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    針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙的選穴規(guī)律研究

    2022-02-24 04:50:40譚曉嬋賀曉旭石學(xué)敏
    針灸臨床雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:腧穴處方針灸

    譚曉嬋,賀曉旭,石學(xué)敏△

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193;2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,浙江 杭州 310004)

    腦卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke Cognitive Impairment,PSCI)定義為在卒中這一臨床事件后6個月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征,臨床主要表現(xiàn)為不能準(zhǔn)確時空定向、容易遺忘、不能集中精神和不能讀寫認(rèn)等。隨著腦卒中發(fā)病率的日益增高,PSCI發(fā)病率亦呈線性增長。有調(diào)查顯示,急性腦卒中后3個月有24%~55%患者出現(xiàn)至少1項認(rèn)知域功能障礙[1-3],有69.80%的患者在腦卒中后1年時仍存在認(rèn)知損害[4-5],并有1/3的患者最終會發(fā)展成癡呆。對PSCI的早期干預(yù)是改善卒中患者預(yù)后、提升患者生活質(zhì)量的重要措施。目前有多項研究將針灸療法應(yīng)用于PSCI的治療中。本研究嘗試通過匯總目前針灸治療PSCI的臨床隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn),提取有效的針灸處方,運(yùn)用頻次統(tǒng)計法、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法對腧穴處方進(jìn)行深入的研究,以期為臨床實踐提供治療參考及研究思路。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)來源

    使用計算機(jī)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫自建庫至2020年3月31日以來公開刊載的文獻(xiàn)。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊[6]的推薦,針對各類數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)采取相應(yīng)的檢索策略。見表1。

    表1 中英文數(shù)據(jù)庫檢索策略

    1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)臨床對照試驗;②確診為PSCI的患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國內(nèi)或國際權(quán)威組織制定的標(biāo)準(zhǔn);③試驗組以針灸療法(針刺、艾灸)為主要研究措施,對照組為除針灸外的任何中西醫(yī)療法;④針灸腧穴處方完整明確;⑤采用國內(nèi)外認(rèn)可的量表等進(jìn)行療效評定,且結(jié)論為針灸治療PSCI有確切效果。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同一研究項目重復(fù)發(fā)表(選取實驗數(shù)據(jù)研究最全面者),文章數(shù)據(jù)類似有抄襲嫌疑(選取發(fā)表時間最早者);②各組完成研究例數(shù)<10例者;③動物實驗。

    1.3 文獻(xiàn)篩選

    將在九大數(shù)據(jù)庫檢索得到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress,通過查重、閱讀各題錄的題目和摘要、下載題錄全文細(xì)讀等步驟,按照納排標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合的文獻(xiàn),并記錄剔除數(shù)目及原因。

    1.4 數(shù)據(jù)提取

    最終納入的文獻(xiàn)由兩名研究人員獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取并交叉核對,所有資料統(tǒng)一使用Microsoft Excel 2010表格提取、錄入并保存,采集包括篇名、作者、發(fā)表年份、期刊、腧穴處方和治療信息等。參照《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)規(guī)范腧穴信息,并基于提取的有效處方建立腧穴數(shù)據(jù)庫。

    1.5 研究方法

    1.5.1 頻次統(tǒng)計法 運(yùn)用頻次統(tǒng)計法對所有腧穴的歸經(jīng)、特定穴歸屬進(jìn)行歸類、統(tǒng)計,描述其計量學(xué)特征,探討針灸治療PCSI腧穴處方的整體選穴規(guī)律。

    1.5.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)(Complex Networks)是以網(wǎng)絡(luò)化建模形式研究復(fù)雜現(xiàn)象的一種方法,用來描述真實世界中所存在的大量復(fù)雜系統(tǒng)[7],其基本結(jié)構(gòu)由節(jié)點(diǎn)和邊組成,節(jié)點(diǎn)表示所研究的各個元素,而連線則表示元素間的相互作用關(guān)系[8]。本研究在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化分析軟件Gephi 0.9.2上以完全圖的方式建立可優(yōu)化的腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)模型,單個腧穴即為網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn),兩個腧穴在單處方中的配伍關(guān)系即為邊,單處方中的所有腧穴通過邊相連形成一個子網(wǎng)絡(luò),再將所有處方形成的子網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行疊加便可得到一個全連通的腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖,即可建立復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)并對其進(jìn)行拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析。采用節(jié)點(diǎn)個數(shù)、邊個數(shù)、平均路徑長度(L)、平均聚類系數(shù)(C)及節(jié)點(diǎn)度的分布來反映該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的特征,腧穴重要性用節(jié)點(diǎn)的強(qiáng)度、介數(shù)和特征向量三者來共同衡量,腧穴配伍情況用邊的權(quán)重表示,同時應(yīng)用k-core分解篩選核心腧穴,并對核心腧穴的部位、歸經(jīng)和特定穴進(jìn)行分析,以挖掘現(xiàn)代臨床中針刺治療PSCI的重點(diǎn)選穴規(guī)律。

    2 結(jié)果

    2.1 檢索結(jié)果

    初步獲取文獻(xiàn)996篇,查重后排除302篇,閱讀題目及摘要后排除551篇,下載全文閱讀后排除88篇,最終納入文獻(xiàn)55篇。其中英文文獻(xiàn)2篇,中文文獻(xiàn)53篇。

    2.2 統(tǒng)計結(jié)果

    2.2.1 PSCI腧穴處方一般規(guī)律 納入文獻(xiàn)提取的55個有效處方中,涉及59個腧穴,總使用頻次達(dá)344次。處方中腧穴數(shù)1~13個不等,以6~11個腧穴使用為多。

    2.2.1.1 腧穴-歸經(jīng)統(tǒng)計 所有腧穴按其歸經(jīng)整理,共涉及13條經(jīng)脈。見表2。

    2.2.1.2 腧穴-特定穴統(tǒng)計 所有腧穴按其特定穴歸屬整理,共涉及35個,總頻次達(dá)280次。見表3。

    表3 腧穴-特定穴統(tǒng)計表

    2.2.2 PSCI腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)研究

    2.2.2.1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)基本構(gòu)成和屬性 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具備小世界網(wǎng)絡(luò)、無標(biāo)度和社團(tuán)結(jié)構(gòu)等特征屬性。小世界網(wǎng)絡(luò)是指復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)同時具有大的聚類系數(shù)和小的平均距離[9],在腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)中,其體現(xiàn)著腧穴配伍關(guān)系的緊密程度;無標(biāo)度則指網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)度服從冪律分布,表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)中大多數(shù)節(jié)點(diǎn)度值較小,相反少數(shù)節(jié)點(diǎn)卻擁有大量度值;社團(tuán)結(jié)構(gòu)亦稱為模塊性(modularity),指網(wǎng)絡(luò)中組內(nèi)連接比較稠密的某些頂點(diǎn)構(gòu)成的組別[10]。本研究構(gòu)建的腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)基本參數(shù)見表4。有60個節(jié)點(diǎn)、488條邊,表示處方中共涉及60個腧穴、488組對穴;網(wǎng)絡(luò)直徑為2提示每條處方中平均包括2個腧穴;平均路徑短,表示任意腧穴間平均經(jīng)過1.72個腧穴即可相互聯(lián)系;聚類系數(shù)(介于 0~1 之間,1 表示全連通網(wǎng)絡(luò))為 0.82,說明本網(wǎng)絡(luò)連通程度較高。從特征屬性而言,本網(wǎng)絡(luò)的平均路徑長度/平均聚類系數(shù)(即L/C)為2.09,小于隨機(jī)設(shè)置一個網(wǎng)絡(luò)所得的比值(L/C=3.786/0.108)35.06,可見本復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有小世界效應(yīng),同時腧穴節(jié)點(diǎn)度的分布呈現(xiàn)冪律分布特征,表示該網(wǎng)絡(luò)具備無標(biāo)度特性。

    表4 研究構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)屬性

    2.2.2.2 基于節(jié)點(diǎn)中心性指標(biāo)的核心節(jié)點(diǎn)挖掘 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)中心性又稱節(jié)點(diǎn)重要性、中心化。無標(biāo)度效應(yīng)的存在使得復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中擁有“核心節(jié)點(diǎn)”“末梢節(jié)點(diǎn)”,通過節(jié)點(diǎn)中心性指標(biāo)可以分析出那些具有較大直接/間接影響力或占據(jù)著網(wǎng)絡(luò)中的重要位置的重要節(jié)點(diǎn)。在腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)中,重要的節(jié)點(diǎn)意味著具有更多配伍次數(shù)的或更強(qiáng)的配伍作用的腧穴,這些重要的腧穴成為治療疾病的“核心腧穴配伍”。常用的節(jié)點(diǎn)中心性指標(biāo)包括節(jié)點(diǎn)度/強(qiáng)度(體現(xiàn)著該腧穴對其他腧穴的直接影響力和其在網(wǎng)絡(luò)中的重要性)、介數(shù)[11](考慮腧穴節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的樞紐性即眾多腧穴中通過該腧穴與其他腧穴形成配伍關(guān)系的可能性,高介數(shù)值的腧穴體現(xiàn)著更高的配伍能力)和特征向量[12](根據(jù)與腧穴節(jié)點(diǎn)相配伍的腧穴的重要性線性疊加體現(xiàn)著該節(jié)點(diǎn)的重要性,從側(cè)面反應(yīng)節(jié)點(diǎn)的重要程度)。本研究應(yīng)用節(jié)點(diǎn)中心性指標(biāo)對腧穴進(jìn)行排序,以強(qiáng)度排序為首要排序方式,篩選出強(qiáng)度>100的腧穴節(jié)點(diǎn)共7個。拓?fù)渲狄姳?。

    表5 節(jié)點(diǎn)中心性排序表(強(qiáng)度>100)

    2.2.2.3 基于邊權(quán)重的核心腧穴配伍挖掘 在腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中,若兩個腧穴配伍在多個處方中出現(xiàn)則其配伍關(guān)系即邊被賦予權(quán)重,隨著處方數(shù)量的增加,網(wǎng)絡(luò)中腧穴之間配伍關(guān)系的權(quán)重也會逐漸增加。本研究針對腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用邊的權(quán)重對腧穴配伍進(jìn)行發(fā)掘,其中權(quán)重>10的腧穴配伍共有14對。見表6。

    表6 核心腧穴配伍關(guān)系表(權(quán)重>10)

    2.2.2.4 基于K核分解方法的核心子網(wǎng)絡(luò)挖掘 K-core[13-14]分解方法類似于剝洋蔥,依據(jù)節(jié)點(diǎn)中心性依賴于其在整個網(wǎng)絡(luò)中的位置的思想,通過逐層遞歸地移除網(wǎng)絡(luò)中度值小于或等于k的節(jié)點(diǎn),最終得出度值均大于k的核心子網(wǎng)絡(luò)。本研究應(yīng)用Gephi軟件中“過濾”版塊中“拓?fù)?K-核心”對所構(gòu)建的腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行處理,得出包含16個腧穴節(jié)點(diǎn)的核心子網(wǎng)絡(luò)。子網(wǎng)絡(luò)見圖1,核心腧穴屬性見表7。分別為百會、神庭、內(nèi)關(guān)、四神聰、風(fēng)池、足三里、三陰交、水溝、腎俞、合谷、豐隆、太沖、太溪、神門、風(fēng)府和印堂穴。

    表7 K-core核心子網(wǎng)絡(luò)腧穴屬性

    3 討論

    3.1 中醫(yī)學(xué)對PSCI的認(rèn)識

    PSCI在中醫(yī)學(xué)中無專病名,其雖結(jié)合了卒中及認(rèn)知障礙兩種疾病,在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,仍依其主要臨床癥狀歸于“不慧”“呆癡”“癡呆”等范疇。歷代醫(yī)家對此病的發(fā)病機(jī)制有著不同的認(rèn)識。有從五臟論治者,如汪昂在《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》中言:“人之精與志,皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也?!庇袕年庩栒撝握撸鐚O思邈在《備急千金要方》中云:“又呻而好恚,恚而善忘,恍惚有所思,此為土克水,陽擊陰,陰氣伏而陽氣起”,言明善忘與陰陽有聯(lián)系。亦有從虛、火、痰和瘀等論治者,如王清任《醫(yī)林改錯》有“高年無記性者,腦髓漸空”“凡有瘀血也令人善忘”的描述,《臨證指南醫(yī)案》中曰:“風(fēng)陽上擾,痰火阻竅,神識不清”,陳士鐸在《臨證錄》亦言:“痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣。”這些認(rèn)識沿用至今仍符合臨床實際且為現(xiàn)代醫(yī)家[15-17]所認(rèn)可。在此基礎(chǔ)上,現(xiàn)代醫(yī)家也有新的認(rèn)識,如王永炎院士[18]提出從濁毒論治,認(rèn)為痰瘀釀生濁毒、敗壞腦絡(luò)腦髓是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,即“濁毒損傷腦絡(luò)”是主要病機(jī)。

    3.2 針灸治療PSCI的整體選穴規(guī)律

    綜合前文所述選穴的歸經(jīng)、特定穴統(tǒng)計結(jié)果而言,除手太陽小腸經(jīng)外,其余經(jīng)脈均有涉及,腧穴所屬特定穴種類較多,但總的看來重點(diǎn)鮮明,所選腧穴多屬督脈、膽經(jīng),特定穴歸屬則是以交會穴、五輸穴為主。

    《難經(jīng)·二十八難》載:“督脈者……上至風(fēng)府,入屬于腦?!倍矫}是十四經(jīng)中唯一一條直接與腦絡(luò)屬的經(jīng)脈,刺激督脈腧穴可通髓益智、調(diào)氣醒腦?!鹅`樞·經(jīng)脈》言:“膽足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后……”??梢娮闵訇柮}遍絡(luò)頭部,且膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝,刺激膽經(jīng)腧穴能疏通頭部局部氣血、行瘀開閉。本研究納入的五腧穴經(jīng)統(tǒng)計均為合穴及輸穴,其中合穴五行屬土和水,輸穴全為陰經(jīng)穴,五行屬土。刺激這些腧穴,既可滋先天之精,又可補(bǔ)后天之本,使氣血有源、濡養(yǎng)髓竅。而交會穴兼治本經(jīng)病和所交經(jīng)脈病。本研究中使用頻次最高的交會穴為百會、神庭和風(fēng)池,風(fēng)池屬膽經(jīng)交陽維脈,百會、印堂屬督脈交膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等,皆與頭部有著緊密的聯(lián)系,可通調(diào)全身氣血以上榮腦竅、調(diào)神益智。

    3.3 針灸治療PSCI的重點(diǎn)選穴規(guī)律

    近年來,復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法被引入中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用于相關(guān)知識的發(fā)掘,越來越多的研究[19-21]結(jié)果表明,使用該法可更好地再現(xiàn)中醫(yī)體系與臨床的復(fù)雜性,尤其可反映腧穴之間非線性、動態(tài)性和復(fù)雜性的特征[22-23]。將復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用于針灸治療PSCI的現(xiàn)代臨床研究中,發(fā)現(xiàn)該處方中的腧穴網(wǎng)絡(luò)具有小世界網(wǎng)絡(luò)和無標(biāo)度的屬性,符合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本特征??梢?,該處方并非腧穴的隨機(jī)組合,而是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,通過少部分重要的腧穴節(jié)點(diǎn),將其他隨癥或辨證的配穴緊密地聯(lián)結(jié)在了一起。

    結(jié)合節(jié)點(diǎn)中心性指標(biāo)、K-core分解方法對針灸治療PSCI腧穴處方進(jìn)行優(yōu)化后,得出16個核心腧穴形成核心處方,本處方選穴以局部頭部督脈腧穴為主,配合心肝腎臟腑原穴、脾胃經(jīng)補(bǔ)益之穴,再輔以各經(jīng)交會穴,總絡(luò)全身。其中百會、神庭、四神聰、風(fēng)池、水溝、風(fēng)府和印堂穴位于頭部,PSCI病位即腦,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”的作用特點(diǎn),且此七穴均可清利頭目、調(diào)神益智;現(xiàn)代影像學(xué)[24]也證實針刺百會、印堂可激活多個腦功能區(qū),有助于減輕認(rèn)知障礙患者的神經(jīng)精神癥狀。內(nèi)關(guān)、水溝及三陰交三穴亦為石學(xué)敏院士“醒腦開竅”針刺法之主穴,內(nèi)關(guān)為八脈交會穴,通陰維脈,養(yǎng)心安神、通調(diào)氣血,是治療心、神志疾患的首選穴位;水溝一為督脈穴,瀉之可開竅啟閉、健腦安神;二為十三鬼穴之一,長于治療精神、神志疾患。三陰交為肝、脾和腎三經(jīng)之交會,可補(bǔ)三陰、益腦髓和安神志。足三里、豐隆健脾可培固后天,腎俞填精可滋養(yǎng)先天,豐隆又可祛濕化痰為治痰要穴,三穴合之以補(bǔ)益氣血、化痰開竅。合谷、太沖合稱“四關(guān)”穴,有行氣活血、開竅安神之功。太沖、太溪和神門又分別為肝、心和腎經(jīng)之原穴,呆癡之病與心、肝、脾、腎的臟腑功能失調(diào)相關(guān),所謂“五臟有疾,當(dāng)取之十二原”,此三穴可調(diào)臟腑行氣血,以補(bǔ)虧虛之本。

    通過腧穴網(wǎng)絡(luò)邊的權(quán)重來看,本研究核心腧穴的配伍在百會、神庭、四神聰、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、足三里和三陰交中最為常見,配穴方法則以局部配穴和上下配穴為主。對于病變部位明確的病癥,局部配穴法可疏調(diào)對應(yīng)部位的經(jīng)絡(luò)氣血,且《靈樞·終始》篇言:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在頭者取之足,病在足者取之腘”。可見針刺治療PSCI的腧穴配伍綜合考量、兼顧虛實,充分體現(xiàn)了以四肢部為“本”、頭面部為“標(biāo)”的標(biāo)本理論內(nèi)涵之一。

    總之,本病的病機(jī)治療雖歷代以來認(rèn)識皆有不同,但正如中醫(yī)藥可“以方測證,以證測病”,亦可從文獻(xiàn)中的有效臨床腧穴處方推斷和認(rèn)識現(xiàn)代PSCI的發(fā)病機(jī)制。綜述前文可看出,現(xiàn)代PSCI病機(jī)多責(zé)之于心、肝、脾和腎等臟功能失調(diào),為本虛標(biāo)實之證。導(dǎo)師石學(xué)敏院士在結(jié)合前人理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出,本病病位在腦,腦為元神之府,神機(jī)、記憶皆生于腦,腦病則神機(jī)失用、記憶匱乏;腦亦為奇恒之腑,諸髓所聚,腎精衰虧,腦失所養(yǎng),痰瘀阻竅,竅閉神匿,神機(jī)失用,發(fā)為癡呆;治療上則以“醒腦補(bǔ)腦、調(diào)神益智”為主。

    4 小結(jié)

    針灸療法是一種操作簡便、運(yùn)用靈活、安全有效和價格低廉的獨(dú)特的非藥物療法,臨床應(yīng)用于多種疾病的治療,尤其在治療腦卒中、認(rèn)知障礙和疼痛類病癥等方面發(fā)揮著重要作用,其內(nèi)在含義值得繼續(xù)深入挖掘。本研究分析了國內(nèi)外近20年的臨床文獻(xiàn)信息,探索目前針灸治療PSCI的臨床研究現(xiàn)狀、腧穴處方規(guī)律,再次印證了復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)研究方式應(yīng)用于針灸療法數(shù)據(jù)挖掘的可行性,也開拓了相關(guān)治療參考及研究思路,以期使針灸療法更好地服務(wù)于臨床。

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