品管圈活動對結直腸癌患者術后早期下床活動依從性的影響

蔡小鳳 趙惠英

加速康復外科理念已在胃腸道腫瘤患者術后護理中廣泛應用，其中早期下床活動是加速康復外科理念的重要組成部分[1-2]。早期下床活動可以促進外科術后患者腸胃功能恢復、減少肺部并發(fā)癥、促進切口及吻合口愈合、減少切口感染及裂開、減少下肢深靜脈血栓形成，有助于增強患者自我康復能力[3]。但是受臨床上各因素的影響，患者術后24h內下床活動比例僅為1/3，且并發(fā)癥時有發(fā)生。品管圈活動能有效提升臨床科室的醫(yī)療、護理工作質量及疾病管理水平，在臨床工作管理中應用廣泛[4-7]。為進一步提高結直腸癌患者術后早期下床活動的依從性，2018年2至9月本科室開展了以“提高結直腸癌患者術后早期下床活動依從性”為主題的品管圈活動，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 對2018年7月22日至9月10日（品管圈活動開展后）收治且擇期手術治療的80例結直腸癌患者進行術后早期下床活動依從性分析。其中男47例，女 33 例；年齡 41～75（58.53±8.40）歲；BMI 18～28（23.49±2.30）kg/m2；文化程度：初中及以下 44 例，高中及大專26例，本科及以上10例；直腸癌45例，結腸癌35例。術前無活動障礙且能獨立行走，未接受過術前輔助放化療、手術姑息治療，無嚴重感染、精神疾病或認知障礙，無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈活動小組 由科室成員自愿報名參加品管圈活動，最終確定活動小組成員15人，包括副主任護師1人、康復治療師1人、主管護師4人、護師9人。選出圈長和輔導員各1人。

1.2.2 選定主題 通過頭腦風暴法選出當前亟需解決的護理問題；根據上級政策、可行性、迫切性和圈能力對選題進行評估，并利用萬方、中國知網等數(shù)據庫進行查證，最終確定以“提高結直腸癌患者術后早期下床活動依從性”為主題。本研究將術后24h設定為術后早期下床活動時間。

1.2.3 制定實施計劃 確定品管圈活動主題后，制定實施計劃：（1）現(xiàn)狀調查、設定目標值、分析原因、制定對策階段（2至4月）；（2）對策實施與檢討階段（5至7月）；（3）效果確認與標準化階段（8月）；（4）檢討與改進、資料整理、成果發(fā)布階段（9月）。

1.2.4 現(xiàn)狀調查 對2018年2月26日至4月15日（品管圈活動開展前）本院收治且擇期手術治療的83例結直腸癌患者術后早期下床活動情況進行調查，其中男 52 例，女 31 例；年齡 39～75（57.49±8.93）歲；BMI 18～28（23.36±2.37）kg/m2；文化程度：初中及以下 55 例，高中及大專19例，本科及以上9例；直腸癌45例，結腸癌38例。術前無活動障礙且能獨立行走，未接受過術前輔助放化療、手術姑息治療，無嚴重感染、精神疾病或認知障礙，無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病。品管圈活動前、后患者性別、年齡、BMI、文化程度及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。現(xiàn)狀值（品管圈活動前患者術后早期下床活動依從性）為31.3%（26/83）。

1.2.5 設定目標值 采用圈能力評估打分表評估圈能力，內容包括需多個部門配合（1分）、需一個部門配合（3分）、自行能解決（5分）等3個項目，圈能力=圈能力評估平均分/最高分×100.0%。本次圈能力評估值為4分，圈能力為80.0%，改善重點為77.4%。根據公式，品管圈目標值＝現(xiàn)狀值＋（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力，設定品管圈目標值為73.8%。

1.2.6 分析原因 通過頭腦風暴法，從護士、患者、設施和心理社會因素等4個方面分析結直腸癌患者術后早期下床活動依從性的影響因素。通過活動小組全體成員打分，發(fā)現(xiàn)主要集中在患者術后管路多、切口痛等2個方面。管路多主要體現(xiàn)在：（1）患者擔心引流管滑脫；（2）患者術后液體量大、營養(yǎng)液重、輸液時間長；（3）科室無管路固定相關標準。切口痛主要體現(xiàn)在：（1）護士對疼痛評估不重視，疼痛宣教不足；（2）止痛泵使用不當，鎮(zhèn)痛效果欠佳；（3）患者對疼痛認識不足，擔心鎮(zhèn)痛藥的不良反應。

1.2.7 對策制定、實施與檢討 經過活動小組全體成員討論與分析，針對重點問題制定對策，見表1。由負責具體對策實施的圈員進行報告，順利者給予獎勵，有困難者進行分析并提出改進方案。一開始幾次圈活動作整體性自主檢查，尤其對數(shù)據收集、對策實施、圈員凝聚力、積極性等進行全盤分析并提出改善方案。全體圈員結合策劃、實施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)進行對策實施與檢討。

表1 重點問題對策實施計劃表

1.3 觀察指標 觀察指標包括品管圈活動后患者術后早期下床活動依從性、品管圈活動目標達成率[目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100.0%]、圈員綜合能力改善情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 品管圈活動后患者術后早期下床活動依從性改善情況 品管圈活動后患者術后早期下床活動依從性為81.3%（65/80），明顯高于目標值31.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目標達成率為116.9%。對影響品管圈活動后患者術后早期下床活動依從性的因素進行分析，結果顯示主要為管路多（12例）、切口痛（10例），其次為患者及家屬缺乏早期下床活動理念（2例）、護士術后宣教不足（1例）、患者乏力（1例）、其他原因（1例）。

2.2 品管圈活動后圈員綜合能力改善情況 品管圈活動后，圈員在品管手法、責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調、愉悅感等方面能力均有大幅提升，見圖1。

圖1 品管圈活動后圈員綜合能力改善情況

3 討論

結直腸癌術后一般需要禁食補液的時間較長，且患者多有明顯的傷口疼痛感，在這期間患者及家屬易忽略早期下床活動的意義，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。相關文獻報道，術后早期下床活動患者肺部感染、胃腸道功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率為9.80%，明顯低于較晚下床活動患者的37.25%[8]。

本科室開展了品管圈活動，確定以“提高結直腸癌患者術后早期下床活動依從性”為主題。首先，活動小組進行現(xiàn)狀調查與原因分析，同時針對重點問題制定對策；通過多學科合作與?？婆嘤?，請康復科介入指導并制定結直腸癌患者術后早期下床活動管理規(guī)范，導管質控委員會指導多種形式的導管固定方法及下床活動健康教育方案，麻醉科及疼痛科護士指導患者術后疼痛評估以及合理使用自控鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物。利用小米手環(huán)進行智能化管理，利用科室走廊40m步行道進行目視化管理，對患者下床活動情況進行準確追蹤和計數(shù)，增加助步器及移動輸液架的數(shù)量，使患者早期下床活動更便捷。最后，優(yōu)化各流程及宣教內容，提高結直腸癌患者術后早期下床依從性。品管圈活動對護理質量管理中出現(xiàn)的情況可以實施全程監(jiān)管，對臨床護理質量控制起到了積極作用[9]。通過本次品管圈活動，充分發(fā)揮了基層護理人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性和團隊管理意識，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并提出持續(xù)性改進措施，促進工作有效完成，增強了基層護理人員解決問題的能力。本研究結果顯示，影響品管圈活動后患者術后早期下床活動依從性的因素主要是管路多、切口痛。但品管圈活動后，患者術后早期下床活動依從性為81.3%，明顯高于目標值31.3%；目標達成率為116.9%；圈員綜合能力明顯增強。

綜上所述，品管圈活動可提高結直腸癌患者術后早期下床活動依從性，增強護理人員綜合素質和團隊凝聚力。