瑞芬太尼與右美托咪啶在二次剖宮產(chǎn)術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的比較

錢路 劉南 倪愷

隨著二胎政策的開放，臨床上行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來越多。而這些產(chǎn)婦往往術中不適主訴更多，手術體驗更差。右美托咪啶和瑞芬太尼均可安全應用于圍生期婦女，且不會對胎兒產(chǎn)生不良影響[1-3]。本研究旨在比較在二次剖宮產(chǎn)術中瑞芬太尼及右美托咪啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，選擇更優(yōu)的藥物來提高圍術期產(chǎn)婦的滿意度。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年9月至12月于浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)擇期行二次剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦80例，年齡24～39歲；身高156～170cm，體重53～90kg，孕周 37～40 周，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級；常規(guī)術前檢查未見明顯異常，無胎兒宮內(nèi)窘迫。采用隨機數(shù)字表法分為瑞芬太尼組（R組）和右美托咪啶組（D組），各40例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 入手術室后鼻導管吸氧2L/min，常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），開放上肢靜脈通路并以10ml/（kg·h）的速度輸注羥乙基淀粉注射液130/0.4氯化鈉注射液，5min后開始麻醉。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔予0.5%羅哌卡因 2.5ml（瑞典 Astra Zeneca 公司，75mg∶10ml），硬膜外留置導管（頭端，3.5cm）。通過調(diào)節(jié)體位控制手術開始前麻醉平面位于T4。斷臍后兩組患者分別靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，1mg/支）和右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，200μg∶2ml）：R組采用瑞芬太尼1mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成50ml，以0.1μg/（kg·min）[4]速度持續(xù)靜脈泵注10min，然后以0.03μg/（kg·min）維持。D組采用右美托咪啶200μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋成50ml，以1μg/kg的負荷劑量10min內(nèi)泵注完畢，然后予0.5μg/（kg·h）[5]維持。如術中出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80mmHg）則靜脈注射麻黃堿6mg，出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/min）時靜脈注射阿托品0.5mg，出現(xiàn)呼吸抑制（RR＜8次/min）則停止泵注。

1.3 觀察指標 記錄麻醉成功到斷臍時間、手術時間、泵注藥物5、10、20min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分焦慮不安；2分安靜，可合作；3分能聽從指令；4分入睡，對刺激反應靈敏；5分對刺激反應遲鈍；6分嗜睡，對刺激無反應）、術中探查腹腔時牽拉反應程度（舒適安靜為Ⅰ級；感到牽拉痛，但可以忍受為Ⅱ級；感到牽拉痛嚴重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象為Ⅲ級）和縫皮時視覺模擬疼痛評分（VAS）以及術中低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度（Ramsay鎮(zhèn)靜評分＞4分）等不良反應的發(fā)生率。術后第1天通過回訪記錄產(chǎn)婦對于手術麻醉的滿意度（分為非常滿意、滿意、中立、不滿意、非常不滿意）以及母乳喂養(yǎng)的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分的比較 R組與D組在5、10min時的鎮(zhèn)靜評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），20min時的鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分的比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦牽拉反應程度與VAS評分的比較 兩組探查腹腔時牽拉反應程度及縫皮時疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦牽拉反應程度與VAS評分的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況的比較 兩組術中不良反應均較少，且發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦術中不良反應發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦滿意度的比較 R組產(chǎn)婦的術后滿意度比D組更高（P＜0.05），見表5。R組母乳喂養(yǎng)的成功率為 90%（36/40），D 組為 95%（38/40），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組產(chǎn)婦滿意度的比較（例）

3 討論

臨床上因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占總剖宮產(chǎn)數(shù)的大多數(shù)。而這些經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)常會面臨更嚴重的牽拉反應或圍術期疼痛，這些可能與腹腔粘連相關。為了緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒，可以在斷臍后適當使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，創(chuàng)造更舒適的手術體驗，也為產(chǎn)科提供更好的手術條件，提高手術效率。

現(xiàn)臨床上經(jīng)常應用于產(chǎn)科麻醉的藥物有右美托咪啶和瑞芬太尼。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用，臨床上可經(jīng)靜脈或硬膜外等多途徑給藥。經(jīng)靜脈給藥后可在24h內(nèi)完全代謝，其在初乳中含量極微，用于產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜時不太可能對嬰兒產(chǎn)生不良影響[6]。瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期短，不良反應少，在國外已有多個多中心大樣本量的研究[7]，證實瑞芬太尼以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的方式可安全用于無痛分娩，使產(chǎn)婦獲得更好的滿意度，減少了硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的概率，且對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的成功率沒有影響[8]。兩種藥物目前臨床應用廣泛，都可以安全地應用于圍產(chǎn)期婦女。既往有研究表明靶控輸注瑞芬太尼輔助硬膜外行剖宮產(chǎn)時可以減輕術中牽拉反應[9]。而同類阿片藥物羥考酮，也可以預防腰硬聯(lián)合下行剖宮產(chǎn)手術術中的牽拉反應[10]。但在本研究中，瑞芬太尼并沒有表現(xiàn)出對緩解牽拉反應上的明顯差異，可能是因為持續(xù)泵注的劑量未能達到可以抑制牽拉反應的有效效應室濃度，而大部分產(chǎn)婦在手術時間內(nèi)腰麻的阻滯效果還相對完善，對鎮(zhèn)痛藥的需求并不高。而鎮(zhèn)靜效果，瑞芬太尼明顯優(yōu)于右美托咪啶，且更快更佳的鎮(zhèn)靜以及相對更為完善的鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿意度。

本研究過程中瑞芬太尼組發(fā)生呼吸抑制1例，呼吸頻率降至7次/min，但在鼻導管常規(guī)吸氧的情況下，并沒有出現(xiàn)SpO2的波動，且產(chǎn)婦易喚醒，停藥后呼吸頻率2min內(nèi)恢復正常，沒有影響到產(chǎn)婦其他生命體征的變化。本研究中使用的藥物濃度為結(jié)合文獻報道與實際應用后擬定的藥物濃度。不足之處是未設置多個不同濃度研究組，觀察不同濃度對抑制牽拉反應的影響和對鎮(zhèn)靜程度的影響。

綜上所述，瑞芬太尼和右美托咪啶都可以安全應用于二次剖宮產(chǎn)術中，獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果；但瑞芬太尼能夠更快達到更佳的鎮(zhèn)靜效果，提高產(chǎn)婦的滿意度。