LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者步行功能的影響

傅雄偉 吳華 傅建明 林斯捷 史巖 陸晶晶 丁曉俊

原發(fā)性帕金森病是中老年常見的進行性加重的中樞神經系統(tǒng)變性疾病，主要運動癥狀包括靜止性震顫、動作緩慢、肌肉僵直、姿勢及步態(tài)異常[1]。流行病學調查顯示，我國65歲以上人群患病率為1 700/10萬，且隨著年齡增長而升高[2]。帕金森病患者的步行功能障礙主要表現為步幅減小、步頻加快的慌張步態(tài)，在啟步和狹窄處不敢邁步的凍結步態(tài)[3]。步行功能障礙會增加跌倒發(fā)生率，引起繼發(fā)性傷害甚至危及生命，嚴重影響患者的生活質量，也會給家庭帶來沉重的負擔。勵-協(xié)夫曼（lee silverman voice treatment，LSVT）技術是 1985年美國科羅拉多大學教授Lorraine發(fā)明用來治療帕金森病患者言語功能障礙的，為紀念第一例接受治療的患者，將這種言語治療技術稱為勵-協(xié)夫曼發(fā)音治療（LSVT-loud）；隨后又將其用于帕金森病的運動治療，稱為勵-協(xié)夫曼運動治療（LSVT-BIG）。本文就LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者步行功能的影響作一分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2017年8月本院收治的56例原發(fā)性帕金森病患者為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，對照組、訓練組各28例。納入標準：（1）依據2016年中國帕金森病診斷標準為原發(fā)性帕金森病[4]；（2）帕金森病分級量表（Hoehn-Yahr）1～3 級；（3）經簡易精神狀況量表（mini-mental state examination，MMSE）評估，均無認知功能障礙；（4）視覺、聽覺正常。排除標準：（1）存在影響步態(tài)的其他神經系統(tǒng)疾??；（2）患有繼發(fā)性帕金森綜合征或合并認知功能障礙；（3）伴有嚴重高血壓、血管疾病、心功能不全、骨關節(jié)系統(tǒng)疾病而影響步行者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均予常規(guī)抗帕金森病藥物治療，同時根據病情調整用藥方案。其中訓練組在常規(guī)藥物治療的基礎上進行LSVT-BIG，共包括8個基礎動作。在治療師的監(jiān)護下，要求患者達到最大動作幅度，同時保證動作的準確性和患者的安全性；每次訓練1h，1次/d，4d/周，共治療4周（1個療程）。基礎動作具體如下：（1）坐位轉身：端坐位，一側肩關節(jié)外展，肘關節(jié)伸直，掌心向前，向對側轉身的同時由下而上劃圈至對側，掌心向后，下肢向后滑動；（2）坐位伏地挺身：端坐位，雙手掌心向下碰觸地面，回到端坐位，雙上肢伸直上抬，掌心向上，然后雙上肢后伸至最大范圍；（3）坐位站起伸展：端坐位，雙上肢上抬站起，雙上肢兩側伸展劃圈；（4）立位前向跨步挺胸：直立位，向前弓步，雙上肢水平外展，然后逆序回到立位；（5）立位側向跨步挺胸：直立位，左轉，左腳向左前方跨步，雙上肢水平伸展，然后逆序回到立位；（6）立位前后擺臂：雙足前后站立，雙上肢下垂，雙足重心轉移，雙上肢前后擺動；（7）立位旋轉擺臂：直立位，軀干及雙下肢向一側旋轉的同時雙上肢前后擺動；（8）立位后撤擺臂：直立位，雙上肢前伸，腕背屈，一側下肢后撤下蹲的同時軀干前屈，雙上肢保持腕背屈向后擺動。

1.3 效果評價 （1）“起立-行走”計時測試（TUGT）[5]：測試前患者坐在帶有靠背的椅子上，背部接觸靠背。在離座椅3m遠的地面貼一條紅線。測試者提示測試開始，患者站起后沿著直線盡快向前走3m，超過紅線后轉身，然后原路返回到椅子前，轉身坐下，等身體再次接觸靠背后測試結束。記錄患者站起時背部與椅背分離到坐下、背部再次接觸靠背所用的時間，即測試結果。（2）應用廣州章和電氣的Gait watch步態(tài)分析系統(tǒng)進行步態(tài)評定，該系統(tǒng)包括7個三維運動數據采集傳感器和裝有步態(tài)分析軟件的筆記本電腦。將傳感器綁定在患者的骶骨、雙側股骨近端、雙側脛骨近端和雙側足背處，設置采樣頻率500Hz，實時同步采集患者骨盆、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)三維運動數據并傳輸到軟件中進行實時分析，步態(tài)參數包括步長、步頻、步速、跨步周期、支撐相占比、雙支撐相占比。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后TUGT結果比較 治療前，訓練組與對照組 TUGT 結果分別為（25.9±6.8）、（25.2±6.7）s，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，訓練組與對照組 TUGT 結果分別為（16.7±8.5）、（22.3±7.2）s，均短于治療前（均P＜0.05）；其中訓練組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后步態(tài)參數比較 治療前，兩組患者各項步態(tài)參數比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者步長、步頻、步速、跨步周期、雙支撐相占比均較治療前明顯改善（均P＞0.05），且訓練組均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）；兩組患者支撐相占比變化不明顯（P＞0.05），且兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療前后步態(tài)參數比較

3 討論

步行是人類的基本功能，是指從一個地方安全地移到另一個地方[6]。步行也是一個人體非常復雜的控制過程，需要全身肌肉的參與，包括中樞命令、身體平衡和協(xié)調控制。經典的帕金森病病理生理學說認為，引起帕金森病運動遲緩的原因主要包括黑質多巴胺神經元缺失、紋狀體功能異常，但導致步行功能障礙的神經基礎卻很難闡明[7-8]。帕金森病患者的步行功能障礙在疾病早期即可出現，并且隨著疾病的進展而逐漸加重。早中期的步行功能障礙主要表現為日常步行時步幅和行走節(jié)律出現改變以及雙重任務執(zhí)行功能受損[9]。晚期的步行功能障礙主要表現為慌張步態(tài)及凍結步態(tài)[10]。Boonstra等[11]對136例確診的帕金森病患者進行了20年跟蹤隨訪，結果顯示有87%的患者發(fā)生跌倒，其中35%的患者因跌倒而骨折致殘。研究發(fā)現，帕金森病患者出現反復跌倒后平均存活時間僅7年左右，而一般的帕金森病患者有10年左右的存活時間[12]。因此，對于帕金森病患者來說，糾正異常步態(tài)、改善步行功能、預防跌倒十分重要。

本研究采用LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者進行治療，結果發(fā)現治療后訓練組TUGT結果明顯短于治療前及對照組，這表明LSVT-BIG能有效提高患者的姿勢控制及步行的靈活性和穩(wěn)定性。訓練組步長、步速均較治療前及對照組明顯提高，步頻、跨步周期、雙支撐相占比均較治療前及對照組明顯下降（P＜0.05）；這表明經LSVT-BIG后，帕金森病早中期出現的步幅及行走節(jié)律異常、慌張步態(tài)及凍結步態(tài)等都能得到有效改善，患者跌倒相關風險明顯降低。LSVT-BIG是一套高強度、高效率、多重復的標準化訓練方案，每次訓練1h，4次/周，4周為1個療程[13-15]。分析LSVT-BIG改善帕金森病患者步行功能的機制如下：（1）中樞神經系統(tǒng)可塑性：帕金森病是一種中樞神經系統(tǒng)的損傷，通過高強度、多重復的訓練，可促進相關神經細胞軸突的再生、樹突發(fā)芽及新突觸形成，建立起接近正常功能的新的神經網絡，實現中樞神經系統(tǒng)功能轉移和重組，從而改善患者步行功能[16]。（2）核心穩(wěn)定：核心肌群特別是腰腹肌和臀肌與骨盆運動密切相關，而骨盆運動的穩(wěn)定性及協(xié)調性又直接影響步行的穩(wěn)定性[17]。訓練動作能提高腰腹肌和臀肌的肌力及耐力，有助于促進步行功能的恢復。（3）姿勢控制：包括了多方向的運動，身體旋轉、重心轉移等動作能改善帕金森病患者的動態(tài)平衡以及在運動中的姿勢穩(wěn)定性。（4）運動幅度：帕金森病患者主要表現的運動功能障礙是運動幅度減小[18]。而運動幅度的減小會使步行時上臂擺幅減小，髖、膝、踝關節(jié)活動角度范圍縮小，步長縮短。通過不斷重復最大幅度動作的訓練，能夠重建正確的運動記憶，有效增加帕金森病患者的運動幅度，從而增加步長，提高步速，糾正異常步態(tài)。（5）感覺輸入：由于帕金森病患者自我認知及本體感覺出現問題，可能意識不到動作幅度減小，并且缺乏適當的反饋機制來糾正這種錯誤[19]。通過訓練中治療師的口頭提示，給予患者對于錯誤動作的反饋，提供正確的感覺輸入，提高皮質感覺區(qū)和運動區(qū)的活性，促進感覺運動整合[20]。

綜上所述，采用LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者進行訓練，能在較短時間內有效糾正異常步態(tài)，改善步行功能，促進運動功能恢復，提高患者生活質量。