重型顱腦損傷致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后的影響

張豐 殷麗萍 周丹丹 張蓓蓓 谷佳 于如同

目前在輕中度顱腦損傷的治療與康復(fù)方面取得了一定的進(jìn)步，但重型顱腦損傷（TBI）仍是瓶頸，多數(shù)患者預(yù)后不理想。TBI導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥在臨床上有著極高的致死率、致殘率[1]。而TBI導(dǎo)致的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、感染等）也對(duì)患者預(yù)后造成影響，但未引起臨床足夠的重視。Zygun團(tuán)隊(duì)對(duì)TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)研究，結(jié)果證實(shí)非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯影響患者的生存質(zhì)量[2]。Bronchard等[3]研究表明，TBI所致的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，加重家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的確切機(jī)制尚未完全明確。相關(guān)研究認(rèn)為，這些并發(fā)癥多數(shù)來源于繼發(fā)性損傷，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、藥物性因素或神經(jīng)源性肺水腫等[4-5]。鑒于目前神經(jīng)外科ICU側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，對(duì)非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尚未形成共識(shí)。本文就TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后的影響作一分析，為臨床診斷與治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3月至2017年3月連續(xù)入住江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科ICU的140例TBI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；既往無明確的病史；存在TBI導(dǎo)致的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。排除多發(fā)傷患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 按照指南標(biāo)準(zhǔn)（維持腦灌注壓60～70mmHg、顱內(nèi)壓＜20mmH）進(jìn)行治療。對(duì)顱內(nèi)高壓患者，采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、輸注甘露醇、機(jī)械通氣等方法來降低顱內(nèi)壓；符合臨床手術(shù)指征的患者予去骨瓣減壓手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）TBI患者院內(nèi)1年后預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行評(píng)估，1分為死亡；2分為植物生存狀態(tài)；3分為嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；4分為中度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；5分為恢復(fù)良好。其中1～3分為預(yù)后差，4～5分為預(yù)后好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況 TBI所致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有肺部感染56例（40.0%），肺不張27例（19.3%），急性呼吸窘迫綜合征10例（7.1%），呼吸衰竭 50例（35.7%），氧合指數(shù) 200～300mmHg 49例（35.0%）；循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥有低血壓52例（37.1%），高血壓18例（12.9%），心律不齊8例（6.0%）；其他并發(fā)癥有膿毒癥16例（11.4%），膿毒癥休克10例（7.1%），急性腎損傷8例（5.7%），腹部并發(fā)癥24例（17.1%），電解質(zhì)紊亂31例（22.1%），出血56例（40.0%）。

2.2 TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后影響的單因素分析 肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、低血壓、心律不齊、膿毒癥、膿毒癥休克、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、出血等非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)TBI患者預(yù)后有影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 TBI所致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后影響的單因素分析（例）

2.3 TBI致非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后的多因素分析 將單因素分析結(jié)果P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示急性腎損傷、肺部感染、心律不齊是影響TBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值及95%CI分別為 3.888（1.412～10.709）、2.471（0.372～8.231）、3.620（1.171～9.815）。

3 討論

非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是TBI患者常見的合并癥[6]。本研究結(jié)果表明，急性腎損傷是影響TBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，急性腎損傷在TBI患者中的發(fā)生率約為6%，與高齡、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分高、嚴(yán)重的病理反應(yīng)等有關(guān)[7]。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生急性腎損傷的TBI患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房7d內(nèi)病死率達(dá)75%[8]。具體損傷機(jī)制是顱腦損傷后患者大腦皮層和邊緣系統(tǒng)受到刺激，引起腎臟自身調(diào)節(jié)機(jī)制改變，激活丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，進(jìn)一步引起腎素-血管緊張素增高，以及凝血功能發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)性腎損害及腎功能衰竭[9]。同時(shí)，臨床上甘露醇的應(yīng)用也是加重腎臟損害的關(guān)鍵因素。鑒于該藥物在體內(nèi)不被代謝，主要以原型由腎臟排泄[10]。大劑量應(yīng)用甘露醇會(huì)加重腎臟髓質(zhì)的損害，發(fā)生“滲透性的腎病”，導(dǎo)致腎小球及腎小管的損傷，引起腎臟濾過功能障礙，出現(xiàn)少尿和無尿癥狀[11]。既往研究結(jié)果顯示，急性腎損傷大多發(fā)生在腦水腫高峰期，即顱腦損傷后3～5d。此外，臨床上抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)腎臟也會(huì)造成一定的損害[12]。因此，保證腎臟正常的血液灌注、避免橫紋肌溶解和藥物性損害，可有效減少腎損傷，從而有利于改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果表明，肺部感染是影響TBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TBI患者早期神經(jīng)功能紊亂，易導(dǎo)致神經(jīng)性肺水腫、肺瘀血[13]。同時(shí)TBI患者往往存在咳嗽及吞咽功能障礙，使得痰液墜積、氣道分泌物排泄困難、通氣功能受阻，易并發(fā)肺部感染及呼吸衰竭[14]。亦有研究表明，肺部感染會(huì)增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者的預(yù)后[15]。因此，臨床上要積極預(yù)防肺不張、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)機(jī)械通氣的預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)肺組織的氧合，合理調(diào)節(jié)呼氣末正壓通氣數(shù)值，減少肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，以避免其對(duì)預(yù)后的不利影響[16]。心律不齊是影響TBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Matsushima等[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，TBI所致急性腎損傷、肺部感染、心律不齊等非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥會(huì)影響患者預(yù)后。此外，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，對(duì)社會(huì)和家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對(duì)TBI患者非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的檢測(cè)與管理，盡早采取措施來減少并發(fā)癥的發(fā)生，可有效改善患者預(yù)后。