動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張癥急性加重患者降鈣素原水平對(duì)抗菌藥物使用的指導(dǎo)意義

陳俊先，溫瓊娜，蘇偉強(qiáng) （廣東省湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524045）

支氣管擴(kuò)張癥(支擴(kuò))是一種以支氣管永久性擴(kuò)張為特征的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，感染是支擴(kuò)急性加重的常見原因之一[1]。支擴(kuò)患者感染的病原體多樣化，包含細(xì)菌、病毒和真菌等[2]，然而胸片、血常規(guī)、癥狀體征和細(xì)菌培養(yǎng)等在診斷病原體方面耗時(shí)長(zhǎng)、特異性差，從而導(dǎo)致支擴(kuò)急性加重期常以經(jīng)驗(yàn)用藥進(jìn)行抗感染治療[3]。鑒于降鈣素原(PCT)是輔助判斷病原體的敏感指標(biāo)[4]，本文擬了解動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)支擴(kuò)急性加重期患者PCT水平對(duì)抗菌藥物使用的指導(dǎo)意義，以期為支擴(kuò)急性加重期的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2016年7月至2018年12月在湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的76例成人支擴(kuò)急性加重期患者作為研究對(duì)象，均符合支擴(kuò)急性加重期的診斷[5]。惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾病者、重度營(yíng)養(yǎng)不良、精神疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全者均已排除在外。所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組中，男22例，女16例；年齡(50.61±8.32)歲，病程(7.63±1.45) a，體質(zhì)量指數(shù)為(23.50±2.85) kg/m2，病情加重時(shí)間為(6.55±2.26) d；第1秒用力呼氣容積為(63.68±18.15)%，用力肺活量為(73.85±17.31)%，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量為(70.89±17.88)%；合并慢性阻塞性肺疾病9例，肺源性心臟病5例，哮喘2例；目前吸煙4例；支擴(kuò)類型柱狀16例，囊狀5例，囊柱狀17例。對(duì)照組中，男20例，女18例，年齡(48.00±7.56)歲，病程(7.08±1.82)a，體質(zhì)量指數(shù)為(23.93±3.11) kg/m2，病情加重時(shí)間為(6.87±2.35)d，第1秒用力呼氣容積為(64.11±20.05)%，用力肺活量為(74.38±19.56)%，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量為(71.15±18.91)%；合并慢性阻塞性肺疾病11例，肺源性心臟病4例，哮喘3例；目前吸煙5例；支擴(kuò)類型柱狀14例，囊狀9例，囊柱狀15例。兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、肺功能指標(biāo)、合并癥、目前吸煙、支擴(kuò)類型等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均給予祛痰、舒張支氣管、體位引流或纖維支氣管鏡吸痰等常規(guī)治療。不同的是：對(duì)照組依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[6]決定是否使用或者停用抗菌藥物。觀察組在患者入院當(dāng)天檢測(cè)PCT質(zhì)量濃度，然后在住院期間每隔48 h檢測(cè)PCT一次，根據(jù)PCT質(zhì)量濃度決定是否使用或者停用抗菌藥物。觀察組不使用或者停用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)為PCT<0.1 μg/L；當(dāng)0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L時(shí)，常規(guī)不使用抗菌藥物，但當(dāng)其他檢查結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床癥狀等提示或者確診為細(xì)菌感染時(shí)，即使用相關(guān)抗菌藥物；當(dāng)PCT≥0.25 μg/L時(shí)，使用抗菌藥物[7]。

評(píng)價(jià)和比較兩組的臨床療效：肺部咳嗽和啰音消失或明顯減少，痰量減少>70%為顯效；肺部咳嗽和啰音減少，痰量減少30%～70%為有效；肺部咳嗽和啰音無(wú)好轉(zhuǎn)，痰量減少<30%為無(wú)效[8]。對(duì)比兩組抗菌藥物使用情況(使用抗菌藥物例數(shù)、聯(lián)用兩類及以上抗菌藥物例數(shù)、單用1類抗菌藥物例數(shù)、抗菌藥物需升級(jí)例數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物不良反應(yīng)等)、住院時(shí)間和檢查費(fèi)(放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、B超費(fèi)和CT費(fèi)的總和)、總藥費(fèi)、其他費(fèi)用(材料費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、吸氣費(fèi)和護(hù)理費(fèi)總和)、住院總費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和有序分類資料以頻數(shù)和百分比表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)、Yates卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效的比較 例(%)

與對(duì)照組相比，觀察組使用抗菌藥物、抗菌藥物需升級(jí)的情況和抗菌藥物費(fèi)用均較低(P<0.01或0.05)，抗菌藥物的使用時(shí)間較短(P<0.01)，詳見表2。

與對(duì)照組相比，觀察組的住院時(shí)間較短(P<0.05)，總藥費(fèi)、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用較少(P<0.01)，但檢查費(fèi)較高(P<0.01)，詳見表3。

3 討論

本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組使用抗菌藥物、抗菌藥物需升級(jí)的病例數(shù)和抗菌藥物費(fèi)用均較少，抗菌藥物的使用時(shí)間較短，提示根據(jù)PCT的質(zhì)量濃度來(lái)使用抗菌藥物可明顯降低抗菌藥物暴露率和濫用抗菌藥物的概率，從而達(dá)到合理使用抗菌藥物的效果。觀察組患者使用抗菌藥物之所以明顯少于對(duì)照組，分析原因可能如下：(1)PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，無(wú)激素活性，不受糖皮質(zhì)激素和細(xì)菌定植影響[9]。健康人血清中的PCT質(zhì)量濃度非常低，當(dāng)支擴(kuò)患者感染病毒或者真菌時(shí)，PCT的質(zhì)量濃度輕度增高或在正常范圍內(nèi)。但當(dāng)支擴(kuò)患者感染銅綠假單胞菌等細(xì)菌時(shí)，可刺激機(jī)體多種內(nèi)分泌細(xì)胞分泌PCT，從而導(dǎo)致血清PCT質(zhì)量濃度顯著升高，并在支擴(kuò)患者感染細(xì)菌后6h時(shí)，PCT 的質(zhì)量濃度達(dá)到最高值(最高值可維持6～24 h)[10]，因此通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT質(zhì)量濃度可準(zhǔn)確判斷感染支擴(kuò)患者的病原體種類，從而減少因病毒、真菌等感染而錯(cuò)誤使用抗菌藥物的概率。(2)PCT檢測(cè)需要的時(shí)間明顯短于病原體培養(yǎng)檢查，而且觀察組是根據(jù)PCT質(zhì)量濃度來(lái)決定使用或者停用抗菌藥物，而此標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)明確的客觀指標(biāo)，反觀對(duì)照組使用或者停用抗菌藥物的指標(biāo)中常有主觀因素存在，而帶有主觀因素的診治不可避免出現(xiàn)抗菌藥物的過(guò)度使用或者濫用[ 3 , 11]。

表2 兩組抗菌藥物使用情況的比較

表3 兩組住院時(shí)間和主要費(fèi)用的比較 ±s)

表3 兩組住院時(shí)間和主要費(fèi)用的比較 ±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_48_208_447_2275_514.png對(duì)照組觀察組38 38 11.36±1.613 922.36±241.002 398.26±200.143 299.57±301.799 956.49±485.75 3 583.39±221.93b 2 119.52±185.29b 3 895.63±294.36b 9 611.25±423.16a 10.33±1.87a

與對(duì)照組相比，觀察組抗菌藥物需升級(jí)的病例數(shù)少，使用時(shí)間較短，原因可能是：(1)PCT的質(zhì)量濃度與感染病情關(guān)系密切，而且質(zhì)量濃度波動(dòng)小，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可以在一定程度上幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估抗感染的效果、支擴(kuò)的感染病情以及支擴(kuò)的預(yù)后[12-13]。(2)PCT質(zhì)量濃度在一定程度上為鑒別革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌提供依據(jù)[14]，為醫(yī)護(hù)人員選擇抗菌藥物種類，是否需要升級(jí)抗菌藥物以及何時(shí)停用抗菌藥物提供了可靠的參考依據(jù)。對(duì)照組的抗菌藥物費(fèi)用明顯高于觀察組，這可能與對(duì)照組使用抗菌藥物時(shí)間較長(zhǎng)，使用抗菌藥物較多和抗菌藥物需升級(jí)的情況較多有關(guān)。

對(duì)照組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組，這可能與對(duì)照組抗菌藥物使用的合理性和準(zhǔn)確性較差有關(guān)。值得注意的是，動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT會(huì)使檢查費(fèi)用明顯增加[15]，這也是觀察組檢查費(fèi)相對(duì)較高的原因。觀察組的總藥費(fèi)明顯比對(duì)照組低，原因可能是：抗菌藥物的使用方案是決定總藥費(fèi)高低的直接因素[16]，而觀察組患者的抗菌藥物費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，因此觀察組的總藥費(fèi)相對(duì)較低。與對(duì)照組相比，觀察組的其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用均較少，這可能與住院時(shí)間長(zhǎng)短、總藥費(fèi)低等有關(guān)。

綜上所述，采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT指導(dǎo)支擴(kuò)急性加重期住院患者抗菌藥物的使用可減少抗菌藥物使用、抗菌藥物需升級(jí)的情況，降低抗菌藥物費(fèi)用、總藥費(fèi)、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用，同時(shí)可縮短抗菌藥物的使用時(shí)間和住院時(shí)間。