xué)可應(yīng)用于對(duì)TBM患者的早期診斷中。

綜上所述，對(duì)老年TBM患者在臨床中采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，其治療效果理想，可改善患者CSF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)，值得在臨床中應(yīng)用。

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