基于瑞士奶酪模型根因分析法在門(mén)診藥房處方調(diào)劑管理中的應(yīng)用效果探討Δ

于珊珊，張 靜，杜鳳霞，王雪潔，蔡華丹

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100039)

處方調(diào)劑是指藥師依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具的處方對(duì)藥品進(jìn)行調(diào)配的過(guò)程，一般包括審方、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥等步驟[1]。處方調(diào)劑作為醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的最后環(huán)節(jié)，調(diào)劑的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性，因此，提高藥房人員調(diào)劑質(zhì)量、降低處方調(diào)劑差錯(cuò)率、保證患者用藥安全及減少醫(yī)患糾紛至關(guān)重要[2]。瑞士奶酪模型的概念由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授Reason等[3]于1990年在“Human Error”中提出，也被稱(chēng)作“累積行為效應(yīng)”[4]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，該理論也幾經(jīng)修改與完善，直至2000年，形成了目前廣為接受和應(yīng)用的最終版[5]，并逐步應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，成為分析醫(yī)療差錯(cuò)和患者安全事故的理論框架。瑞士奶酪模型作為目前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全管理領(lǐng)域一種行之有效的方法，其主要思想是：大部分事故的發(fā)生，基本都是由多個(gè)小漏洞引起的，而不是因某一個(gè)獨(dú)立因素造成的[6-7]。其強(qiáng)調(diào)事故發(fā)生的系統(tǒng)觀，認(rèn)為事故發(fā)生的主要原因在于系統(tǒng)的缺陷[8]。在國(guó)外已逐漸成為分析復(fù)雜事故的主要方式，為系統(tǒng)安全管理的建立提供了依據(jù)[9]。具體操作時(shí)應(yīng)注意2個(gè)方面：一方面，在一個(gè)組織中要建立多層防御體系，通過(guò)多層防御體系對(duì)系統(tǒng)漏洞的互相攔截，減少事故的發(fā)生；另一方面，應(yīng)盡可能減少每層“奶酪片”上的“孔洞”，只要保證任一“奶酪片”上無(wú)“孔洞”或者其“孔洞”與別的“奶酪片”上的“孔洞”不在一條直線上，那么，就可以避免事故的發(fā)生[10]。瑞士奶酪模型原理見(jiàn)圖1。2018年2月以來(lái)，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)門(mén)診藥房應(yīng)用瑞士奶酪模型對(duì)處方調(diào)劑差錯(cuò)進(jìn)行回顧性分析，制訂相關(guān)改進(jìn)措施，并收到了良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 瑞士奶酪模型原理Fig 1 Principle of Swiss Cheese Model

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2017年2月至2018年1月、2018年2月至2019年1月我院門(mén)診藥房各460 890、504 589張發(fā)藥處方，統(tǒng)計(jì)處方調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 藥房常規(guī)安全管理模式：2017年2月至2018年1月采用常規(guī)安全管理模式，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理辦法，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)藥師調(diào)劑工作進(jìn)行監(jiān)督[11]。

1.2.2 基于瑞士奶酪模型根因分析法的安全管理模式：運(yùn)用瑞士奶酪模型理論，分別從組織管理影響、不安全行為先兆、不安全操作行為等方面分析以往處方調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生原因[11]。(1)組織管理因素。①制度不完善，管理不嚴(yán)格。門(mén)診藥房工作量較大，每年都會(huì)招收3～5個(gè)實(shí)習(xí)生，由于新進(jìn)實(shí)習(xí)生對(duì)藥品名稱(chēng)及貨位不熟悉，調(diào)配中很容易出錯(cuò)，而對(duì)于當(dāng)事實(shí)習(xí)生沒(méi)有相關(guān)的管理辦法，故實(shí)習(xí)生在藥品調(diào)配中缺乏積極性和責(zé)任心。②同名稱(chēng)藥品貨位臨近。如復(fù)方甘草酸苷片(西安利君)和復(fù)方甘草酸苷片(衛(wèi)材)，上述2種藥品名稱(chēng)相同，但廠家完全不同，價(jià)格更不相同，但因其貨位相鄰，使得調(diào)配藥師稍不留心就會(huì)犯錯(cuò)。③拆分包裝后的散支注射劑未嚴(yán)格監(jiān)管，故偶有多發(fā)或少發(fā)的調(diào)配差錯(cuò)。(2)不安全行為先兆。①對(duì)于名稱(chēng)相似藥品，發(fā)藥系統(tǒng)中無(wú)明顯提示，如肝泰顆粒和肝爽顆粒。②新入職藥師和實(shí)習(xí)生缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。③窗口藥師疲勞工作。(3)不安全操作行為。①藥師在調(diào)配需拆零的藥品時(shí)，將已開(kāi)封的藥盒又合上，導(dǎo)致后面藥師誤將其當(dāng)作整盒藥品調(diào)配并發(fā)出。②患者較多時(shí)，部分藥師同時(shí)調(diào)配多張?zhí)幏健８鶕?jù)瑞士奶酪模型分析結(jié)果，針對(duì)處方調(diào)劑中存在的不安全因素，從入職培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育、人員班次和藥品貨位管理等方面制訂相應(yīng)改進(jìn)措施，并對(duì)2018年2月至2019年1月的藥房工作加以干預(yù)。(1)建立規(guī)范的藥師崗前培訓(xùn)與考核制度。①新入職藥師有3個(gè)月的學(xué)習(xí)時(shí)間，在此期間首先要熟記處方調(diào)劑相關(guān)制度，特別是特殊藥品的管理辦法；其次要全面了解藥房工作，包括收方、審方、調(diào)配、發(fā)藥及藥品日常養(yǎng)護(hù)等；熟悉藥房藥品名稱(chēng)、規(guī)格、廠家及貨位等情況。實(shí)習(xí)期滿后進(jìn)行考核，考核通過(guò)方可獨(dú)立進(jìn)行藥品調(diào)劑工作。②實(shí)習(xí)生需熟記藥房調(diào)配工作基本制度，并為其指定1名帶教老師，考核通過(guò)后方可進(jìn)行藥品調(diào)配。(2)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)教育，提升藥師業(yè)務(wù)水平。每周開(kāi)展1次專(zhuān)業(yè)知識(shí)理論學(xué)習(xí)，以提高藥師專(zhuān)業(yè)技能及業(yè)務(wù)素養(yǎng)；定期查閱藥品說(shuō)明書(shū)，提取有效信息并匯總，組織藥師進(jìn)行學(xué)習(xí)，以加強(qiáng)對(duì)藥品用量、用法和禁忌證等知識(shí)的重視；鼓勵(lì)藥師積極參加處方調(diào)劑和藥品相關(guān)知識(shí)講座，以獲取前沿信息。(3)科學(xué)排班，避免藥師疲勞工作。窗口藥師連續(xù)發(fā)藥時(shí)間不得超過(guò)2 h，以免長(zhǎng)時(shí)間注意力高度集中導(dǎo)致精神疲勞，從而誤發(fā)藥品；藥師交接班需提前10 min進(jìn)行工作交接，做好交接匯報(bào)。(4)規(guī)范藥品擺放位置，加強(qiáng)藥品養(yǎng)護(hù)。①藥品陳列擺放布局要合理，對(duì)于“一品多規(guī)”、易混淆藥品采取分層或分柜管理，并在易出錯(cuò)藥品的相應(yīng)貨位擺放醒目標(biāo)識(shí)及警示語(yǔ)；拆零藥品需放入其貨位上的指定位置統(tǒng)一管理。②定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)損；每月進(jìn)行1次藥品效期核查，針對(duì)不同程度近效期藥品擺放對(duì)應(yīng)的警示牌，嚴(yán)格遵循“先進(jìn)先出、近期先出”的原則，做好近效藥品相關(guān)登記。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)處方調(diào)劑差錯(cuò)事件，比較兩種管理模式下的處方調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以率(‰)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)安全管理模式下的460 890張?zhí)幏街?，共發(fā)生27例次處方調(diào)劑差錯(cuò)事件(見(jiàn)表1)，差錯(cuò)發(fā)生率為0.058 58‰；基于瑞士奶酪模型根因分析法安全管理模式下的504 589張?zhí)幏街?，共發(fā)生11例次處方調(diào)劑差錯(cuò)事件(見(jiàn)表2)，差錯(cuò)發(fā)生率為0.021 80‰?；谌鹗磕汤夷Ｐ透蚍治龇ò踩芾砟Ｊ较碌奶幏秸{(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率明顯低于常規(guī)安全管理模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.28，P=0.004)。

表1 常規(guī)安全管理模式下的27例次處方調(diào)劑差錯(cuò)事件Tab 1 27 cases of error events of prescription dispensing under conventional safety management model

表2 基于瑞士奶酪模型根因分析法安全管理模 式下的11例次處方調(diào)劑差錯(cuò)事件Tab 2 11 cases of error events of prescription dispensing under Swiss Cheese Model based root cause analysis of safety management model

3 討論

在藥品調(diào)劑過(guò)程中，門(mén)診藥師需要兼顧收方、取藥、審方和發(fā)藥各環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出問(wèn)題都將導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的產(chǎn)生，如何高效、準(zhǔn)確地將藥品發(fā)至患者手中，是每位藥師需要思考的問(wèn)題[12]。當(dāng)事故或者差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，人們往往只看到最后的“漏洞”，而忽略了從最初的“洞口”到隱藏在各個(gè)層面的“洞道”，以致于在處理這些事故或差錯(cuò)時(shí)，只著眼于追究具體責(zé)任人的差錯(cuò)[13]，而忽略了整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)部各環(huán)節(jié)存在的潛在危險(xiǎn)因素。本研究中常規(guī)安全管理模式下的27例處方調(diào)劑差錯(cuò)事件，管理人員若按以往慣性思維方式會(huì)片面認(rèn)為源于調(diào)配藥師不認(rèn)真、窗口藥師注意力不集中等；通過(guò)瑞士奶酪模型根因法分析，則發(fā)現(xiàn)是藥房人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺、調(diào)劑流程不規(guī)范和藥品擺放不合理等系統(tǒng)因素所致。由此可見(jiàn)，瑞士奶酪模型分析理論不僅注重分析行為人的因素，還注重更深層次地剖析影響行為人操作的組織層面的潛在危險(xiǎn)因素；全方位、多角度地開(kāi)拓了事故危險(xiǎn)因素分析的視野，科學(xué)地使用邏輯統(tǒng)一的反應(yīng)鏈對(duì)事件中一系列相關(guān)因素進(jìn)行了理論串聯(lián)[5]。

如今，瑞士奶酪模型作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全管理領(lǐng)域中一種行之有效的理論模型，已在醫(yī)療體系得到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用，如用以分析護(hù)理不良事件、臨床手術(shù)安全檢查表[7]、路徑診療中的風(fēng)險(xiǎn)因素[14]及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的安全隱患[15]等。本研究將該模型理論首次用于門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的探索，從系統(tǒng)的角度對(duì)我院門(mén)診藥房的處方調(diào)劑差錯(cuò)事件進(jìn)行分析，并相應(yīng)地提出改進(jìn)措施，降低了處方調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率；同時(shí)，轉(zhuǎn)變了管理者對(duì)不良事件的認(rèn)知，充分認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)因素在處方調(diào)劑差錯(cuò)分析中的重要作用，形成了“以人為本”的管理理念，并提升了藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的管理內(nèi)涵。