高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理對(duì)再出血率的影響

陳常怡

【摘要】目的：探討高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理對(duì)再出血率的影響。方法：對(duì)所幫扶的仁懷市人民醫(yī)院2017年-2018年1.14例高血壓腦出血手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧，分析該院實(shí)施高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理對(duì)再出血率的影響。結(jié)果：該院自從2018年搬遷新院區(qū)后施行高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理，高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率由2017年的1.11%降低至66%。結(jié)論：高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因很多，采取術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理，可降低術(shù)后再出血的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

【中圖分類號(hào)】R181.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）10-141-01

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，病情重，病死率高（40%～60%），病殘率也高（占生存者的50%～85%）[1]。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、開顱血腫清除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腦出血的死亡率和致殘率顯著下降。但術(shù)后煩躁和疼痛常導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，不僅影響手術(shù)效果，甚至?xí)?dǎo)致二次出血，威脅患者生命[2]。術(shù)后再出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率及致殘率明顯增高，導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此如何預(yù)防術(shù)后出血是神經(jīng)外科一直探討的問題。仁懷市人民醫(yī)院施行高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理前1年手術(shù)治療高血壓腦出血54例，術(shù)后再出血6例，再出血率1.11%;施行高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理后1年手術(shù)治療高血壓腦出血60例，術(shù)后再出血4例，再出血率66%，現(xiàn)將高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及預(yù)防措施分析如下。

1 資料與方法

1 1 一般資料 男79例，女35例;年齡36-84歲，平均619歲;幕上出血108例，幕下出血6例，其中破入腦室者42例。按多田公式計(jì)算出血量，最少血腫量16 ml，最大血腫量1.2.4 ml。

2 治療方法

2017年開顱手術(shù)32例，血腫腔穿刺置管術(shù)22例;術(shù)后于手術(shù)室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，拔除氣管插管后返回神經(jīng)外科病房，予1 持續(xù)呼吸、心電、指脈氧、血壓及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。2常規(guī)給予止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、吸氧等治療。3 根據(jù)血壓調(diào)整靜脈泵入硝酸甘油/硝普鈉的劑量，使血壓維持在160 /90 mm Hg以下。4術(shù)后1.2h復(fù)查頭顱CT，評(píng)估病情。5針對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對(duì)癥處理，給予常規(guī)護(hù)理和生活指導(dǎo)。

2018年開顱手術(shù)45例，血腫腔穿刺置管術(shù)15例。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予1加強(qiáng)呼吸道管理，注意濕化氣道，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。對(duì)于短時(shí)間不能清醒或術(shù)前誤吸較重的患者，可早期行氣管切開，既利于排痰，又可避免蘇醒過程中，由于不耐氣管插管而引起的躁動(dòng)，保持頭高30°位，利于呼吸道分泌物引流及腦靜脈回流。2靜脈泵入咪達(dá)唑侖、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。3術(shù)后神經(jīng)外科醫(yī)師每日到ICU查看患者，了解患者病情變化，與ICU醫(yī)師探討患者的進(jìn)一步治療方案。4待患者病情平穩(wěn)后逐步停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，拔除氣管插管轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房。

3 討論

現(xiàn)在臨床上公認(rèn)高血壓腦出血患者再出血發(fā)生率主要由以下原因造成：

31 血壓控制不穩(wěn) 近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、開顱血腫清除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腦出血的死亡率和致殘率顯著下降。但術(shù)后煩躁和疼痛常導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，不僅影響手術(shù)效果，甚至?xí)?dǎo)致二次出血，威脅患者生命[2]麻醉復(fù)蘇期間躁動(dòng)、拔除氣管插管前吸痰刺激、氣道不暢導(dǎo)致憋氣、誤吸導(dǎo)致嗆咳、術(shù)后疼痛等原因均可引起血壓迅速升高，血壓波動(dòng)幅度過大可使微小動(dòng)脈瘤破裂或血管壞死處滲血。

32 手術(shù)因素 術(shù)中止血不確切，由于術(shù)中控制血壓，術(shù)野少量滲血依靠靠明膠海綿或止血紗布?jí)浩燃纯芍寡[清除后顱內(nèi)壓降低，腦血管內(nèi)外壓力差變大，有再次出血的可能。

33 血管因素 長期高血壓患者其腦的小動(dòng)脈壁變性、纖維化，甚至有動(dòng)脈粥樣硬化斑，動(dòng)脈發(fā)硬變脆，缺乏彈性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回縮變小，故出血不易制止[2]。雙極電凝術(shù)后短時(shí)間止血處尚不牢固，在血腫清除后失去原有支撐，外部壓力降低，內(nèi)部壓力升高，容易出現(xiàn)再次出血。

34 凝血功能障礙 大部分高血壓腦出血患者年齡較大，若合并心腦慢性疾病，需長期服用抗凝藥物，如華法令、阿司匹林等，可導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，術(shù)中止血困難，術(shù)后再次出血。

35 原發(fā)腦血管病變 合并腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦瘤亦是造成再出血的原因之一。

隨著發(fā)病率的增加，腦出血已成為威脅人類健康的常見病，加之其臨床死亡率和致殘率較高，因此對(duì)腦出血治療方法及療效的研究具有重要的臨床價(jià)值。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用率的顯著增加，腦出血的療效和預(yù)后均得到了顯著改善。但術(shù)后血壓不穩(wěn)而引發(fā)的再出血不僅直接影響手術(shù)的成敗，甚至危及患者生命。在上述原因中，第3-5條均為客觀因素，手術(shù)因素可由術(shù)者提高手術(shù)技巧來減少發(fā)生率，因此術(shù)后維持血壓平穩(wěn)是預(yù)防術(shù)后二次出血的重點(diǎn)[3]。針對(duì)術(shù)后血壓控制不穩(wěn)的情況，該院采取了術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理的方法來穩(wěn)定患者病情，減少再出血的發(fā)生率。

該院在實(shí)施高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理前，多數(shù)手術(shù)病人術(shù)后均于手術(shù)室行麻醉復(fù)蘇，拔除氣管插管再送入病房，病房護(hù)理人手短缺，對(duì)患者監(jiān)護(hù)細(xì)致程度不及ICU，可能出現(xiàn)腦出血術(shù)后患者病情變化而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，影響患者預(yù)后。該院實(shí)施高血壓腦出血術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理，ICU與手術(shù)室設(shè)有專用通道，腦出血手術(shù)患者術(shù)畢，麻醉醫(yī)生繼續(xù)維持患者處于麻醉狀態(tài)，由ICU病房醫(yī)師攜移動(dòng)式病床、便攜式呼吸機(jī)、輸液泵接至ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)途中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制血壓，使患者帶氣管插管進(jìn)入ICU病房，盡量減少血壓波動(dòng)。經(jīng)實(shí)施上述綜合措施后，該院高血壓腦出血再出血發(fā)生率由2017年的1.11%（6/54）降低至2018年的66%（4/60），提高了高血壓腦出血患者的救治成功率，改善了高血壓腦出血患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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